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1、肥厚型心肌病（HCM，Hypertropic Cardiomyopathy）,HCM的流行病学,一般人群发病率0.02%0.2%HCM的第一代约有1/4发病。许多亲属症状轻，只有超声心动图检查时才发现,HCM的病因,病因不清，多认为与遗传有关，是常染色体显性遗传性疾病 目前已证实HCM是由7个编码收缩蛋白的基因突变引起的，一些非肌节基因可能也会引起HCM。由这些基因表达出的功能缺陷蛋白组装入肌小节，导致异常的心肌纤维结构与功能 其它病因：钙离子异常学说，钙离子通道增加，导致细胞间钙离子浓度增加异常交感刺激异常肌间动脉说内膜下心肌缺血,HCM的病因,某些基因突变可引起特定的心脏形态学改变突变类型
2、也决定了疾病的外显率和预后猝死的机制可能和突变类型有关,肌小节收缩蛋白, 摘自JAMA，1999；281：174652,肥厚型心肌病（HCM）的基因多变性,HCM的病理学,大体解剖 心肌重量增加，心室腔变小。左心室最常受累。心房可受累扩张（左室舒张末压增高或二尖瓣关闭不全致心房收缩期负荷过重）部位：可发生在任何一部分，但发生在室间隔的占一半以上，其它包括全心室肥厚，间隔中部或下部肥厚，游离壁肥厚，心尖部肥厚 组织学特点 心肌细胞异常肥大，排列方向紊乱（紊乱排列的心肌超过5%，非HCM1%），结缔组织与异常的细胞间基质增多，纤维化增多，甚至可见“瘢痕”样组织，位于肥厚心肌的冠状动脉管壁增厚，管腔
3、减小,HCM的病理生理学,HCM引起血液动力学障碍的原因：室间隔肥厚使左室流出道（LVOT，left ventricular outflow tract）变窄，收缩中晚期LVOT血液速度加快，产生Venturi forces，拖曳二尖瓣前叶移向间隔部，即二尖瓣前叶收缩期前向运动（Systolic anterior motion ，SAM）导致LVOT狭窄加重伴有二尖瓣关闭不全。LVOT压差（LVOT pressure gradient，LVOTPG）不一定存在于所有HCM中，静息时LVOTPG30mmHg为有意义的梗阻无论HCM是否存在LVOTPG及无论有无临床症状，均存在心肌舒张功能异常,H
4、CM的临床表现,临床表现多样，绝大多数无症状或症状较轻，在常规体检或因为家属成员发病要求体检时才发现年龄：30-40岁性别：男性较女性发病率略高心肌肥厚程度与临床症状平行，但并非完全如此。不能将引起症状的原因只局限于肥厚心肌一个因素上,HCM的临床表现,-Maron BJ，N Engl J Med 1987 Mar 26;316(13):780-789,HCM的症状,气短：最常见的症状，由舒张功能不全所致心绞痛：3/4的病人乏力：机体供血不足晕厥及晕厥前驱症状，由于瓣下狭窄及回心血量减少使心输出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。儿童与青少年发生晕厥与晕厥前驱症状多预示猝死危险增加其它：
5、心悸，阵发性夜间呼吸困难，充血性心衰，眩晕,HCM的体征,部分无症状患者心脏听诊可完全正常。明显的体征主要见于有LVOTPG的患者。视诊：心前区异常的心尖部抬举样搏动并弥散。左室舒张功能受限，心室收缩期前心房强有力的收缩，由于明显的a波可能见到双重心尖搏动。触诊：心尖部抬举样搏动且弥散。心尖部、胸骨左缘、4肋间触及震颤叩诊：心界正常向左侧扩大（左室后壁及心尖肥厚）向左下扩大（发生心衰时）,HCM的体征听诊,听诊：心音：严重左室流出道狭窄的病人可能发生逆分裂。第三心音较常见心脏杂音：第一心音后，呈粗糙递增-递减性的收缩期杂音，心尖及胸骨左缘之间最清晰，可传导至胸骨下缘、腋下及心底部心脏杂音由两种
6、成分组成：来源于LOVT狭窄，收缩中期粗糙的向胸骨下缘传导来源于二尖瓣关闭不全，吹风样向心尖、腋下传导在不存在LVOTPG时亦可闻及收缩期杂音，除继发性二尖瓣关闭不全外，其原因还可能为IVS肥厚致RVOTPG。强有力的左室收缩。左室结构异常,HCM的体征听诊,听诊：明显二尖瓣关闭不全的病人由于相对的二尖瓣狭窄（过多的血流在心室舒张期近入心室），可闻及舒张期隆隆样杂音超声心动图检查中会发现约有1/3的病人合并轻度主动脉瓣关闭不全，但主动脉瓣关闭不全的杂音很少能听到,HCM的体征听诊,收缩力减弱，前、后负荷增加的措施均会使PG减小，杂音减弱收缩力增强，前、后负荷减少的措施会增加PG及杂音若有多重因
7、素影响，应优先考虑心肌收缩力,HCM的体征听诊,HCM的辅助检查心电图,85%有压力阶差的患者心电图异常局限性左室肥厚患者的ECG可正常最常见的改变为左室肥大伴继发性ST-T改变。QRS波多在胸前过渡导联（V、V4）最高病理性Q波：占20-50%，常见导联为、AVF和/或V4-V6，系由间隔病理性心肌细胞异常除极或间隔梗塞所致其它改变电轴偏移（左偏为主）左前分支阻滞旁道（房室）房室传导异常（短P-R间期）QRS波幅渐减小（可能提示心肌肥厚或纤维化的进展）ST段动态衍变（心肌缺血或梗死所致）,HCM的辅助检查动态心电图,动态心电图可发现3/4以上HCM患者合并室性心律失常 1/4的人存在室性心动
8、过速，室性心动过速在间隔肥厚明显的病人中发作更为频繁室上速见于1/4-1/2的病人房颤见于5-15%的病人,HCM的辅助检查电生理检查,HCM的辅助检查胸片、ECT,胸片：左室正常或扩大；左房增大常见放射性核素扫描 ：Tl201心肌显像：可显示心肌缺血范围及程度。部分病人冠脉造影正常，而心肌显像有心肌缺血改变；某些收缩功能障碍的病人，可发现固定的心肌灌注缺损。心血池：射血分数明显增高（80-90%）,HCM的辅助检查超声心动图,诊断HCM的主要手段HCM超声分型：室间隔肥厚型，约占90%以上心室中部肥厚型约占1%室间隔后部和或左室侧壁肥厚型约占1%心尖肥厚型少见对称肥厚型少见右室肥厚型罕见,H
9、CM的辅助检查超声心动图,超声心动图典型特点：非对称性室间隔肥厚12mm，室间隔与左室后壁厚度之比1.0-1.3二尖瓣叶前向运动，即SAM现象LVOT变窄左室腔一般小于56mmFS35%，EF65%室间隔收缩乏力二尖瓣关闭不全。,HCM的辅助检查超声心动图,UCG诊断HCM时应注意：ASH并非HCM独有 运动员的生理性心肌肥厚，法鲁氏联征，原发性肺动脉高压、高血压，主动脉狭窄SAM现象也并非HCM所独有典型的SAM现象是：二尖瓣叶在收缩期明显移向间隔，在舒张期前立即回到正常位置。前向运动的瓣叶可以是前瓣或/和后瓣也可是腱索部分。可见于大血管移位，主动脉瓣关闭不全，低血容量休克，高血压等 假性S
10、AM现象：左室后壁高动力的疾病如房间隔缺损，心包渗出，二尖瓣脱垂M超所见的SAM发生在腱索水平而非二尖瓣叶，也非真正的SAM，此种情况见于非梗阻性肥厚性心肌病，高血压，二尖瓣脱垂及正常心脏,HOCM超声心动图（术前）,HCM的辅助检查心导管,心室造影：心室腔变小，心室收缩期末期呈狭长线样，射血分数多大于70%乳头肌肥大，在收缩末期，左室腔被肥大的乳头肌所充填伴有二尖瓣关闭不全所致的造影剂向左房返流5%的病人可能有舒张及收缩期容积增加，主要见于严重的心衰若为心尖肥厚的HCM，左室造影呈“铲子样”左前斜有助于了解室间隔的厚度、形状和结构，能鉴别室间隔左侧是否平坦或突入左室流出道，突入在中部还是较低
11、的部位，以及是否间隔肥厚突向右室侧,HCM的辅助检查心导管,冠状动脉造影：冠状动脉多粗大、迂曲，间隔支增粗，有时呈扫帚状 心肌桥的发生率在60%左右，主要累及LAD及S，有时右冠状动脉亦可见心肌桥45岁的病人可能合并冠心病心肌活检：一般不做为常规检查。因紊乱排列的心肌呈散在分布，取得的标本不一定代表病变心肌,HCM的辅助检查心导管,左室流出道压力阶差：左室舒张末压通常增高约半数病人静息时存在左室流出道压力阶差，另有15-20%应激后出现约1/4的病人压差30mmHg测定压力阶差的方法：猪尾导管在左心室主动脉连续测压端孔导管或右冠导管连续测压端孔导管或右冠导管置入左室，或穿刺房间隔通过左房进入左
12、室测压，可同步显示左室内压力与主动脉内压力两条曲线,HCM的自然转归及预后,HCM的年病死率约为1.4%，其中猝死0.7%，心衰0.5%，中风0.2%HCM的转归，预后不一可无症状，持续处于稳定状态5到10年内迅速恶化部分会有临床症状好转10%的HCM可发展至左室扩张、心功能不全临床症状的程度随年龄增加而加重，与肥厚程度及LVOTPG不相关出现房颤可加重临床症状对妊娠有较好的耐受性,HCM的自然转归及预后,猝死：HCM死亡的最常见原因，约占50%。猝死可为HCM的首发表现。猝死也可发生在疾病平稳期发生机制心律失常所致，通常被认为是最常见原因机械性梗阻所致低心排血量虽然大部分猝死发生于青少年，但
13、猝死并不局限于青少年，猝死会持续在所有年龄组中发生,HCM的自然转归及预后,猝死的危险因素: 持续室速家族性猝死史不良基因表型（如：-MHC基因的第13对外显子Arg403-Gln的家系）晕厥史反复发作的非持续性室速左室肥厚（室壁35mm）。,HCM的自然转归及预后,心力衰竭HCM死亡的第二原因，占36%原因多为房颤所致，也可能为广泛的心肌坏死中风 占HCM死亡病例的13%，多见于老年人及合并慢性或阵发性房颤的病人，其中女性更常见,HCM的治疗,药物治疗 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 乙胺碘呋酮 手术治疗 室间隔切开-切除术 二尖瓣置换术 双腔起搏器治疗 经皮经腔间隔心肌消融术,HCM的治疗药物
14、治疗,-受体阻滞剂：缓解心绞痛，减少晕厥及晕厥前驱症状机制：-受体阻滞剂减少因运动所致的左室流出道梗阻，减少心肌耗氧量以及潜在的抗心律失常作用尚无证据表明能减少HCM病人的猝死关于-受体阻滞剂疗效的报道差异很大，约有1/3至2/3的病人症状改善,HCM的治疗药物治疗,钙离子拮抗剂：主要有异搏定，硝苯吡啶和硫氮卓酮治疗机制为：减少肥厚心肌细胞内的钙离子超负荷状态，减轻收缩功能及舒张功能异常，提高舒张期心室充盈量及充盈压某些-受体阻滞剂无效的病人改用异搏定后可使症状得到改善，初始剂量为240-360mg/天，可增至480mg/天。但异搏定可使窦性心律受抑，阻断房室传导，舒张血管，负性肌力作用，从而
15、使血压下降，肺水肿并导致死亡硝苯吡啶较异搏定抑制房室传导功能弱，且能改善胸痛症状硫氮卓酮可提高左室舒张功能，使肥厚心肌消退,HCM的治疗手术治疗,室间隔切开-切除术适应于药物治疗无效，症状明显，左室流出道压差在静息时50mmHg或应激后压差100mmHg，伴间隔极厚者二尖瓣置换术通过消除二尖瓣前叶同向运动来消除左室流出道压差手术死亡率已由早期的5-10%降至1-2%，10年生存率为88%，20-26年生存率为72% McCully报道围术期死亡率2%，成功率80%,HCM的治疗手术治疗,手术并发症束支阻滞，并有达5%的病人因完全性房室传导阻滞，需安装永久性心脏起搏器。还有室间隔穿孔，主动脉瓣关
16、闭不全，心律失常、左室心功能恶化等需要相当熟练的手术技巧及经验，且创伤较大，病人接受性差。少数病人可能需再次手术对于各种治疗无效者，可选心脏移植手术,HCM的治疗双腔起搏器治疗,机制为心尖及心脏基底部收缩的不同步性，使得在收缩期二尖瓣水平的LVOT增宽。亦即右室心尖起搏引起室间隔的异常运动（收缩期向右室移动）减轻了流出道的梗阻 Nishimura报道19例DDD治疗的HOCM病人63% LVOT压差明显降低，症状改善，31%的病人症状无改善，5%的病人症状反而恶化40%的病人在起搏器关闭的情况下仍感觉症状缓解M-PATHY 显示48例中LVOTG下降者占57%，无变化者占43%。除在大于65岁
17、的年龄组中DDD起搏治疗显示出疗效外，其它病人的疗效与安慰剂一致，且长期主观症状改善并不伴有客观指标改善,HCM的治疗PTSMA,临床依据：1994年Gietzen等发现暂时阻断LAD发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT梗阻，用常规PTCA球囊暂时阻断第一间隔支，室间隔局部有缺血改变，同时压力阶差明显下降，而在恢复间隔支供血后，压力阶差增高。 英国医生Sigwart于1995年首次应用于临床；1997年Kuhn等在10例病人中证实名称：（Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA），亦称（Transcoronary
18、ablation of septal hypertrophy，TASH）或称（Nonsurgical septal reduction therapy，NSRT）,HCM的治疗PTSMA,适应证： 有明显的临床症状，例如晕厥，心绞痛或劳累性气急（心功能或级合并猝死危险因素）药物治疗效果不佳 超声提示，有明显主动脉瓣下梗阻，SAM阳性 导管测压显示静息时LVOTG50mmHg，或应激时70mmHg 血管解剖允许行PTSMA,HCM的治疗PTSMA,非适应证： 非梗阻性心肌病合并需要外科手术同时解决的其它心脏疾患，例如：瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病合并严重的二尖瓣病变不能确定靶间隔支及球囊在间隔支
19、固定不确切,HCM的治疗PTSMA, 临时起搏器 左室-主动脉同步测压 冠脉造影 心肌声学造影 心肌消融,主动脉-左室同步压力记录图,左室压力,主动脉压力,术前压力图,术后压力图,PTSMA (TEE),before 10 days 8 months 4 years,术前（水平长轴）,术后（水平长轴）,PTSMA术前后ECT比较（水平长轴）,术前（短轴）,术后（短轴）,PTSMA术前后ECT比较（短轴）,HCM的治疗PTSMA,PTSMA治疗HOCM血液动力学结果，n=241,HCM的治疗PTSMA,PTSMA治疗HOCH 2年随访 n= 60,HCM的治疗PTSMA,并发症：住院病死率2（6
20、例死亡），其范围为0-4%，死亡多发生在PTSMA开展早期。高度或完全房室传导阻滞发生率各家报告不一，需植入DDD永久起搏器0-20% 不常见的并发症有导丝使前降支撕裂，冠状动脉血栓，心室颤动，酒精泄露，急性二尖瓣关闭不全，右室梗塞，左室游离壁梗塞,HCM的治疗PTSMA,预防AVB及确定靶血管的方法 Seggwiss报告241例，有211例是在心肌声学造影（MCE）指导下进行的。其中9例因声学造影找不到合适的靶血管而放弃，18例根据声学造影结果改变了消融的靶血管。在MCE指导下的PTSMA并发症显著低于非声学造影组。声学造影进一步明确靶血管与消融心肌之间的关系，避免不必要的损伤。 Gietzen详细分析了Faber与自己中心的病例后认为MCE对减少房室传导阻滞的作用被高估了，更重要的是经验决定的学习曲线问题。,HCM的治疗PTSMA,对HOCM治疗方法选择的建议 原则上应个体化，应以症状为主，压差为辅；成功率高、并发症少的方法优先选择，可单独或联合应用。因PTSMA尚存在AVB，甚至死亡的并发症，不同中心并发症差异很大，可能与手术操作有关，故不应将该方法视为减少HOCM猝死的特殊方法。但PTSMA是相当有前途的治疗HOCM方法之一，目前应视该法为治疗严重症状HOCM的一种选择，特别是那些手术有高危的病人。外科手术作为经时间证实的有效方法，在现阶段尚不能迸弃。,
