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1、胰岛素的分类及临床应用,PP-HM-CN-0140,主要内容,胰岛素的发现,Banting和Best与去除胰腺后注射胰岛素而存活的狗,1921年加拿大科学家Banting、Best、MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素1923年Banting、MacLeod获诺贝尔奖，并与Best 和Collip 分享奖金,胰岛素的发展,主要内容,胰岛素治疗目的,多个不同指南对糖尿病患者血糖的控制目标,CDA:加拿大糖尿病学会;ADA:美国糖尿病学会;AACE:美国内分泌临床医师学会;ESC-EASD:南欧洲心脏病学会和欧洲糖尿病研究学会;IDF:国际糖尿病联盟;FPG:空腹血糖;HbA1c:糖化血红
2、蛋白;PPG:餐后血糖,UKPDS研究显示胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险,UKPDS35. BMJ. 2000;321(7258):405-12.,相对风险降低(%),*p 0.0001 vs 基线; *p = 0.035 vs 基线,21%,21%,14%,12%,14%,43%,37%,19%,主要内容,胰岛素分类按来源分类,重组人胰岛素重组人胰岛素，利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同，是现阶段临床最常用的胰岛素,动物胰岛素以动物胰脏为原料提取胰岛素,传统胰岛素:猪、牛胰脏提取，只经一步重结晶单峰胰岛素:凝胶过滤纯
3、化单组分胰岛素:凝胶过滤、离子交换纯化,淘汰,半合成胰岛素,以猪胰岛素为原料，酶修饰后得到人胰岛素,生物合成人胰岛素现阶段临床最常使用的胰岛素,人胰岛素,利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链21个氨基酸;B链30个氨基酸酸性，等电点为5.3,人胰岛素的结构,A链,B链,速效与长效胰岛素类似物蛋白质结构图,人胰岛素B28脯氨酸(Pro)被天门冬氨酸(Asp)代替即诺和锐 (Aspart)B28位脯氨酸和29位赖氨酸对换即优泌乐 (Lispro)A21甘氨酸替换成天
4、门冬氨酸，B30位结合2个精氨酸即甘精胰岛素(glargine)B链氨基末端结合酰化脂肪酸后即地特胰岛素(detemir),链,链,人胰岛素和胰岛素类似物比较 胰岛素解离,Ciszak E, et al. Structure. 1995; 3: 615-622.,人胰岛素,10-3 M,10-3 M,10-5 M,10-8 M,高峰时间2-4 小时,制剂,毛细血管膜,赖脯胰岛素,10-3 M,10-3 M,10-3 M,高峰时间1 小时,制剂,瞬态,浓度,速效的原因,浓度,赖脯胰岛素因氨基酸位序发生微小变化，影响其内聚力，二聚率大大降低制剂中由于锌和酚的存在，赖脯胰岛素为稳定可溶的六聚体注射进
5、入皮下，六聚体失去稳定性，直接解离成单体，迅速显效,人胰岛素和胰岛素类似物比较起效快慢及作用维持时间,胰岛素的生物利用度持续时间在个体之间有很大的差距,Bergenstal RM et al. Int Text Diabet Mell 2004; 995-1015.McMahon GT et al. N Engl J Med 2007; 357: 1759-1761.Novolin R package insert 2005. Humulin R information for the patient 2007.,胰岛素分类按剂型分类,注射途径用胰岛素,非注射途径用胰岛素,口服制剂吸入制剂黏膜
6、给药制剂透皮制剂,传统注射器笔式胰岛素注射器胰岛素泵,胰岛素分类按起效快慢及作用维持时间不同分类,主要内容,各国指南胰岛素治疗起始时机与方案的推荐,中华内分泌代谢杂志. 2013年1月; 29(1): 1-6.,注:ADA:美国糖尿病学会;EASD:欧洲糖尿病研究学会;AACE:美国临床内分泌医师学会;ACE:美国内分泌学院;IDF:国际糖尿病联盟;NICE:英国国家健康与临床优化研究所;CDS:中华医学会糖尿病学分会;T2DM:2型糖尿病;MDI:每日多次皮下注射胰岛素;LSM:生活方式干预;NPH:中效胰岛素,2015 ADA糖尿病指南,Diabetes Care. 2015;38 (Su
7、ppl.1): S1S2,2013版中国2型糖尿病防治指南高血糖治疗路径,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,主要内容,何时开始胰岛素起始治疗,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,1型糖尿病患者需终身胰岛素替代治疗新发2型糖尿病患者有明显高血糖、酮症或酮症酸中毒新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上，血糖仍未达标糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重下降,胰岛素常规治疗路径,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,胰岛素起始治疗方案口服降糖药联合基础胰岛素,白天口服降糖药 + 睡前基础胰岛素:改善空腹血糖,中国2型糖尿病防治指南（2013年版
8、）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）,简单且容易被患者接受严重低血糖的危险性较低（尤其是长效胰岛素类似物）体重增加的比率较低剂量的调整相对简单,胰岛素种类,起始剂量,剂量调整,注意事项,中效人胰岛素或长效胰岛素类似物,0.2 U/kg/d，睡前注射,根据空腹血糖水平，每3-5天调整一次根据血糖水平每次调整2-4U，至空腹血糖达标,3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,胰岛素起始治疗方案预混胰岛素每日1-2次注射治疗,短效或速效成分模拟餐时胰岛素分泌降低餐后血糖；中效成分模拟基础胰岛素分泌降低基础血糖,容易学习比多次皮下注射胰岛素方案注射次数少比每
9、日一次的基础胰岛素更易控制餐后高血糖,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）,胰岛素强化治疗方案餐时+基础胰岛素,餐时胰岛素一般首剂4U，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐前胰岛素剂量先调整最高餐前血糖，每35天调整一次，每次调整12个注射点根据血糖水平每次调整胰岛素剂量14U，直到血糖达标开始使用本方案时，可在基础胰岛素治疗基础上在一餐前加上餐时胰岛素，如在主餐前,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）,胰岛素起始治疗的基础上，经充分剂量调整，患者血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，需进一步优化治
10、疗方案,胰岛素强化治疗方案每日3次预混胰岛素类似物,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）,剂量调整注意事项：以3 日内最低餐前血糖为基准根据先前测定的血糖情况调整使用剂量若发生低血糖，则不应再增大使用每周调整一次使用剂量以达到血糖控制目标每次仅调整一种剂量，按晚餐早餐午餐的顺序来调整,其他注意事项：预混人胰岛素转换为预混胰岛素类似物治疗，起始使用相同的剂量和方案高BMI患者胰岛素敏感性较低，所需预混胰岛素类似物的剂量可能会更大结合健康生活方式，有助于控制体重联合使用二甲双胍类药物，可减少体重增加建议停用磺脲类药物,在预混胰岛素类似物每日两次注
11、射的基础上改为预混胰岛素类似物每日三餐前注射午餐前注射26U或总剂量的10%，同时酌情减少早餐前注射剂量(24U)根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整一次，直到血糖达标,胰岛素短期强化治疗路径,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,胰岛素短期强化治疗方案,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）,多次皮下注射胰岛素基础+餐时胰岛素每日13次注射,每日23次预混胰岛素预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次,血糖监测方案：需每周至少3天，每天34点血糖监测根据睡前和三餐前血糖血糖调整胰岛素用量，每35天调整一次根据血糖水平每次调整胰岛素剂量14U，直到血糖达标,胰岛素短期强化治疗方案,胰岛素泵治疗(CSII)连续皮下胰岛素输注方式，更接近生理性胰岛素分泌模式,更有利于血糖控制提高患者生活质量低血糖发生风险低费用昂贵,评价,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）,1 型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女需要胰岛素治疗的2 型糖尿病患者,适用人群,短效人胰岛素速效胰岛素类似物常规浓度为U-100（100 mU/L）,胰岛素类型,Thank you!,
