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1、腹腔镜手术与卵巢功能保护,南方医科大学第五附属医院徐晓武,腹腔镜手术与卵巢功能保护,腹腔镜手术是微创吗？ YES！ BUT！微创 重伤,器管损伤：输尿管、肠管,功能损伤：POIPOF（不可选）,前言希波克拉底曾说过：“医学干预首先必须尽可能无创伤，否则，治疗效果可能比疾病的自然病程更坏”。,提纲,一、卵巢功能与腹腔镜手术二、电外科器械与卵巢功能保护三、各种止血设备的优势与不足四、腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施五、小结,一、暖巢功能与腹腔镜手术,卵巢具有生殖和内分泌两大功能。 卵巢能否正常发挥作用主要取决于其储备功能。卵巢储备功能是卵巢内存留卵泡的数量和质量。由于手术所引起的卵巢内可募集的卵泡数
2、量减少、卵母细胞质量下降，则预示卵巢储备功能降低，可能导致患者生育能力降低/丧失或提早绝经。,一、卵巢功能与腹腔镜手术,.卵巢功能下降的原因：4点第一：是疾病本身的因素。卵巢肿瘤本身可以破坏周围正常的卵巢组织，从而减少卵巢储备功能。第二：是由于层次不适当的囊肿剥离术带走了正常卵巢组织或人为切掉正常卵巢组织而破坏了卵巢功能。第三：是由手术中使用功能破坏了卵巢组织及血供，造成了卵巢功能的破坏。第四：卵巢的血供被破坏。卵巢的血供来自三方面卵巢动脉，子宫动脉卵巢支及输卵管支。所以输卵管切除，子宫切除都可影响卵巢的血供，进而影响卵巢的储备功能。,一、卵巢功能与腹腔镜手术,.如何在腹腔镜手术中保护卵巢功能
3、已成为更好发展该项目技术的关键点之一1、要正确认识和发挥好电外科器械，将电外科器械对卵巢组织的损伤减少到最小。2、要把握正确的手术指征、重视腹腔镜操作是对手术细节的处理、提高手术技能技巧，对于减少卵巢组织损伤和功能保护至关重要。,二、电外科器械与卵巢功能保护,腹腔镜是借助微型操作孔道实施的手术操作，不仅需要各种微型操作器械，还需要将能源（高频电能、激光等）引入到手术部位。目前常用的能源器械如单极、双极、百克钳、PK刀、Ligasure等高频电刀，都是在高频电能的基础上通过能量形式的转换产热致使细胞内温度上升，实现组织的切割与凝固效应。,二、电外科器械与卵巢功能保护,1、充分认识电外科器械 电外
4、科器械主要包括单极、双极、Ligasure、百克钳、PK刀等，它是将电能在组织中转化成热能。 高频电流发生器一般有3种（单极高频、双极高频、单、双极混合）。 单极设备引起患者并发症及造成卵巢局部损伤影响的危险要高于双极。用途：电凝、电切、止血、分离等,二、电外科器械与卵巢功能保护,2、充分了解高频电流对卵巢组织的影响 发生器电流对组织的作用主要由其产生的热能导致细胞内温度升高引起的，切割和凝固本身对组织和细胞都是一样损伤作用。 组织在电功率60w，点式电凝2-4s作用下，单极损伤深度（1.230.57）mm，双极损伤深度（0.880.61）mm。 损伤深度部分反应为目前普遍使用的高输出峰电压发
5、生器的组织损伤特点，低电压的输出所造成的组织热损伤深度相对较浅。,二、电外科器械与卵巢功能保护,3、严格控制电外科器械组织损伤 一是要重视高频电输出方式（火花或电弧一改变输出功率后操作） 二是要重视宫外率密度的影响（在输出功率相同是情况下，功率密度由电极的形状大小来决定，成反比） 三是要重视电极与组织距离和接触时间的影响,三、各止血设备的优势和不足,1、高频电器械2、超声刀3、微波刀4、氩气刀5、射频刀6、器械止血,三、各止血设备的优势和不足,1、高频电器械 单极 双极 百克钳 PK刀 结扎速血管闭合系统,单极电凝,优势： 止血迅速、彻底、在电凝的同时进行电切、操作简单、快捷经济不足：（1）产
6、生大量烟致手术视野模糊且产生有毒气体（2）热效应明显，产生100400高热热损伤大，损伤周围组织可达15mm（3）易发生电损伤，损伤大血管及输尿管肠管（4）组织粘连严重，焦痴形成，术后并发症多,双极电凝,优势：（1）止血效果好，可电凝直径3mm的血管，如子宫、卵巢的血管等（2）不易发生电损伤不足：（1）产生大量烟雾且含有毒气体（2）热效应较大，但远比单机小（3）组织粘连严重，焦痴形成，术后并发症多双极电凝特点：主要是浅表组织的穿透，组织损伤小，热损伤小。适用与对弥漫性、浅表性子宫内膜异位病灶及囊肿剥除后的包膜止血。,百克钳,优势：新一代高频电刀（1）大血管闭合功能（FDA认证可安全闭合7mm血
7、管）（2）即插即用，器械自动识别（3）自动调节功率输出（4）自动停止功能，最大安全保障（5）器械可高温高压消毒，可重复使用（6）对周围组织的热损伤仅12mm不足：可产生有毒烟雾，但较普通单、双极要少。,PK刀,优势：新一代高频电刀 电凝 电切（1）热效应小，作用热度为4070；热损伤较小，损伤范围不超过4mm（2）可以闭合7mm以下的血管、能支持300mmHg的持续压力（3）具有抓持、电凝、切割、分离和钝性拔棒5种功能，缩短了手术时间，减少了术中出血（4）蒸汽脉冲凝固可使凝血可靠和完全（5）组织粘连较轻，焦痴形成少，术后并发症少（6）切割准确快捷，操作简单不足：可产生有毒烟雾，但较普通电刀少。
8、,结扎速血管闭合系统（LigaSure）,优势：（1）热损伤小（侧向热传导距离12mm）；（2）能完全和永久闭合直径小于7mm的血管；（3）闭合带持久且几乎透明，且比其他所有以能量为基础的熔合方式都坚固，可达到与缝线结扎相似的强度，可承受3倍的正常人体动脉收缩压；（4）直接闭合组织束，无需切开和剥离；（5）没有或有极少粘连和焦痂形成，体内无异物存留。不足：（1）价格较贵；（2）虽产生烟雾，但较普通刀产生的少；（3）不宜用于分离较精细的组织。,2、超声刀,优势：（1）只有生小水滴而不产生烟雾，手术视野清晰（2）热效应小，作用热度为80100 ；热损伤小，损伤周围3mm范围（3）兼有组织切割、凝固
9、和分离的作用，且可精确控制切割和凝固范围，缩短了手术时间，减少了术中出血（4）无电损伤的可能（5）组织粘连少，焦痂形成少，术后并发症少（6）快速震荡有自净作用，不会发生刀与组织的粘合（7）适用于妊娠期腹腔镜手术（8）可用来处理大网膜广泛粘连的手术，网膜脂肪断离无电凝挛缩现象，切口整齐，网膜血管凝固完全,2、超声刀,不足：（1）操作迟缓（2）价格昂贵（3）用于凝固直径3mm的血管效果确切，但凝固较大的血管仍需使用其他方法（4）只能切凝与之接触并有一定张力的组织，且每次不能切割太多组织,3、微波刀,优势：（1）不产生烟雾，术野清晰（2）无电损伤的可能，安全性高（3）热效应小，作用温度一般在6080
10、（4）不碳化，术后并发症少（5）止血效果可靠，术中出血少（6）设备价格低廉不足：（1）仅能凝固封闭直径3mm以内的血管（2）对胆管只起暂时性闭塞作用，不能凝固闭塞,4、氩气刀,优势：（1）止血时不会产生烟雾，术野清晰（2）组织损伤小，深度3mm（3）不接触创面、能有效制止大面积出血，连续性凝固（4）热效应小，创面温度控制在110（5）形成的焦痂致密，止血效果好（6）止血速度看，术中出血少不足：（1）仅能凝固直径2mm的血管（2）有增加气腹压力的危险，有可能促进气体栓塞和发生呼吸、循环功能障碍（3）氩气流量使用不当，会影响止血和凝血效果，且有产生血管气栓的可能,5、射频刀,优势：（1）极少产生烟
11、雾，术野清晰（2）热效应小，在组织下1mm深处的温度55 （3）热损伤小，穿透深度仅50 m（4）不易发生电损伤（5）止血时不断有盐水滴出，止血效果好、止血精确、术中出血少（6）集组织止血、解剖、管道永久闭合等功能于一体不足：（1）仅能凝固直径2mm的血管，对超过2mm血管止血时，不如超声刀效果好，切割膜状结构时不如电刀快（2）需要在液态环境下工作，因此需要大量的生理盐水（3）更换器械时，需要开/关盐水通路，相对不便,6、器械止血,（1）钛夹（2）自动切割吻合器（3）闭合器（4）缝扎（5）内套圈结扎,钛夹,优势：（1）可根据需要夹闭直径大小不同的血管，效果可靠（2）对周围组织无损伤不足：（1）
12、价格较贵（2）只用于能游离的血管（3）使用不可吸收的钛夹使体内存留了异物,缝扎,优势：（1）止血可靠，适用于较大的血管或用其他方法无法止血（2）组织有切割时，可选用缝扎不足：（1）操作困难、费时,四、腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,（一）卵巢功能保护的策略 1、尽量保留和保护正常的卵巢组织； 尽量避免剪除囊壁外看似多余的正常组织 剥离卵巢门部位囊肿壁的要谨慎仔细 剥离层次应清晰 2、止血处理经理避开卵巢门血管，尽量保留卵巢血供； 3、尽量减少热损伤； 4、术前必要的假绝经治疗。,四、腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,（一）腹腔镜手术对卵巢功能保护具体措施（8点） 1、注重手术精度 2、合理使用器
13、械 3、注意术式选择 4、保护术野清晰 5、气体的选择 6、冲吸系统 7、止血原则 8、提高术者技能技巧,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,第一：注重手术精度 手术中药注意剥离层次，避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管（注射分离法：卵巢或宫体），尤其在卵巢门部位的囊肿剥除以及电凝止血要谨慎，一方面有卵泡丢失的风险，另一方面此处血供丰富。,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,第二：合理使用器械 卵巢手术提倡使用双极电凝（或超声刀），双极电凝时仅有浅表的组织穿透，电凝准确、损伤较小；卵巢创面的出血以渗血为主，提倡点状止血和浅表止血。 避免大面积对卵巢组织的电凝，因为损伤大，必要时间可采取缝合止血。,腹腔镜
14、手术卵巢功能保护具体措施,第三：注意术式选择 对已发送卵巢功能衰退的内膜样囊肿或复发的卵巢内膜样囊肿，可采用囊肿穿刺或药物控制来取代剥除手术。如果卵巢内异症囊肿较大或双侧囊肿，尤其有生育要求时，手术前可进行3-6月的GnRHa治疗，可显著降低手术难度，减少手术对卵巢功能的影响。,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,第四：保持术野清晰1、手术操作要注意保持腹腔镜的光洁度，当物镜面被血玷污，其光洁度低，图像不清晰；（擦）2、腹腔内冷热温差改变，可导致镜面起雾，使视野模糊；3、手术野出血多，血凝块吸光大；也会影响腹腔镜视野效果；（冲吸）4、使用电外科器械手术，产生烟雾多也影响清晰度。（抽吸）以上情况均需
15、及时处理，恢复手术视野清晰，以保障手术顺利/安全进行。,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,第五：气体的选择1、CO2是一种半惰性气体，价格便宜，且CO2的弥散系数高；2、腹腔镜手术中，使用电外科器械，在密闭的腹腔内组织燃烧产生烟雾，是人体组织高温分解所产生的毒性化学产物，因此气腹中的烟雾需及时排出体外。,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,第六：冲吸系统意义：1、保持手术区域清晰视野，应及时吸净血液或冲洗术野；2、减少电凝对卵巢组织损伤，可在术中同时应用冲洗液对创面进行冲洗，一方面有利于出血点的暴露而进行点状止血；另一方面冷却电凝创面以减少热损伤。要求：1、冲吸管的管径5mm，保持冲洗液的通畅；2、
16、冲洗液可选用生理盐水或5%葡萄糖冲洗。,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,第七：止血原则止血药 缝合 电凝 止血方法：3种1、止血药：止血膜、止血粉、止血纱等（局部）2、缝合： 可吸收线 细线（2-0/3-0）3、电凝： 双极 单极？ 功率小（30w） 时间短（1-4s） 面鼓点式（点状止血） 冲洗视野清晰/冷却局部,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,第八：提高术者技能技巧 提高术者技能，加强术者的基本技能和手术技巧的训练，可以提高术者的手术熟练度，减少术中的损伤。巧囊手术为例：1、POI最常见于双侧巧囊术后 WHY？ HOW？2、切口选择：要距离卵巢门2-3cm（即避开卵巢门）3、尽量保留卵巢组
17、织：不要剪去过多的包膜，层次分离要清楚（注射分离法，囊壁厚）4、止血:创面渗血可用止血药，或双极鼓点式止血，浅表止血；卵巢门的出血，要用弯的分离钳起卵巢门组织，暴露出血点，再电凝同时冲洗，必要时缝合。5、巧囊复发后如何处理：3-4cm考虑穿刺+GnRHa治疗。,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，卵巢打孔术，子宫切除术和输卵管手术等要注意卵巢功能的保护，严格掌握手术方式和手术适应证。同时要对卵巢功能进行密切的监测。,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,卵巢打孔术（PCOS二线治疗） 卵巢打孔术电穿刺及电凝可以损伤卵巢，尤其破坏卵巢门的血管及血液供应，造成卵巢功能破坏。卵巢打孔手
18、术原则：1、打孔2-4个/每侧；2、打孔深3-5mm；直径4-6mm；3、电凝2-4s4、远离卵巢门5、打孔的同时以生理盐水冲洗卵巢降温。,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,子宫切除术 有研究提示子宫切除术破坏了子宫动脉的卵巢供应支，尤其是子宫血管对卵巢优势供血的患者影响卵巢功能更加明显。处理原则：1、掌握子宫切除术的适应证，尽量避免子宫切除术及不必要的子宫切除。2、进一步探讨保留子宫动脉的子宫切除术的可行性，如保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术等,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,输卵管手术 研究提示，输卵管手术可能破坏输卵管吻合支对卵巢供血，影响卵巢功能。处理原则：1、输卵管手术时尽量避免损伤输卵管系膜内血管；2、避免输卵管血管的电热损伤；3、输卵管切除时要谨慎。,腹腔镜手术卵巢功能保护具体措施,卵巢功能的监测 卵巢功能的监测常常以卵巢储备功能为指标，指卵巢内具有正常生长发育潜能的卵泡存量和质量来观察的，反映女性的生殖能力。主要方法有以下几种：1、内分泌水平监测（FSH,E2，InhibinB，AMH）2、超声卵巢检查（AFC，卵巢体积，卵巢血流）,小 结,1、尽量保留正常卵巢组织（避开卵巢门、层次分离、减少热损伤、假绝经治疗）。2、止血：止血药电凝缝合。3、电凝：双极，鼓点式，小功率，短时间，冲洗。4、保留卵巢血供。多留少伤加强卵巢功能的监测,谢谢聆听！,
