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1、手术中卵巢功能的保护马 刚,广西壮族自治区妇幼保健院 儿童医院 妇产医院,卵巢对于生育年龄妇女是不可缺少的！尽管有了许多的可以用于替代的激素。,成也卵巢，败也卵巢,因此万不得以，不要轻易破坏或切除卵巢。,传 统 手 术 腔 镜 手 术 优 劣,妇科腹腔镜手术是当今妇科微创手术的典型代表，是妇科手术发展的方向。最大限度保护卵巢功能，提高育龄妇女的生活质量，才能使腹腔镜手术具有完美妇科手术的未来。,目前，腹腔镜手术已经成为卵巢良性成熟畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性囊肿及卵巢冠囊肿等良性卵巢囊肿瘤的首选手术方式。,妇科腹腔镜手术中卵巢功能的保护问题,腹腔镜手术同其他手术一样,除了常规操作本身对卵巢的损伤外
2、,其具有自身的特点,电器械的热能可导致对卵巢功能的影响。,术中的卵巢功能保护对妇科腹腔镜手术的健康发展有重要意义。,保留生殖腺以维持女性正常生理功能的手术原则已被大家认可。经典的卵巢囊肿剔除术仅剔除囊肿及其少量包膜，理论上对卵巢影响不大。但卵巢囊肿剔除术无论是传统的开腹手术还是腹腔镜手术都在近期内对卵巢功能有一定的影响。,启 示,手术如何保护卵巢功能？,手术对卵巢储备功能的影响,评价卵巢功能指标：1、年龄2、静态指标检测（FSH,LH,FSH/LH比值，E2，AMH)3、动态试验（克罗米芬NRH-A刺激试验，）4、超声影像学指标（卵巢大小，窦卵泡数，卵巢血流）5、抗苗勒氏管激素（AMH）是预测
3、卵巢储备功能和辅助生育过程中卵巢反应及妊娠结局最有价值的指标，其水平随下降而逐渐降低。精确稳定不受月经周期影响。,电外科器械与卵巢功能保护,电外科器械：包括单极、双极、Ligasure、PK刀等。电外科学：需要为电子创建一条完整回路，包括电极、患 者、发生器和导线，将电能在组织中转化成热能。高频电流发生器：一般有3种 单极高频电流发生器 双极高频电流发生器 单、双极混合一体的高频电流发生器。,利用电流对细胞汽化来进行对组织的切割，并使组织坏死、变性、脱水来完成对组织的凝固。但电流的切割和凝固对组织和细胞都是一种热损伤作用，对卵巢也是同样。,手术中使用热能破坏卵巢组织及血供，造成卵巢功能破坏。较
4、高温度及较长时间的热能，特别是电凝不仅对电凝部位的卵巢组织有破坏而且对周围的卵巢组织也有辐射热损伤。,单极、双极在腹腔镜手术应用,高频电流对卵巢组织的影响：1、电流对组织的作用主要由其产生的热能导致细胞内温度升高引起的。2、如果细胞内温度达6090，细胞内几乎同时出现蛋白变性和脱水的过程。3、如果细胞内温度迅速达到或超过100，细胞内出现汽化，细胞体积膨大，导致细胞破裂。,研究结果提示：单纯电切波形的损伤深度常深达200m。混合波形及电凝波的深度不小于300m。,1、为避免出现电凝造成卵巢手术性去势，更好的保护卵巢功能，在腹腔镜手术中应尽量少用或不用电刀，而且不当电灼后卵巢可能出现坏死。2、然
5、而电外科仍是目前腹腔镜手术盆腔内止血使用最常用、最节省的方法。3、如何掌握电外科手术技巧，如功率的大小、作用的时间、止血的精确度就显得非常重要。,提 醒,单极设备引起患者并发症及造成卵巢局部损伤影响的危险要高于双极。,提倡使用双极电凝和生理盐水冷却冲洗 1、卵巢手术中提倡使用双极电凝。2、双极电凝时仅有浅表的组织穿透，电凝准确、损伤较小，常用在卵巢囊肿剥出后包膜止血。3、为了减少电凝对卵巢组织损伤，可在术中同时应用生理盐 水冲洗液对创面进行冲洗，包括卵巢打孔创面。,电极与组织距离和接触时间的影响 1、在使用电极进行切割时电极与组织的距离要处于接近但不接触的状态，可产生良好的切开效果。2、卵巢创
6、面的凝血以渗血为主，而为保护深部卵巢组织，应采取出血点的点状止血和浅表止血。,新 的 选 择,1、与目前可以使用的器械相比，激光具有明显的安全性和精确性，它穿透组织的深度和宽度可控，避免了”并发热损伤”。2、因此激光是治疗该特定部位疾病的最安全和最有效的方法，可以在切除子宫内膜瘤的同时，更好地保留卵巢内的卵子库，最大限度保留卵巢的储备功能。,手术导致卵巢储备降低和卵巢早衰的原因,1、手术操作的损伤：盆腔粘连，解剖结构失常。内异症皮质粘连层次不清，血管增生剥离时易出血。2、术者经验不足，切除部分正常组织。3、电损伤卵巢储备功能。,始基卵泡核固缩、碎裂,胞浆坏死,生发上皮消失、剥脱,黄体细胞变性、
7、缩小、核溶解、固缩、脂质空泡消失,1,2,3,4,窦状卵泡核坏死溶解,颗粒细胞与卵泡膜细胞分离,周围血管网状基底膜消失,当卵巢组织受到电损伤后出现,卵巢囊肿及其剥除术对卵巢功能的影响,卵巢囊肿剥除术是保留卵巢功能的常见妇科手术，腹腔 镜下进行该手术一定程度上影响卵巢功能。,卵巢囊肿及内膜样囊肿：本身可能破坏病灶周围的卵巢组织，从而减少卵巢储备功能。子宫内膜异位囊肿周围的卵巢皮质正常只有 19%而卵巢畸胎瘤周围的卵巢皮质正常则有 92%。,层次不适当的囊肿剥离术会带走正常卵巢组织而破 坏卵巢功能。从剥除囊肿病理组织标本上发现：有54%的子宫内膜异位囊肿标本周围附带有正常卵巢组织 非内膜异位囊肿标
8、本中，周围有正常卵巢组织标本仅占6%,子宫内膜异位囊肿剥离术,卵巢囊肿其剥除术,术中对卵巢功能的保护,1、手术精确，注意剥离层次 避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管，尤其在卵巢门 部位的囊肿剥除以及电凝止血要谨慎，一方面有卵泡丢 失的风险，另一方面此处血供丰富。2、对卵巢手术剥离创面的出血应采用灌流冲洗 定位止血，避免大面积盲目电凝，尽量采用低功率及血 止即停的电凝方式，减少对卵巢组织的辐射损伤，必要 时可采取缝合止血。3、对已发生卵巢功能衰退的内膜样囊肿或复发的卵巢内膜 样囊肿，可采用囊肿穿刺或药物控制来取代剥除手术。,解决之道注水分离法剥离卵巢囊肿,使卵巢囊壁与正常组织之间确切分离。1、水
9、分离法是利用“水分离垫”的张力作用促使囊肿壁与正常卵巢组织之间自然剥离下来，减少出血，减少电凝及创面缝合。2、相对直接剥离法，一定程度上避免了器械对正常卵巢组织及囊肿周围组织造成的机械创伤，减少了牵拉操作，因此对卵巢储备功能的损伤减轻。,良性卵巢囊肿瘤腹腔镜手术,良性卵巢囊肿瘤腹腔镜手术,解决之道选择新的工具,激光以光束的准确性而闻名，可以将组织穿透的深度和宽度控制在一定范围之内，最小的深度或直径小于微米。可以减少乃至于完全避免对靶区病灶周围组织或器官的损伤。激光手术导致的严重并发症仅约占患者的1%。,其他腹腔镜手术对卵巢功能的影响：,腹腔镜下卵巢打孔术：卵巢打孔术电穿刺及电凝可以损伤卵巢，尤
10、其破坏卵巢门的血管及血液供应，极易造成卵巢功能破坏。,腹腔镜下卵巢打孔术演变,卵巢契形切除术20孔/每侧卵巢198310孔/每侧卵巢19948孔/每侧卵巢现在4孔/每侧卵巢，单侧卵巢与双侧卵巢打孔数相当。,打孔数目仅仅是决定传导到卵巢电量多少的多个变量之一打孔的数目由卵巢的大小决定，打孔过多容易造成卵巢早衰避免选择容易接触到输卵管伞部的部位，减少术后粘连,卵巢打孔术手术原则,打孔以46孔为佳。电凝时间24s，时间不易过长。远离卵巢门。打孔操作过程，同时以生理盐水灌洗降温。,输卵管手术与卵巢功能,输卵管手术有可能破坏卵巢的子宫动脉吻合支供血，从而影响卵巢功能。,处 理 原 则：,输卵管手术时尽量避免损伤输卵管系膜内血管。避免输卵管血管的电热损伤。输卵管切除时要谨慎。,输 卵 管 切 除 术,应尽量贴近输卵管，以减少系膜内血管的损伤。不能暴力牵拉系膜，以减少出血及电凝机会。保护卵巢血供：血供来源卵巢动脉及子宫动脉上行支，卵巢 动脉同时在在输卵管系膜形成许多分支。若手术同时切除了较多输卵管系膜，影响对输卵管间血运，即可能对卵巢功能造成一定的影响。,广西妇产、儿童医院鸟瞰图,
