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1、目的： 关注腔梗，远离认知损害/痴呆，通过医患双方的共同努力， 让心脑血管病患者远离痴呆，享受健康和幸福的生活！,主办单位：中国阿尔茨海默病协会（ADC） 记忆健康360工程项目组织,背景： 2010年底，ADC与记忆健康360工程项目组织联合开展了 “关注认知，远离痴呆”关爱项目，100家医院参与了心脑 血管病患者认知损害的MoCA筛查，发现腔梗患者常见,腔隙性梗死引发CISS大讨论,CISS：Chinese Ischemic Stroke Subclassfication，中国缺血性卒中亚型,“怎样诊断腔隙性梗死，有标准吗？”,腔隙性梗死定义,腔隙性梗死（Lacunar infarctio
2、n）：发生于脑深穿通动脉或其他微小动脉的缺血性微梗死，直径在0.2-20mm，多在3-4mm 腔梗主要分布于壳核、尾状核、桥脑、内囊和脑回的白质 腔隙状态：多发性腔隙梗死,1例72岁老年男性基底前脑处的“腔隙状态”,腔隙性梗死,Stroke. 2007;38;2979-2984.,腔梗影像学表现,临床表现及分型,腔隙综合征：腔梗的经典表现，小量脑出血吸收以后遗留小囊腔或小的中风囊,分型（1965年Fisher等将其临床症状归纳成21型，常见6型）,纯运动性卒中（PMS）纯感觉性卒中（PSS）感觉运动性卒中（SMS）共济失调性轻偏瘫（HAH）构音不良-手笨拙综合征（DHS）变异型PMH,脑血管疾
3、病.2002；194,从影像学和临床表现看腔梗定义,经典定义 经典的腔隙性综合征表现 影像学见到腔隙梗死灶 较常用 影像学见到腔隙性梗死灶 但临床表现不典型（不典型腔隙综合征） 几乎不用 仅有影像学梗死灶而没有临床表现,（国际常用）,（这种情况应命名为silent stroke）,腔梗强调病灶大小，不考虑临床表现（经典或不经典的腔隙综合征）,流行病学,我国现存脑血管病患者700余万人04年缺血性和出血性脑卒中比例上升到6.06:1腔梗约占急性缺血性脑卒中的25%尸检发生率为6%-11%7080岁多见，50岁以下仅占8%左右男性多于女性，为女性的26 倍,现代脑血管病学.2003；227,中国缺
4、血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,中国脑卒中防治.2011（01）；4,腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成部分， 临床识别、诊断不易， 但其对患者生活影响巨大,腔梗与再发卒中、长期生存率、认知功能损害显著相关,腔梗后卒中复发率高腔梗后长期生存率低腔梗增加认知功能损害/痴呆风险,Stroke. 2001;32:2592-2596.,腔梗患者长期生存率低卒中复发率高,研究设计样本：178例腔梗（纯运动性卒中PMS）患者终点：随访10年/死亡/复发卒中,累积生存率（%）,风险患者数,卒中后，年,腔梗患者正常对照,腔梗患者长期生存率（后5年）显著低于正常对照组，第10年相对生存率0.73
5、（95%CI，0.60-0.86）,卒中复发率（%）,卒中后，年,42例（23.5%）患者复发卒中，高血压和糖尿病是独立风险因子（P=0.025， P=0.024 ）,腔梗患者与非腔梗卒中患者长期死亡率、卒中复发率无显著性差异,尽管腔梗患者早期（1月、1年）死亡率和卒中复发率低于非腔梗卒中患者，但长期（5年）相比无显著差异,综述（29项研究）样本：4940例腔梗患者， 10426例非腔梗卒中患者,OR 3.81（ 95% CI 2.775.23）OR 2.32（95% CI 1.743.08）OR 1.77（95% CI 1.282.45）OR 2.11（95% CI 1.203.69）OR
6、1.24（95% CI 0.851.83）OR 1.61（95% CI 0.962.70）,1月死亡率1年死亡率5年死亡率1月卒中复发率1年卒中复发率5年卒中复发率,腔梗患者风险高,非腔梗患者风险高,Brain (2005), 128, 25072517,腔梗患者复发卒中类型也多为腔梗,腔梗患者与非腔梗卒中患者复发卒中类型所占比率不同，但腔梗患者复发卒中类型也多为腔梗,腔梗 非腔梗,其它原发性脑出血非腔梗腔梗,Brain (2005), 128, 25072517,17% n=468% n=2328% n=7947% n=131,14% n=173% n=468% n=7915% n=17,腔
7、梗与认知功能损害相关,样本：668例患者，年龄60-90岁研究方法：磁共振成像，神经心理学测验随访3年,Stroke. 2008;39:2712-2719.,鹿特丹研究,突发腔梗与整体认知功能下降相关,突发腔梗 无腔梗,Z-Score平均改变,P0.01,认知功能,+0.092,-0.182,腔梗与皮层下VCI主要相关,皮层下VCI 是最常见的类型，占40%多发腔隙性梗死所导致的VCI远比单个大梗塞导致的常见,Stroke. 2007;38:923-928.,VCI：血管性认知功能损害,认知域 方法 腔梗 r P整体 MMSE -0.62 0.001 CAMCOG总计 -0.54 0.001语
8、言 CAMCOG语言 -0.36 0.025行为 CAMCOG行为 -0.58 0.001记忆 WMS-MQ -0.54 0.001执行功能 连线试验 B (s) 0.84 0.001 连线试验 B(e) 0.47 0.006,CAMCOG：剑桥认知测验,WMS-MQ：韦克斯记忆量表,腔梗患者常伴WMC，影响认知功能,WMC：脑白质病变,Stroke. 2004;35:1826-1830,WMC主要分布于腔梗患者的额枕区和顶枕区,WMC严重的腔梗患者认知功能损害更严重,（%）,P=0.024,P=0.038,P=0.036,WMC：脑白质病变,Stroke. 2004;35:1826-1830
9、,WMC分级较高的患者腔梗严重，认知功能减退严重,腔梗显著增加痴呆风险,1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 .,痴呆,OR 20.7,(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0),JAMANun研究,导致认知功能损害/痴呆的腔梗部位,皮层下灰质和白质易受损，腔隙性梗死病灶75%位于额叶-皮层下环路部位，导致认知损害甚至痴呆,Chin J Stroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.,额叶-皮层下环路部位（75%）,其他（25%）,额叶白质（35%）壳核（16%）丘脑（8%）尾状核（8
10、%）桥脑（9%）,腔隙性梗死病灶分布,认知损害 首次被列入中国指南,影像学参数与VCI,白质病变腔隙性梗死微出血脑萎缩新鲜梗塞陈旧梗塞/无症状性梗塞,腔梗与VCI密切相关！,思考,腔隙性梗死与认知损害关系密切腔梗是如何导致认知损害的呢？从病因谈起,中国缺血性卒中分型（病因）,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,检查欠缺,CISS历时3年，最终版本,CISS：Chinese Ischemic Stroke Subclassfication，中国缺血性卒中亚型,腔
11、梗是穿支动脉疾病，以（小/微血管病变）为主， 也有动脉粥样硬化或心源性,穿支口动脉粥样硬化载体动脉AS穿支玻璃样变性近段A或心源性栓塞,脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞,Chin J Clin Neurosci 2010,18(5),526-529.,穿支部位小梗死至少有四种机制,（但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失）,微小血管和微小血管病变,脑动脉小分支直径：0.5-1.5mm，最大扩张1.4倍,小动脉中膜纤维化，肌纤维消失，内弹力膜断裂，半月形组织填充管血管腔，管腔缩窄,脑内小动脉，肌层完全变性，由玻璃样变纤维组织构成,导致小血管病变的原因主要是高
12、血压和动脉粥样硬化,微小血管占脑血管的绝大部分,Neuron 57, January 24, 2008 a2008 Elsevier Inc. 179Neurosurgery, 43(4),October 1998,877-878,鼠的脑皮质血管模型,微血管扫描电子显微照片,脑血管铸形图,多发性腔隙性梗死下的小血管病变,腔隙状态下，脑组织和血管间的联系明显丢失,将造成神经元和其他结构丢失，导致血管性痴呆,纵向社区调查表明血管性痴呆50%归因于小血管病,The Honolulu Asia Aging StudyJ.Neurology,1999,53:337-343.,小血管病（50%）,大血管病
13、（23%）,混合性病变（16%）,其他（11%）,小血管病变是导致血管性痴呆的最主要原因,思考,腔隙性梗死导致认知损害/痴呆的最主要病因是微/小血管病变 更为有效的干预措施是什么呢？,SIVD：皮质下缺血型血管性痴呆,Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:724733.,MID： 多发梗死性痴呆,脑小血管病变是腔梗、认知功能损害的起始环节,尼莫地平可从源头遏制和延缓痴呆的发生,* 除血管危险因素外，遗传因素、年龄以及生活方式等也在其中发挥了一定作用,Am J Geriatr Psychiatry.2006;14:724-733,延缓痴呆的发生,AHA/ASA发表科学
14、声明关注血管性因素在认知损害/痴呆中的重要作用,社区研究中，微观梗死比宏观梗死更常见。在75%的老年人中，显微镜下梗塞、小血管病、白质病变是常见的脑血管病神经血管单元功能障碍和脑血流量机制调节是VCI进程（从轻度认知功能损害到痴呆）中的重要因素强调VCI和AD患者神经血管单元深断裂，关注微血管病变与脑血管病、神经退行性变的相关性，关注VCI和 AD与脑微血管结构改变的相关性尼莫地平对小血管病的作用值得深入探究,今年7月21日AHA/ASA联合在线发表,Stroke. 2011;42,应用尼莫地平之前的血管直径 mm,Auer. L.M. Acta Neurotic. 63;297-302 19
15、82,增加血管直径(%),脑动脉小分支脑动脉大分支脑动脉主干或颈内动脉,尼莫地平能够扩张各种脑动脉尤以脑动脉小分支为著,尼莫地平扩张脑微血管作用更明显,16例患者在接受颅外-颅内旁路手术过程中，通过Zeiss手术显微镜观察静脉输注尼莫地平1g/kg/min时，软脑膜上微血管的直径变化情况,Stroke 1983;14;210-213,软脑膜动脉（n132）平均静息直径为：87m（25-305m）其中，直径小于70m的动脉占57%(75/132),所有动脉（ 25-305m）,直径小于70m的动脉,放入水溶液五分钟后的尼莫地平,放入水溶液五分钟后的尼膜同,尼膜同,尼莫地平,共同沉淀法,精良的制作
16、工艺,荣获美国专利,脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入水，片剂的工艺成为高生物利用度的关键,加入助溶剂确保良好的水溶性和脂溶性,水分子,助溶剂,尼莫地平分子,共同沉淀法：提高药物生物利用度,Acta Pharmaceutica Sinica 1997,32(9):708-710European Journal of Pharmaceutical Sciences 2004,21:487-491,尼膜同的生物利用度远高于国产品,生物利用度比较研究发现：尼膜同片的最大血药浓度（Cmax）是国产尼莫地平片的3倍以上，国产尼莫地平片的生物利用度仅为尼膜同片的35.44%,原研尼莫地平获得最高级别循证医学
17、证据的支持,The Cochrane Library 2009, Issue 1,2009年Cochrane循证医学中心荟萃分析,2005年Stroke杂志研究,原研尼莫地平获得国际权威循证医学证据的支持,最新中国脑卒中康复指南推荐尼莫地平,中国脑卒中康复治疗指南,2010.,总结,腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成，危害重大，再发卒中率高、长期生存率低，可导致认知功能损害/痴呆 微/小血管病变是腔梗导致认知损害的主要病因 从早期血管干预开始，一点点改变，遏制和延缓认知损害/痴呆进展 尼莫地平对微小血管作用显著，有效干预认知损害/痴呆,期待,腔梗是容易导致认知损害的一种常见脑血管病，还应加强 认知损害的MoCA筛查，帮助更多患者远离认知损害/痴呆 脑血管病 高危因素 相关症状 脑梗死 高血压 记忆力减退 脑出血 糖尿病 定向力障碍 隐匿性脑梗死 高血脂 注意力障碍 短暂性脑缺血发作（TIA） 冠心病 情绪波动或抑郁等 腔隙性脑梗死 房颤 脑白质疏松症,一点点改变让腔梗患者远离认知损害/痴呆让世界充满爱从早期血管干预开始,
