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1、诊断学第八版,第五章 腹部检查13.12.16,标题:,学习目的：了解腹部检查是全身体格检查 的一个重要部份学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、 步骤及临床意义）学习难点：腹部脏器的触诊,腹部检查准备,病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合， 对女病人应盖住乳头嘱病人解小便，排空膀胱,体表标志,认识下列解剖标志，有助于描述 病 变部位： 肋弓下缘、胸骨剑突、脐、 髂前上棘、腹股沟韧带、 耻骨上缘、 腹中线、腹直肌外缘,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨
2、上缘,腹部分区,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。,腹部体表分区示意图 (九区法),右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为：两侧肋弓下缘连线,下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为： 通过左右髂前棘至 腹中线连线的中点,左下腹,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指肠 胰头 右肾 右肾上腺 结肠肝曲右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右输尿管 女性右侧输卵管 男性右输精管,左
3、上腹部肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾左肾上腺左下腹部乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管,腹部检查内容,视诊、触诊、叩诊、听诊,光线充足、柔和、从前方入投射。,一、视 诊：,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避受凉。,一、视 诊：,病人的 体位,一、视 诊内容：,医腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹壁其他情况,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面略低,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘。,（一）腹部外形,正常腹形,消瘦者 健康正力型 肥胖、小儿、餐后,异常,1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面),(1).全腹膨隆
4、：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块: (足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变),腹内积气：呈球形(不随体位变化),异常 全腹膨隆,腹部外型,局部膨隆： 见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块,视诊应注意：,腹部外型,嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）,腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别,全腹部凹陷,局部凹陷 手术后腹壁瘢收缩所致,舟状腹,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,检
5、查其血流方向有鉴别意义,正常人： 不显露、瘦者略可见。,腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,胃肠蠕动波,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波,皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病(又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症，是由于双侧肾上腺皮质萎缩、结核等严重感染或肿
6、瘤等引起的严重破坏 ),色 素：,左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑： 为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。,腹 纹：白纹肥胖、妊娠,紫 纹皮质醇增多症,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐部 脐疝,脐部异常情况: 脐分泌物为浆液性、脓性 有臭味 炎症 水样有尿味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,腹部体毛： 男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动：
7、,正常搏动： 多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动： 上腹明显搏动可见于:右室肥大， 主动脉瘤，肝血管瘤。,检查时：态度和蔼，手掌温暖,指甲剪短,动作轻柔，由浅入深。,体 位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手 平放于身体两侧，两腿曲起稍分开 使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医 生位于患者右侧，手前臂应与患者 腹部表面在同一水平。,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部， 利用掌指关节和腕关节的弹力， 柔和地 进行滑动触摸。,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，通过交谈转移注意力， 减少腹肌 紧张。,触诊内容,（一）腹壁紧张度（
8、二）压痛与反跳痛（三）包块（四）波动感（五）重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）,步 骤： 先行浅触诊(下压约1CM左右)，然 后行深触诊(下压约 2CM)，对大量腹水 病人可采用浮沉触诊。,基本检查法,浅部触诊法：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊法：（2cm）：压痛、 反跳痛、 腹内舯物，分为：滑动触诊 ：脏器或肿物双手触诊法 ：肝、脾、肾、腹腔内肿物深压触诊法 ：压痛、 反跳痛浮沉触诊法 ：大量腹水时,紧张度减低或消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,紧张度增加:揉面感结
9、核性腹膜炎 板状腹胃肠穿孔所致的急 性弥漫性腹膜炎,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将 手抬起，腹痛加重，称反跳痛。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区 域的脏器有病变。,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、 肋脊点、肋腰点。,反跳痛(rebound tenderness) 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛,胃炎或溃疡 十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊病变 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部
10、压痛点,中输尿管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点,肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点,腹部包块： 多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。 为了鉴别包块的性质：触诊时应注意 了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、 压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,小结：炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、 移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压 痛、移动度差,方 法： 令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线
11、压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。此法检查腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出,液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤,重要脏器触诊,医 生：站在患者右侧。单手触诊肝脏时：右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行， 使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊。,病 人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢 置于身体两侧，平静呼吸。,双手法触诊肝脏时： 用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。,右手的触诊方法同前,触及肝脏应注意: 肝脏的大小、硬度、
12、形态、压痛、边缘及表面情况。,肝脏触诊：,触诊方法：,单手触诊法,双手触诊法,注 意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。,肝脏质地,一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常：柔软，如触吸起之口唇。质韧：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤 血，质韧如触鼻尖。质硬：肝硬化、肝癌质地最坚硬，如触前额。,肝 脏： 正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软 的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑
13、突下3CM)、表面光滑、质软、无压痛。,肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上 界下移。,肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死， 晚期肝硬化。,弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂 肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。,局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、 肝囊肿等。,方 法： 平卧位: 医生的左手绕过病人前腹壁，将 手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后 向前托起。 右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐 平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸 配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。 右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱 病人右侧卧位，再如前法检查。,仰卧位双手触诊法,右侧卧
14、位双手触诊法,第线（甲乙线）第线（甲丙线）第线（丁戊线）,脾肿大测量方法,脾肿大分度,深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上为中度肿大超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾。,正常人的脾脏不能触及,内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降 可触及脾脏。,轻度脾脏肿大见于: 慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟 疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。 脾脏质地柔软,中度脾脏肿大见于: 肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬,高度脾肿大见于： 慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾 骨髓纤维化症等。,肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可
15、随呼吸上下移动,质地视病变性质而定：,可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊 相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。 肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及,胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶 腹周围癌。,如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见 于急性胆囊炎。,胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石 或胆囊癌。,胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深， 称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。,胆囊肿大的性质,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放于病人的右肋下部,将左手大拇指放 在腹直肌与肋弓交 界处(胆囊点),Murphy征,用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murp
16、hy)征阳性，可见于急性胆囊炎,医生以左手掌托住右腰部并向上推起， 右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。 如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。,肾脏触诊双手触诊法触诊右肾,肾脏触诊双手触诊法触诊左肾,肾肿大见于： 肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常肾脏： 一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走 肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。,膀胱触诊,腹部叩诊,叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增 大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为 浊音外，其余均为鼓音。,腹部叩诊目的：可了解腹腔某些脏器的大小、 叩痛、充气情况、积液、包块等。,叩诊方法：直
17、接叩诊法与间接叩诊法但 多用间接叩诊法,明显的浊音或实音为： 腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。,明显的鼓音为： 胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。,叩诊的临床意义,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,在右锁骨中线上，从肺部清音区(第、肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。 从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。 正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季肋下缘。,肝脏下界叩诊,肝脏叩诊,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动， 令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变
18、为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法 ，再叩另一侧。( 表明腹水1000ML）。,腹水叩诊,肝区及其它部位的叩击痛： 用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问 病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝 脓肿有一定意义。 胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查 胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊 区叩击痛是胆囊炎的重要体征。,其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同,叩击痛,肝脏叩击痛,用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区
19、有不同程度的叩击痛。,肋脊角叩诊,肋脊角叩诊,听诊方法： 将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步 骤地移动，仔细听诊全腹各区。,听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。,肠鸣音： 将听诊器放于脐部附近，听诊至少一 分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如 未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止 或听诊至少分钟。,正常情况下：肠鸣音约为-次分。,肠鸣音减少或消失：(续-分钟以上才 能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电 解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。,肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不 高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出 血、服用泻药后等。,肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属
20、声.提示机械性肠梗阻。,肠鸣音,检查方法： 让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上 腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦 可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用 手振动上腹部，使液体和气体相互撞击， 即可产生振水音。,临床意义： 正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后小时以上仍能听到振水音，则提示幽门 梗阻或胃扩张。,分动脉性和静脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。静脉性杂音为连续性的嗡鸣声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。,血管杂音,左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示： 肾动脉狭窄,中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示： 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄,下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑: 髂动脉狭窄,动脉,当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时， 亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。,静脉 脐周连续性静脉杂音提示：连续的嗡鸣声, 门脉高压侧支循环形成,腹部的血管杂音,板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？,谢谢！,
