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1、艾滋病合并中枢神经系统病变的诊断与治疗,艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路,病变定位：脑炎、脊髓 炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累,艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路,定性（病因）： HIV直接引起的神经系统损害机会性感染机会性肿瘤（常见为淋巴瘤，卡波氏肉瘤少见）脑卒中,HIV直接引起的神经系统损害,急性脑病、脑膜脑炎亚急性脑炎，又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆综合征，最常见脊髓病变周围神经病变,发热意识障碍定位体征脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直局限性神经损害体征、病理反射,基本临床表现,脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明 显，昏迷发生
2、晚，后遗症少脑炎：脑实质病变为主，意识障碍 、抽 搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多,临床表现的特点,重要检查腰穿,禁忌：已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高、心率下降）后颅窝占位心肺功能衰竭、出凝血功能异常穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意识障碍不能配合,常见中枢神经系统感染的脑脊液表现,重要检查影像颅内占位的鉴别,高密度病灶：弓形体感染后的肉芽肿（真菌、结核）淋巴瘤出血 低密度病灶：进行性多灶性脑白质病（PML）脱髓鞘病变（HIV相关性脑病、病毒感染）,HIV直接引起的神经系统损害,临床表现,一、AIDS痴呆综合征 缓慢进展的皮质下痴呆 淡漠回避社交思维减慢&健忘, 抑郁或躁狂 运动迟缓, 下肢
3、无力共济失调&帕金森综合征 晚期: 严重痴呆无动性缄默截瘫&尿失禁 CT或MRI: 皮质萎缩脑室扩张&白质改变,临床表现,二、复发性或慢性脑膜炎: 慢性头痛脑膜刺激征, 可伴三叉面&听神经损害 CSF炎性反应, HIV-RNA高 三、慢性进展性脊髓病: 进行性痉挛性截瘫 伴深感觉障碍感觉性共济失调&痴呆 数周至数月发生残疾四、周围神经病: 常见远端对称性多发性神经病 多数性单神经病 感觉性共济失调性神经病,治疗,进行性多灶性脑白质病(Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, PML),乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的少见的亚急性脱髓鞘疾病常见于细胞
4、免疫功能低下患者(AIDS病霍奇金病淋巴瘤白血病&各种癌症)在艾滋病人，CD4200时容易发生,概念,亚急性慢性起病脑局灶体征(偏瘫感觉异常&视野缺损)脑神经麻痹共济失调脊髓病变较少见可出现痴呆,临床表现,CSF正常EEG: 非特异的弥漫性局灶性慢波CT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应MRI: T2WI均质高信号, T1WI低等信号,辅助检查,18,PML在MRI的表现,进行性弥漫脑损害典型临床表现血清学JCV抗体水平 &神经影像学改变确诊: 脑活检病理检查CSF检出JCV-RNACT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应MRI: T1WI低或等信号, T2WI均质高信号,诊断,缺乏特效
5、疗法尽快开始HAART，免疫重建后自限,治疗,预后不良。病程通常持续数月,脑弓形体病,概念,在免疫功能正常的病人，弓形体感染多为隐性感染。在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制剂的病人，弓形体可侵犯中枢神经系统，其中脑炎最常见，大约占15，且常发生在CD4100个mm3的病人。,临床表现,缓慢进展, 发热意识模糊局灶性或多灶性脑病脑神经麻痹或轻偏瘫癫痫发作头痛&脑膜刺激征MRI: 基底节一或多处大块病灶, 环形增强PCR可检出弓形体DNA, 确诊需脑活检,诊断,血清学检查 间接荧光抗体法(IFA)测定。由于大多数感染由潜伏感染活化,不引起IgM反应,IgG阳性的人很多,意义有限。脑脊液检查 压力正常
6、或稍增高 ,球蛋白试验多呈阳性 ,细胞数稍增高 ,一般为 100300 106 /L ,以淋巴细胞为主 ,蛋白含量增加 ,葡萄糖含量正常或下降 ,氯化物正常。影像学检查 典型表现为一至多个坏死性脓肿，抗原虫治疗后10-14天脑的病损有改善,可以证实为弓形体感染。,25,首选：乙胺嘧啶, 用量为首剂200m g, 以后5075m g/日 (至少25mg以上)。同时联合磺胺嘧啶(SD)100mg/kg/日(或48g/d),每天4次，疗程为6周。由于两者作用使四氢叶酸减少, 达到抗滋养体作用, 故常同时加叶酸1050mg/日，口服, 预防副作用产生。,治疗,26,治疗,次选：乙胺嘧啶叶酸克林霉素静脉
7、滴注或口服600mg/日，每6小时1次。疗程6周。乙胺嘧啶叶酸阿奇霉素9001200mg，口服，每天1次。,脑弓形体病（CT）,治疗前,治疗后,维持治疗,首选方案：乙胺嘧啶（2550mg/日，口服）叶酸（1025mg/日，口服）磺胺嘧啶（10001500mg/次，每6小时1次）。 备选方案：乙胺嘧啶（2550mg/日，口服）叶酸（1025mg/日，口服）克林霉素（口服300400mg/次，每68小时1次）。 经HAART治疗使CD4+T淋巴细胞增加到200/mm3并持续3个月时，可停止维持治疗。,新型隐球菌脑膜炎,6%11%的艾滋病病例可见新型隐球菌脑膜炎主要侵犯中枢神经系统/肺/皮肤隐球菌侵
8、入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状。但有20%以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌脑膜炎的发生。,发病机制,临床表现,起病缓慢、可呈亚急性，潜伏期2-4周.脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（早期不明显，以后多不规则）颅高压的表现，可有颅神经损害未经治疗病情逐渐恶化,辅助检查,血常规正常腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，甚至为0，氯化物轻中度减低。病原检查阳性。,辅助检查,血常规正常腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白
9、细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，甚至为0，氯化物轻中度减低。病原检查阳性。,病原学检查,墨汁染色培养（血、脑脊液）抗原检测（乳胶凝集试验），脑脊液阳性率95%,36,CSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎,治疗,降颅压：甘露醇/速尿/激素/侧脑室引流支持治疗抗真菌治疗两性霉素B(0.57mg/kg/d)氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)氟康唑(400-800mg/d)/伊曲康唑(200mg bid)伏立康唑（400mg/d）,结核性脑炎,艾滋病病例多见结核性脑炎各系统均可见感染,发病机制,临床表现,起病缓慢，可呈亚急性、慢性临床表现：意识障碍，头痛，发热，结核中毒症状颅高压的表现，可有颅神经损害未经治疗病情逐渐恶化，预后差,辅助检查,血沉增快（非特异）腰穿：压力增高，外观清亮或微黄，细胞增多（200-800/uL），以单核细胞为主。蛋白升高，糖、氯化物明显减低，病原学检查阳性。,病原学检查,抗酸染色培养（血、脑脊液）血痰结核抗体、PCR,治疗,降颅压：甘露醇/速尿/激素/侧脑室引流支持治疗抗结核治疗异烟肼利福平、利福布汀、利福喷汀乙胺丁醇吡嗪酰胺阿米卡星、左氧氟沙星,谢谢！,
