药品生产的风险管理课件.ppt

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1、药品生产的风险控制与管理QRM,2011.6,主要内容,为什么要进行风险管理风险与风险管理的基本概念GMP对风险管理的基本要求制药生产风险管理目的、特点、原则制药生产风险管理的方法常用的风险管理工具风险管理在药品制造应用,主题1：为什么要进行风险管理,风险无处不在,人们只能通过成本、利益、风险，三者之间寻找平衡点。公司、团队、个人都会碰到 风险管理本身就是为了使你在这种寻找和决策中更加科学、有效。,5,药品生命周期中的风险管理,GMP理念的发展进程,质量控制,质量保证,过程控制,设计质量,被动性控制,主动性控制,检验检测,风险管理,验证管理,为什么要风险管理,对可能发生的失败有更好的预防和对策

2、对产品生命过程中有全面的理解能够识别更多的关键过程参数帮助管理者进行决策（方法正确）帮助管理者工作的计划性（有效计划与合理分配资源）保障“产品质量零风险”,药品生产质量管理规范所控制的目标就是基于质量风险的控制，通过对过程风险分析这一工具来“设计质量”，避免质量问题出现；质量风险管理（QRM）是通过掌握足够的知识、事实和数据后，前瞻性地推断未来可能发生的事件，通过分析控制，避免危害发生；有效的质量风险管理可以对可能发生的失败有更好的计划和对策，便于对生产过程有更多的了解，可以有效的对关键参数识别，帮助管理者进行决策。,主题2：风险与风险管理的基本概念,什么是风险,“风险”是危害发生的可能性和严

3、重性的组合,可能性,高,中,低,风险,严重性,可预测性,Low riskHigh detectability,风险= 可能性 X 严重性,R=P X S,低可测性高风险,高可测性低风险,风险控制与预测手段和能力有关,几个术语风险：是危害发生的可能性及其危害程度的综合体风险管理：即系统地应用管理方针、程序，实现对目标任务的风险分析、评估和控制风险分析：即运用有用的信息和工具，对危险进行识别、评价风险控制：即制定减小风险的计划和对风险减少的执行，及执行后结果的评价,质量风险产生的根源,系统风险（人、设施） 人员技能与素养、环境、设备、IT、设计等要素产生体系风险（组织架构、软件） 质保体系、控制监

4、测、安全环保体系、法规制度符合性等要素产生过程风险（操作行为） 工艺、操作、质量、材料等参数稳定性可靠性产品风险（安全性与有效性） 产品研究过程中的质量属性是否全面、可靠、一致,全面风险管理,风险管理问题 能做什么 有什么可用的选择 成本、利益、风险如何权衡 管理决策对未来的影响,风险评估什么会出错出错的可能性有多大结果是什么,风险来源硬件故障软件出错组织出错人为事故,主题3：GMP对风险管理的基本要求,GMP关于风险管理的要求,第二章 第四节 质量风险管理,主要要求,强调风险管理理念建立风险管理系统树立风险管理的基本原则,第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量

5、风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。新增条款本条款重点介绍质量风险管理的概念和风险管理的过程，用于统一和理解风险管理的过程。风险： 危害发生的可能性及严重程度的综合体。质量风险管理是质量管理的方针、程序及规范在评估、控制、沟通和审核风险时的系统应用,第十四条应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。新增条款质量风险管理的特点是很重要，识别、分析和评价很困难而且不精确，相对于获得精确的答案，全面的考量，选用足够的知识和判断力的人员进行有效的管理主要风险更为重要。描述质量风险的评估目标和方法，对质量风险的评估应该给予科学性和经验，与保护患者者相关联。,第十五条质量风险管理过程

6、所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适应。 新增条款质量风险管理(QRM)应用范围很广，可以贯穿于质量和生产管理的各个方面，包括多种方法和适用性。质量风险管理方法的应用，针对不同的风险所用的方法和文件可以有所不同。,主题4：制药生产风险管理目的、特点与原则,风险管理目的,有什么风险？从哪儿来？对什么有影响？严重程度怎样？我们如何应对？,根据风险管理方法和工具，制定出基于风险因素考虑的更为有效的决策利用有限的资源，最大化的减小风险,应急预案,忽略,过程控制,积极管理,风险程度,发生几率,低,高,轻微,严重,风险管理的特点,很重要,很困难,不精确,相对于获得精确的答案，全面的

7、考量，选用足够知识和判断力的人员，然后有效管理主要风险更为重要牢牢记住风险评估的基本原则,风险管理的基本原则,风险管理的评估最终目的是在于保护患者的利益质量风险管理程序的实施力度、形式和文件的要求应科学合理，并与风险的程度相匹配风险评估活动：风险评估计划的制定；风险评估风险评估报告风险评估审核与批准,可能性、严重性、可测性 (PSD),生产设施微生物污染风险识别与控制,1、HVAC设计、安装、维护,影响洁净生产区域的主要因素,2、人员培训与培训评估,3、人员进出与更衣,4、物料的进出控制,5、工艺流程与参数的执行与监督,9、设施与设备的维护与控制,8、清洁与消毒程序执行与监督,7、生产环境监控

8、程序执行分析,6、相关验证与验证状态维护,主题5：制药生产风险管理方法,不接受,开始风险管理,风险消减,风险的接受,风险管理的结果,风险评估,风险控制,风险回顾,风险管理活动中的各类记录,输出年度风险管理计划,输出风险评估报告,输出验证方案实施评价报告,输出年度风险管理回顾报告,风险管理规程,关键节点,关键活动,关键活动启动标准,风险管理一般性文件,风险管理指导规程（SMP）1、风险评估启动原则年度周期性；新的产品、工艺、硬件投产等2、风险等级标准图与对策表按风险发生率与危害程度建议风险等级；根据风险等级3、风险评估基本工具与适用对象 危害与可操作性分析HACCP； 危害分析与关键控制点INF

9、ORMAL 初步危害分析法PHA； 故障树分析FTA；4、风险控制点挑战性验证要求对部分高、中风险等级的应建立挑战性验证方案5、风险预测沟通与回顾报告要求对预测与回顾责任人、周期、书面要求进行规定,风险管理一般性文件,年度产品风险管理计划年度风险控制目标可接受的风险范围风险管理团队组建知识面、经验、技能以患者使用风险为核心（CQAs），建立生产品种的关键质量风险属性表（方法为HACCP，Q9）建立其它危害处理指导如设备、材料、环境、工艺等的变更风险处理指导，偏差情况下的风险处理指导参数偏差、材料来源偏差、操作与培训偏差验证计划,风险管理一般性文件,产品质量风险评估与评估报告风险识别针对产品生产

10、过程寻出可能发生出错和危害的地方，方法是依据经验、知识、历史数据、现场人员能力；风险分析对识别出的风险进行根源、检测性、预测力定性量化判断，为控制风险提供措施。区分常规生产过程中是否是可控与非可控风险评价采用定性与半定量来分析风险的二维因素进行程度认定与量化处理。最后确定风险的等级风险控制针对存在的风险高低确定防范措施或预案，对高风险控制可能会重新设计工艺过程来减少风险或对患者提前安全性提示风险沟通确保风险管理中充分的信息交流与相互监督，沟通方式可视风险程度或规程中的要求而定风险审核分为二层意思，第一层对风险管理的前期进行审核批准，确保在寻找、判断、评价、控制中没有引入新的风险；第二层是周期性

11、回顾（风险控制中的关键节点）以监督风险控制执行情况与是否要进行修整的决策，确保及时发现新的风险,风险管理的流程,是否对风险进行评估,是否有明确的规则,不需要风险评估（无操作灵活性）,1、什么不对可能会发生2、其发生错误的可能性3、后果是,回答风险评估问题,无或需要评估,有法律与制度,启动风险评估（风险识别、分析、评价）,运行风险控制（风险识别、分析、评价）,形成评估步骤与规则文本,专业小组达成一致（对风险识别、分析、评价）,选用风险管理工具评估量化处理,实施风险控制,风险量化提示（在SOP中）,输出可接受的风险控制结果,有评估规则,无评估规则,风险评估定性表,风险管理文件的说明,风险评估二维因

12、素分配图,发生概率,低,高,危害程度,轻微,严重,15为低风险；59为中风险；1025为高风险,风险管理文件的说明,风险危害指数与发生概率的描述 1、发生可能性： 经常是指几乎每批或每周都会发生；很可能是指每月或首次投产就会发生；可能是指半年或有变更时就能发生；不太可能是12年发生或重新投入时才会发生；不可能是指几年发生一次或重大改变时才可能发生 2、危害程度： 可忽略是指可能有偏离控制现象，但对患者不产生任何不良影响；微小是指出现规程执行偏差，对患者的使用会产生小影响；中等是指出现规程执行错误，个别控制参数不合格，对患者的疗效会产生一定影响；严重是指制度执行出错，出现产品个别不合格，对患者的

13、用药安全会产生不良影响；毁灭性是指是批工艺执行出错，产品不合格，对患者产生使用危害,风险管理文件的说明,风险管理的应用范围,设计,设施,材料,流程,生产,销售,患者,在各个环节中都会发生风险，都可以应用风险管理模式,风险管理文件的说明,风险管理模式责任 管理模式：风险产生部门发起，QA中心协调，专家小组审核； 责 任：发起与评估为风险相关部门、审查与批准为QA中心、风险控制的实施为文件规定的相关部门和岗位、风险管理的计划、监督、回顾为QA中心风险管理时机 定期管理 不定期管理 区域 变更控制 工艺 偏差处理 产品 客户投诉 活动 新上硬件、实施、品种 程序或流程设计,风险管理文件的说明,质量风

14、险管理工具的选择,风险管理文件的说明,风险管理规程样稿一、目的 本规程的制订目的：提供一种用于风险管理的方法；依据提供的管理方法和工具，可能制定出基于风险因素考虑的更为有效的决策，以达到在有限资源利用条件下，最大化减小风险发生。二、责任范围 本规程适用于汇仁药业产品质量控制的各部门及其供应链上的客户三、定义 在规程中出现的需要单独解释或定义的词目四、职责 根据办法模式与责任要求，对风险管理链上各部门或岗位提出职责要求,风险管理文件的说明,风险管理规程样稿 2五、工作流程1、风险分析1.1、风险识别1.1.1、风险识别的时机：风险存在于各个部门中，在以下几种情况发生时，有可能引入新的风险识别。在

15、对新的产品、设施、设备的引入过程中；在内外环境有变化时；变更控制、偏差处理、客户投诉、纠正和预防措施制订时法律法规、规程标准、政策方针等更新或变化时1.1.2、风险评估方法依据风险知识与产品知识理论讨论与分析风险分析工具的使用,风险管理文件的说明,风险管理规程样稿 31.1.3、风险评估的组织步骤各部门每半年系统的对本部门内存在的风险项目或问题进行汇总部门团队从法规、环境、成本、供应、信誉、安全等6个方面对质量产生的影响，分析存在的风险将汇总的结果记录于风险识别、评价与控制记录表中1.2、风险评估 风险由两方面因素构成，风险评估是基于对危害发生的频次与程度综合考虑而得出的结论，评估结果必须被量

16、化危害发生可能性即多久危害会发生一次危害发生的后果即危害的严重程度,风险管理文件的说明,风险管理规程样稿 41.2.1、风险发生的可能性1.2.2、结果的危害程度1.2.3、风险指示值2、风险控制2.1制定降低风险的方案2.2风险控制方案的执行与跟踪2.3风险评估回顾3、持续四顾 风险管理是一项持续性的管理过程，必须周期性的开展回顾与监督检查，以确保风险管理过程的持续性、有效性和适用性。回顾是对风险相关知识与经验教训的分享； 监督是对项目风险管理完成情况审核，也是对项目完成后的风险进一步控制的需要。,主题6：常用的风险管理工具,主要的风险管理工具,基本的风险管理简明流程图调查表鱼刺图过程图失效

17、模式与影响分析（FMEA）失效模式与影响关键点分析（FMECA）故障树分析（FTA）危害源分析和关键控制点（HCCP）危害源可操作性分析（HAZOP）初步源分析（PHA）风险评级与过滤统计学分析工具,工艺风险FMEA评估模型,可应用领域：风险优先划分、风险控制活动效果监控、设备设施的调试、工艺风险的识别与关键建立,药物制剂微生物污染风险评估,第一步：风险评估影响因素：物料、器具、每个生产步骤的操作、环境、中间产品的存放条件与时间、内包材料、人为条件。风险分析：各因素的风险程度判断风险评价：按规则确定主要风险来自哪里第二步：风险控制第三步：定期检查与回顾,P,故障树分析(FTA)技术是美国贝尔电

18、报公司的电话实验室于1962年开发的，它采用逻辑的方法，形象地进行危险的分析工作，特点是直观、明了，思路清晰，逻辑性强，可以做定性分析，也可以做定量分析。体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性，它是安全系统工程的主要分析方法之一。一般来讲，安全系统工程的发展也是以故障树分析为主要标志的。,故障树分析方法（FTA）,故障树分析方法（FTA）,盖子轧不紧,瓶子尺寸,盖子尺寸,人为影响,设备稳定性,不匹配,激励机制,人员技能,老化磨损,维修保障,或,与,或,非,轧刀材质,或,价格干扰,非,或门表示只要一个发生输出就发生,与门表示所有输入发生输出才发生,或,非门表示输入与输出是对立事

19、件,危害源分析与关键控制点（HACCP）,潜在的应用领域调查投诉或偏差处理，以便全面理解危害产生的原因确保预期的改善能系统地解决问题，并且不会导致新的危害产生充分理解工艺的关键点，以及这些关键点的参数或变量的限度范围,主题7：展望质量风险管理,从顾客角度看我们的质量,顾客眼中质量的要求A：理所当然质量。当其特性不充足（不满足顾客需求）时，顾客很不满意；当其特性充足（满足顾客需求）时，无所谓满意不满意，顾客充其量是满意。 B：期望质量也有称为一元质量。当其特性不充足时，顾客很不满意，充足时，顾客就满意。越不充足越不满意，越充足越满意。 C：魅力质量。当其特性不充足时，并且是无关紧要的特性，则顾客

20、无所谓，当其特性充足时，顾客就十分满意。 我们在满足顾客质量时，应认真根据市场竞争状态把握如成本、利益、风险的关系。 其中理所当然的质量是基线质量，是最基本的需求满足。期望质量是质量的常见形式。魅力质量是市场竞争性元素，是顾客忠诚度的体现,实施风险管理评估,使最薄弱的环节不再是问题,机遇与优势,鼓励透明决策使决策更科学有效帮助交流多方面团队合作，赢得各方的相互信任采用有预防的措施建立主动控制风险，共享知识和经验思维改变更好理解风险，接受风险，控制风险,回家作业,根据自己的岗位工作对象，应用一个风险管理的评估工具，描述与分析某个流程节点或操作步骤中风险的识别、评估、控制。其中至少包括：工作节点或步骤描述；风险因素识别；风险等级认定；风险控制的措施等,谢 谢,