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1、第四章 脊柱病证推拿,河南中医药大学三附院推拿学科董 升,第一节 概 述,临 床 情 景,一位感到下肢疼痛、麻木、无力的病人 他是骨关节疾病还是神经疾病、肌肉疾病？一位突发头晕、恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？ 还是应该看神经科?所有检查正常，药物治疗效果不理想？ 是休息还是去看其他科室，还是去看其他科室呢？,一 常用检查,脊柱病证推拿是以解剖学为基础的，熟悉和掌握脊柱的应用解剖是推拿诊疗的前提。因此，脊柱病证推拿既要遵循中医诊疗的整体观念及辨证论治，又要结合现代医学知识，运用望、闻、问、切（望、触、叩、听）、查五诊，配合辅助检查，明确诊断，分清主次，辨明症因，审因论治，方能取得较好的临床
2、疗效。,一 常用检查,体格检查是脊柱病证推拿必须掌握的基本技能，应根据患者的主诉、病史、症状、体征和全身情况，进行仔细的体格检查，结合影像学检查（X线、CT、MRI、造影等）、实验室检查等相关资料，加以归纳、分析，去伪存真，分清“标”“本”主次，才能得出正确的诊断，为脊柱病证推拿奠定基础。,（一） 脊柱弯曲度,(1)生理性弯曲：“S”形： 颈椎段稍前凸、胸椎段稍后凸、 腰椎段明显前凸、骶椎明显后凸 后前位观察直立 侧弯的检查方法：（2）病理性变形 1.颈椎变形 检查颈自然姿势： 偏斜、前曲、过度后伸和僵硬感,（2）.脊柱后凸（驼背）：发生在胸段较多见于：佝偻病、结核病、强直性脊椎炎、脊椎退行变
3、、压缩性骨折、脊椎骨软骨炎（3）.脊柱前凸：腰段多见见于：晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节疾病,(4).脊柱侧凸： 姿势性侧凸：见于：儿童期发育期坐、立姿不良,一侧下肢较短、椎间盘脱出、脊髓灰质炎后遗症 器质性侧凸 ：改变体位侧突不能纠正见于：先天性脊柱发育不全、肌肉麻痹、慢性胸膜增厚、肩部畸形等,(一)、脊柱活动度：,1.正常活动度 颈椎与腰椎段活动范围最大 胸椎段较小、骶尾椎段基本无活动性,前屈 后伸 左右侧屈 旋转颈椎 35- 45 35-45 45 60-80腰椎 75- 90 30 30 30,腰椎： 腰部肌纤维织炎及腰肌韧带受损 腰椎椎管狭窄 椎间盘突出 腰椎结核或肿瘤 腰
4、椎骨折或脱位,颈段： 颈部肌纤维织炎及 颈肌韧带受损 颈椎病 结核或肿瘤浸润 颈椎外伤、骨折 或关节脱位,2.活动受限：,（二）压痛点的检查,患者取站位或卧位，沿棘突、棘间、椎旁寻找压痛点。肩胛骨内上角相当于第2胸椎平面。肩胛骨下角相当于第7胸椎平面，第12肋与胸椎交角相当于第12胸椎。髂嵴最高点的连线相当于第4腰椎棘突。髂后上棘连线相当于腰骶关节，而骶髂关节在髂后上棘下方，相当于第2骶椎平面。,（二）压痛点的检查,1.两个及两个以上棘 突连线上有浅压痛，常见于棘上韧带损伤。2.两个棘突之间有深压痛，常见于棘间韧带损伤。3.单个棘突顶端有浅压痛，常见于棘突骨膜炎。,（二）压痛点的检查,4.在腰
5、椎横突旁有压痛和肥厚感，或见肌痉挛，或见有索状结节，常见于腰筋膜劳损。5.腰背部某肌肉有痉挛，或在该部肌肉的附着处有压痛，常见于该腰背肌劳损。,（二）压痛点的检查,6.腰椎棘突间及椎旁有深压痛、叩击痛，并向下肢放射痛、麻，常见于腰椎间盘突出症。7.腰部酸痛，压痛点不明确，或者根本没有压痛点，用拳叩击腰部反觉舒适，常见于子宫后倾、肾下垂等引起的症状性腰痛。8.腰背部的压痛点，应注意区别是否为内脏疾病在背腰部的反射性疼痛点。如心脏疾患有时可在左侧心俞处有压痛，肝、胆疾患则可表现为右侧肝俞、胆俞处压痛。,（三）常用特殊检查,1.压顶、叩顶试验（椎间孔挤压试验） 患者正坐位，医者用双手重叠按压患者头顶
6、，并控制颈椎在不同角度下进行按压，如引起项痛和上肢放射痛、麻者为阳性，说明颈神经根受压。正坐时，用拳隔手掌叩击患者头部，如引起颈痛并有上肢窜痛和麻木感，或引起患侧腰腿痛，均属阳性，提示 颈神经根或脊髓受累。检查者只是出现微微的酸痛或者无异常疼痛为正常。不合宜人群：孕妇。检查前禁忌：有必须时可以做相关检查，特别是骨折患者。检查时要求：检查时放松心情，检查过程可能有异常疼痛的情况，要如实反映情况。,（三）常用特殊检查,2.臂丛神经牵拉试验： 患者坐位，颈部前屈，医者以一手抵住患侧头部，一手握患肢腕部，做相反方向牵拉，患肢有疼痛或麻木感为阳性，提示脊神经根或干受累。臂丛神经：臂丛神经由颈C58与T1
7、神经根组成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部浅层肌和颈深肌。主要的分支有：胸背神经、胸长神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经。臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。,（三）常用特殊检查,3.屈颈试验 患者仰卧，主动或被动屈颈12分钟，引起腰腿痛或麻者为阳性，提示腰脊神经根受压。 阳性者主要见于腰椎间盘突出症的“肩上型”患者。其主要机制是屈颈时。硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛。,（三）常用特殊检查,4.旋颈试验 患者端坐，医者立于其身后，将其颈椎向左或向右旋转至最大限度，停留一定时间，如诱发头晕、恶心等症
8、状为阳性，提示椎动脉受累。因为转动头部时椎动脉受到扭曲，加重了椎-基底动脉供血不足，头部停止转动，症状亦随即消失。前屈旋颈试验：令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。,（三）常用特殊检查,5.挺腹试验 患者仰卧，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，同时咳嗽一声，如引起腿痛或麻木者为阳性，提示腰脊神经根受压。仰卧挺腹试验是应用椎管内压力增加，牵拉刺激了受损的神经根而引出腰痛或下肢放射痛。用于检查神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症。异常结果：检查结果为阳性，即出现腰痛或患肢放射痛，仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症，仅有椎间
9、盘突出而无以上病理基础，该试验阴性。需要检查的人群：腰部疼痛，四肢有异常疼痛的人群。,（三）常用特殊检查,6.骨盆分离试验 患者仰卧，两足心相对屈髋屈膝，医者用两手分别按压膝关节，如双膝不能放平，提示骶髂关节病变。 骨盆分离试验阳性，表明有骨盆骨折或骶髂关节病变。需要检查人群 ：关节出现疼痛人群。,（三）常用特殊检查,7.直腿抬高试验 患者双下肢伸直仰卧，检查者一手放于踝部的后方，另一手压于膝前方，在保持膝关节伸直的同时，放于踝后部的手将下肢缓缓抬高，如抬高不足70，且出现下肢后侧放射性痛、麻即为阳性。在此基础上放低10做足背屈，引起下肢放射性痛、麻为直腿抬高加强试验阳性，提示腰椎间盘突出。,
10、（三）常用特殊检查,8.床边试验 患者仰卧，患侧臀部靠床边，健侧下肢屈膝屈髋，以固定骨盆。医者将其患肢移至床外并使之尽量后伸，使骶髂关节牵张和移动。若骶髂部出现疼痛，则提示骶髂关节病变。异常结果：床边试验为阳性，表明骶髂关节有病变。需要检查人群：关节出现疼痛的人群。,（三）常用特殊检查,9.跟臀试验 患者俯卧，两下肢伸直，肌肉放松。医者握其足部，使足跟触到臀部。若引起腰骶部疼痛或骨盆甚至腰部也随着抬起，则提示腰骶关节病变。检查引起腰痛的疾病，主要应用于诊断腰椎或腰骶关节疾患。,（四） 常用神经系统检查,1.感觉系统检查：包括触觉、痛觉、温度觉等， 温度觉又分冷、热觉两种。 检查时根据感觉程度分
11、为敏感、正常、迟钝和消失4级。 深感觉：指感受肌肉、肌腱、关节和韧带等深部结构的本体感觉，即肌肉是处于收缩或舒张状态；肌腱和韧带是否被牵拉以及关节是处于屈曲还是伸直的状态等的感觉。 浅感觉：浅感觉检查指对皮肤及粘膜的浅痛觉、温度觉及触觉有否异常的检查。,（四） 常用神经系统检查,2.神经反射检查 包括浅反射、深反射和病理反射3类。（1）浅反射 主要有腹壁反射、提睾反射、肛门反射等。如反射消失，提示体表感受器至中枢的反射弧中断。,腹壁反射检查：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩 提睾反射检查：用火柴杆或钝
12、头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提,神经反射检查,浅反射： 刺激皮肤或粘膜引起反应 1. 角膜反射 2. 腹壁反射 3. 提睾反射 4. 跖反射5. 肛门反射,病人前臂曲肘90，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊槌叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节,肱二头肌反射检查法 test of biceps reflex,（2）深反射 常用的有肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等。分反射亢进、正常和消失3种，用以判断脊髓相应神经节段的根或干是否受累。,（四） 常用神经系统检查,
13、深反射： 刺激骨膜、肌腱深部感受器完成的反射 1.肱二头肌反射（C5-6） 2.肱三头肌反射（C6-7） 3.桡骨膜反射（C5-6） 4.膝反射（L2-4） 5. 跟腱反射（S1-2）,病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后以叩诊槌直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓67节,肱三头肌反射检查法 test of triceps reflex,桡 反 射,（四） 常用神经系统检查,2.神经反射检查 包括浅反射、深反射和病理反射3类。（3）病理反射 包括霍夫曼征、巴宾斯基征等。霍夫曼征阳性提示上运动神经元损伤；巴宾斯基征阳性提示锥体束病变。运
14、动神经元即外导神经元，运动神经元是负责将脊髓和大脑发出的信息传到肌肉和内分泌腺，支配效应器官的活动的神经元。,检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即为霍夫曼征阳性。此乃由于中指深屈肌受到牵引而引起,霍夫曼征 Hoffman sign,Babinski,返回,（四） 常用神经系统检查,根据病变部位和临床症状，可分为下运动神经元型（包括进行性脊肌萎缩症和进行性延髓麻痹），上运动神经元型（原发性侧索硬化症）和混合型（肌萎缩性侧索硬化症）三型。下运动神经元型：多于30岁左右发病。通常以手
15、部小肌肉无力和肌肉逐渐萎缩起病，可波及一侧或双侧，或从一侧开始以后再波及对侧。因大小鱼际肌萎缩而手掌平坦，骨间肌等萎缩而呈爪状手。肌萎缩向上扩延，逐渐侵犯前臂、上臂及肩带。肌力减弱，肌张力降低，腱反射减弱或消失。肌束颤动常见，可局限于某些肌群或广泛存在，用手拍打，较易诱现。少数肌萎缩从下肢的胫前肌和腓骨肌或从颈部的伸肌开始，个别也可从上下肢的近端肌肉开始。,（四） 常用神经系统检查,根据病变部位和临床症状，可分为下运动神经元型（包括进行性脊肌萎缩症和进行性延髓麻痹），上运动神经元型（原发性侧索硬化症）和混合型（肌萎缩性侧索硬化症）三型。上运动神经元型：表现为肢体无力、发紧、动作不灵。因病变常先
16、侵及下胸髓的皮质脊髓束，故症状先从双下肢开始，以后波及双上肢，且以下肢为重。肢体力弱，肌张力增高，步履困难，呈痉挛性剪刀步态，腱反射亢进，病理反射阳性。若病变累及双侧皮质脑干，则出现假性球麻痹症状，表现发音清、吞咽障碍，下颌反射亢进等。本症称原发性侧索硬化症，临床上较少见，多在成年后起病，一般进展甚为缓慢。,（四） 常用神经系统检查,3.运动系统检查 包括肌力、肌张力和肌容积3项检查。（1）肌力检查 临床通常采用对比的方法，将肌力测试分为6级。详见相关检查。肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度，检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较，根
17、据肌力的情况，分为以下0-5级。,检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0-5级，共六个级别：0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级 肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级 肌力正常。,（四） 常用神经系统检查,3.运动系统检查 包括肌力、肌张力和肌容积3项检查。（2）肌张力检查 肌张力增强，提示上运动神经元损伤；肌张力减弱，提示下运动神经元损
18、伤。,异常结果：（1） 肌张力增高 肌肉坚硬，被动运动阻力增大，关节运动范围缩小。可表现为痉挛性或强直性。 痉挛性肌张力增高 在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀(clasp knife)现象，见于锥体束损害。 强直性肌张力增高 指一组拮抗肌群的张力均增加，作被动运动时，伸肌与屈肌的肌张力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害。如在强直性肌张力增强的基础上又伴有震颤，当做被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，称齿轮强直(cogwheel rigidity)。（2） 肌张力减弱 肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退或消失，关节运动范围扩大，有时呈过度屈伸现象。见于周围神经、
19、脊髓前角灰质及小脑病变等。需要检查的人群：怀疑患有肌张力异常的患者。,（四） 常用神经系统检查,3.运动系统检查 包括肌力、肌张力和肌容积3项检查。（3）肌容积检查 采用周径测量法，判断有无肌萎缩或肿胀。,二、推拿操作要点,脊柱病证多见于急、慢性损伤。症状表现有肿胀、疼痛（麻木）、功能障碍。选择适宜的推拿手法，恢复其正常功能活动。（一）推拿操作原则 推拿治疗脊柱病证多可收到良好的疗效，但手法应用须刚柔并济、标本同治、缓急适宜。临床以舒筋通络，活血祛瘀，解痉止痛，理筋整复，松解粘连，缓解神经、血管的刺激和压迫，促进功能恢复为治疗原则。（二）推拿体位 患者取坐位、俯卧位和侧卧位。坐位适合颈椎或胸椎
20、节段的治疗；俯卧位适合整个胸背、腰骶部的治疗；侧卧位适合腰部扳法的应用。,二、推拿操作要点,（三）推拿部位和穴位1.常用推拿穴位 华佗夹脊穴、风池、风府、大椎、天宗、肾俞、大肠俞、环跳等穴。依据“经络所过，主治所及”的原则，按照不同病证和所牵涉的部位选择应用，也可随症加减应用。常用的手法有法、拿法、揉法、捏法、一指禅推法、斜扳法、拔伸法等。手法操作宜刚柔并济，轻重适宜。,二、推拿操作要点,（三）推拿部位和穴位2.压痛点推拿 脊柱疾患的压痛点主要集中在脊柱、棘间、脊柱小关节、椎旁及肌腱的起止点、部分韧带或肌肉等。,二、推拿操作要点,（三）推拿部位和穴位3.部位推拿 脊柱推拿分区包括颈肩部、胸背部
21、、腰骶部。颈肩部治疗应以轻巧和缓的手法，结合颈椎调整法为宜；胸背部治疗应在充分放松的基础上，以调整胸背部小关节为宜；腰骶部治疗应在充分放松的基础上，以调整腰骶部关节为宜。,二、推拿操作要点,（四）运动关节类手法的应用 运动关节类手法使用时要顺应、符合关节的生理功能，并根据其结构特点、生理功能实施操作。操作时应掌握“稳、准、巧、快”的手法技巧，两手动作配合要协调，幅度一般不宜超过各关节的正常生理活动范围。不可使用暴力和蛮力，不可强求关节弹响声。 对诊断不明确，有脊柱外伤、脊柱结核、肿瘤、椎管内肿瘤、脊髓损害等症状者，禁用运动关节类手法；对严重骨质增生、强直性脊柱炎、类风湿性脊柱炎、严重骨质疏松、腰椎间盘突出伴有严重侧隐窝狭窄者，慎用此类手法。,二、推拿操作要点,（四）运动关节类手法的应用 对诊断不明确，有脊柱外伤、脊柱结核、肿瘤、椎管内肿瘤、脊髓损害等症状者，禁用运动关节类手法；对严重骨质增生、强直性脊柱炎、类风湿性脊柱炎、严重骨质疏松、腰椎间盘突出伴有严重侧隐窝狭窄者，慎用此类手法。,
