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1、,产后出血评估和液体管理,病例,产妇，岁，无其他高危因素，产前血常,规：。,产时出血，输液，输红细胞，术后回病房血压，继续输,液过程中，产妇无特殊不适，心率加快至,。,考虑：血容量不足？输液量过多？心衰？ 加快输液输血速度？还是利尿脱水？,产后出血概述,定义：胎儿娩出后 小时内失血量超过,，剖宫产时超过 。,血球压积有的变化,需经输血治疗,发生率：占分娩总数， 实际产后出,血发病率更高,产后出血的诊断,关键在于对失血量有正确的测量和估计，,错误低估将丧失抢救良机,正确估计失血量,总血容量,正常人血容量为：体重*,产妇血容量至妊娠足月约增加，为体重,*,血容量共约,按血容量算，每出血，丢失血量,
2、正确估计失血量, 测量估计失血量，一般比实际低估,（包括称重法，容积法，面积法等）,正确估计失血量 休克指数：脉搏收缩压正常：失血约（总血量的）： 失血约（）： 失血约（）,：,失血约以上（）,正确估计失血量, 血红蛋白：下降失血约, 红细胞数下降，则至少下降了，即出血约左右。休克程度：轻，中度，重度,出血量累积丢失继续丢失，继续丢失需,准确测量,通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、,精神状态等判断失血量,处理原则,一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，,包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科,建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量； 进行呼吸管理，
3、保持气道通畅，必要时给氧； 监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量； 进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查,和交叉配血试验）。,妇心,妇儿中心,抢救产后出血的第一步骤,液体复苏,妇中心,液体复苏,双管补液,补液量：补充量累计继续丢失量 补什么：晶体胶体,补液的目标 ：,两个：收缩压，,限制性补液,液体复苏小时内使病人的以下指标达标,（中心静脉压）（平均动脉压） （尿量）（中心静脉氧饱和度）（动脉血氧饱和度）（红细胞压积）,晶体,胶体,血液,晶 体 液,包括葡萄糖液和电解质溶液 ；生理,盐水扩容可达,葡萄糖液，其扩容效果仅，,且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用葡萄糖；,电解质溶液的发
4、展：,第一代：生理盐水第二代：乳酸林格氏液（平衡液）第三代：醋酸林格氏液（勃脉力）,晶体液扩容方案,分钟内先快速输晶体液；.注意：晶体液体只能增加血浆容量约毫升，约的溶液位于血管外。因此晶体量必须是预计失血量的 倍。,主张限制性输液,年中华医学会妇产科分会关于产后,出血预防与处理指南明确提出：止血复苏强调大量输注红细胞同时，早期积极输注血浆、及血小板纠正凝血功能，而限制早期输入过多的液体来扩容。,晶体液不超过，胶体液不超过,。,再评估反应,快速输液后分钟评估： 心率次分,血压上升，收缩压,神志正常,尿量,可调整晶体液滴注， 如不改善则输,血、血管活性物质,液体复苏,输液量应为出血量的 倍。例如
5、，如果出血 ，原则上应补液 。,输注过程遵守先快后慢的原则，先快,速输入 ，然后根据情况输血，病情控制住以后将剩余的 晶体再,缓慢输入。,晶体：胶体比例：,优点：在血管内保留小时；,缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；,各种血浆蛋白溶液：白蛋白,优点：符合生理需要,在血管中可起作用达.缺点：昂贵,比晶体无明显优势,羟基淀粉:万汶,优点：在血管中起作用达.缺点：可致凝血功能障碍,胶体液的种类明胶类:佳乐施,胶体液,胶质液体不会改善存活率，与类晶液体相,比，使用胶质液体与死亡率增加有关。且价格昂贵,继续使用这类液体应受到质疑。 使用胶质液体，小时内输注容量不应超,过, 大于可能对凝血功能产生
6、不利影响.,常用血液品分类,红细胞悬液,血浆,血小板浓缩液,冷沉淀物,红细胞悬液,指征：或血细胞比容 注意事项：入单位 的无血浆红细胞后，,极有可能造成凝血平衡破坏，这时需要补充凝血因子。新鲜冰冻血浆和血小板浓缩液包含所有的凝血组份。, 每输注红细胞悬液可以使升高，,应维持于大于,纤维蛋白原,输入克纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白,原，一次可以输注克。即可以提升纤维蛋白原,抢救过程中纤维蛋白原必须要维持以,上,一般尿量大于 可认为患者血容量已,经补足（实际操作中我们可以把尿管打开，,下面接尿杯，数尿的滴速，一般 滴,秒就说明血容量已补足）。,目标小时内使病人的以下指标达标,（中心静脉压）（平均动
7、脉压） （尿量）（中心静脉氧饱和度）（动脉血氧饱和度）（红细胞压积）,病例,产妇，岁，中央型前置胎盘,产前：血色素：，纤维蛋白原,产时失血。,方案：输液：,红细胞：血浆：,血小板：,输液,，输液倍，即左右早期控制在左右，按：比例，,可以晶体胶体,红细胞,出血，每失血降低。 降低血色素,术前，失血后即为，,目标：抢救过程中维持以上血色素，但实际中需要维持左右才能面对产后大出血的创,伤,大部分失血都比估计要少,每升高，维持以上需要红细,胞， 左右，需要左右,简单算，如果要升回原来的血色素，即出,多少补回多少，,本病例预算升高至。输入红细胞,其他,血浆与红细胞比例：红细胞，血浆第一轮 纤维蛋白原,进入第二轮的红细胞，加入冷沉淀,病例,产妇，岁，中央型前置胎盘,产前：血色素：，纤维蛋白原,产时失血。,方案：输液：,红细胞：血浆：,血小板：,分析,血色素：,失血后血色素降低，即,。,在没有继续出血的前提下，无输血指征！,前提是估计失血是正确的！,
