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1、1,对比剂肾病(CIN) 研究进展及防治,2,CONTENT,一概述二诊断标准三发病机制四危险因素五 防治,3,一、CIN的概述,2008年 30万CAG 18万例介入诊疗，平均150ml/例，有的甚至300-400ml。 每年全世界的碘对比剂用量大约为6亿升。,4,一、CIN的概述,CIN发生率大增，已成为继手 术和低血压之后, 院内获得性急性 肾功能衰竭的第 3位常见原因。,5,一、CIN的概述,对比剂肾病（Contrast Induced Nephropathy,CIN）定义: 排除其他肾脏损害因素，使用对比剂后4872小时内发生的急性肾功能损害。,6,一、CIN的概述,急性肾损害网(A
2、KIN)将AKI定义： 48小时内Scr升高0.3mg/dl（或较基础值上升 50%）,或尿量0.5ml/kg/h超过6小时,正常血清肌酐水平：70-123umol/l(0.8-1.4mg/dl）,7,二、诊断标准,欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)推荐标准： 使用对比剂后3 d内引起的以Scr上升超过44mol/L（0.5mg/dl）或较基础值上升 25%,并除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害,8,肾功能损害分级,A.根据Scr及尿量分级： 一级：Scr升高0.3mg/dl或增至1.52倍或尿量4.0mg/dl伴急性升高0.5mg/dl或尿量0.3ml/kg/h超过24小时或超过12小时无尿
3、,9,SCr的基本变化过程2448h上升3-4天达到高峰710天内恢复正常,10,肾功能损害分级,B.根据GFR水平分级美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导(K/DOQI)推荐使用MDRD公式 ：GFR (ml/min/1.73m2)=186SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203（0.742女性）（1.21黑人）,11,肾功能损害分级,1级：肾功能正常，GFR90ml/min/1.73m22级：肾功能轻度下降, 60GFR90ml/min/1.73m23级：肾功能中度下降，30GFR60ml/min/1.73m24级：肾功能重度下降，15GFR30ml/min/1
4、.73m25级：肾功能衰竭，GFR15ml/min/1.73m2,12,肾功能损害标记物,1全血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）：分子量小而且不易降解，易于从尿液中排泄并易检出2半胱氨酸蛋白酶抑制剂(Cystatin C):美国食品和药品管理局已批准应用，有望取代Scr，作为肾脏滤过功能的血液标记物。,13,三、发病机制,血管灌注和肾小球滤过血管灌注：,肾小管,血液变得粘稠,局部组织缺氧,氧供明显减少,血流速度减慢,对比剂,14,三、发病机制,肾小球滤过：,肾小球滤过,肾小管（99%水分重吸收）,肾功能进一步被损害,肾小管扩张,形成栓子堵住肾小管,积聚较粘稠的对比剂,对比剂,15,
5、四、危险因素,1、与CIN相关的危险因素肾功能损害：肌酐1.36mg/dl糖尿病：合并有肾功能损害，CIN发生率明显增加其他：年龄70岁； 血管内有效血容量减少（心功能衰竭、肝硬化、肾病综合征）； 使用肾毒性药物（非甾体抗炎药、他克莫司和环孢霉素A、利尿药、氨基糖苷类抗生素） 患高血压、贫血、多发性骨髓瘤、高胆固醇血症、高尿酸血症。,16,四、危险因素,17,四、危险因素,2、与对比剂相关的危险因素：副反应渗透压粘度对肾小管的直接毒性作用注射剂量注射途径,18,不同类型对比剂的特点,离子型单体对比剂离子型双体对比剂非离子型单体对比剂非离子型双体对比剂,高渗1400mOsm/kg,低渗600-1
6、000 mOsm/kg,等渗接近血浆渗透压,低粘稠度,高粘稠度,19,基本分类-离子型与非离子型,1 非离子型不属于盐剂，在水溶液中不产生离子，不带电荷2离子型属于盐剂，在水溶液中解离成大量电荷的 阴、阳离子，故称离子型。,20,基本结构-单体与双体,均属于三碘苯环的衍生物单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比值3对比剂）双体：每个分子中含有二个三碘苯环（个碘原子，比值6对比剂）,双体,21,2008年ACC公布的最大一项关于等渗与低渗对比剂对肾功能不全、接受冠脉介入治疗的患者的肾毒性的研究证实：两类对比剂在CIN发生率、住院时间、术后90天主要心脏不良事件等研究终点上均无显著差异。,
7、22,高渗性对比剂CIN发病率低、等渗性对比剂 ,23,常用对比剂渗透压的比较,24,四、危险因素,2、与对比剂相关的危险因素：副反应渗透压粘度对肾小管的直接毒性作用注射剂量注射途径,25,争 论,粘稠度学说,渗透压理论,26,专家指出“在CIN的发病过程中，对比剂的粘稠度比它的渗透压起着更为重要的作用。”,对比剂粘度稠对CIN的影响,Pontus B. Persson, MD, PhD夏里特柏林大学生理学院主席,27,粘稠度对血液流变学的影响,对比剂的粘稠度对血液流变学影响大，直接导致肾髓质血流量的变化 正如Poiseuilles 定律所示 ：R*8*l/*r4 阻力（R）：粘滞性()确定了
8、，渗透压对血流不起作用通过血流（Q ）：QP*r4/*8*l P为压力梯度，为粘滞性，l为血管长度，r为半径。,对比剂粘稠度大,肾髓质血流量的减少程度更大,28,对比剂粘稠度对血流影响示意图,正常,注入高粘稠度对比剂,29,粘度（cp),常用对比剂粘稠度的比较,（正常血液粘稠度：3.55.0）,30,四、危险因素,2、与对比剂相关的危险因素：副反应渗透压粘度对肾小管的直接毒性作用注射剂量注射途径,31,所有碘对比剂均可引起肾小管细胞的毒性损害，造成肾皮质血管收缩、肾血流量减少，使肾皮质与髓质的氧分压均降低。一此重叠的危险因素还会加重对比剂对肾小管的直接毒性作用。,32,四、危险因素,2、与对比
9、剂相关的危险因素：副反应渗透压粘度对肾小管的直接毒性作用注射剂量注射途径,33,对比剂无安全剂量范围，即使是非常低剂量如仅应用14ml时，也有4.4%的患者会发生CIN对比剂的总量比对比剂的浓度对肾脏影响更大72小时内重复应用碘对比剂,34,四、危险因素,2、与对比剂相关的危险因素：副反应渗透压粘度对肾小管的直接毒性作用注射剂量注射途径,35,动脉内注射时（如CAG、PCI）对比剂直接流入肾动脉，局部的浓度较静 脉给药时高很多，其对比剂的肾毒性 远较静脉注射时高，发生CIN的危险性大。,36,CIN的防治,37,防治,使用对比剂前应对患者进行危险因素评估。对高危患者进行有效预防和监测。尽可能避
10、免应用加重对比剂肾毒性的药物，使用对比剂前几天停药或用其他药物替代。 双胍类降糖药本身无肾毒性，但其可抑制肝脏糖异生，肾功能受损时药物及乳酸排泄障碍，易发生药物蓄积和乳酸酸中毒，增加死亡风险。,38,防治,严密观察患者的生命体征及有无乏力、尿少、水肿等症状,注意倾听患者的主诉定期复查肾功能及血清离子,住院高危患者Scr应在检查后24 h-48h复查准确记录出入水量，预见性地发现问题,39,防治,二、水化：方法：使用对比剂前以1-1.5mL /kg/h持续静滴等渗晶体液3 12 h, 并继续到使用后624 h，心脏功能差者可配合口服补液,目标是使尿量达到150mL /h.,40,防治,水化机制：
11、 充分水化 可稀释肾血流中的对比剂粘度 增加肾血流量 缓解肾局部组织的缺氧。水化 可抑制垂体分泌抗利尿激素（ADH）， 减少水从肾小管重吸收到间质 使肾小管保留较多的水分 达到利尿稀释作用 加快尿酸排泄 减少管型形成 降低肾小管中的对比剂粘度 保护肾小管。,41,防治,静脉输液比口服补液效果好， 持续的静脉扩容比静脉冲击输液更有效， 浓度为0.9%等渗盐水较0.45%低渗盐水好。,42,防治,三、碱化尿液方法：使用对比剂前1h以3ml/kg/h速度输入碳酸氢钠溶液,术中及术后以1ml/kg/6h速度输液使尿液pH值接近7.0。,43,机制： 补充碱化液体可改善肾髓质酸性环境,有助于减少自由基的
12、生成,减少肾小管损伤,预防CIN。,44,防治,四、 对比剂合理使用：a.种类的选择：对伴慢性肾脏疾病患者，行冠脉介入诊疗首选非离子型等渗对比剂。b剂量：尽可能应用对比剂的最低有效剂量。,45,防治,伴慢性肾脏疾病患者CAG使用的对比剂量宜少30ml，如需继续行PCI，对比剂用量应尽量少于100ml。应避免短期内重复使用大剂量对比剂,复杂病例可分期行PCI。推荐最大对比剂用量=5ml体重（kg）/Scr（mg/dl）,46,防治,四、血液净化：,（有创、费用）,47,防治,五、药物茶碱非特异性腺苷受体的拮抗剂，可通过改变肾血管舒缩而发挥预防C IN的作用。钙通道阻滞剂Ca2+与对比剂诱导肾血管
13、收缩密切相关。但目前缺乏前瞻随机对照的大样本研究,故尚不推荐作为临床预防用药. ACEI及 ARB ：通过抗氧化应激对糖尿病CIN有保护作用。,48,防治,d. 心钠素：扩张肾小球入球小动脉,收缩出球小动脉,在不增加肾血流量的基础上增加肾小球滤过率，还可增加肾脏血流, 抑制多种缩血管物质的活性。 e.维生素C、维生素E：能通过清除过氧化残基而减轻氧化应激反应，能减轻糖尿病造影剂肾损害中NO参与的氧化应激反应,49,防治,f. N乙酰半胱氨酸(NAC)：一种抗氧化剂和氧自由基清除剂，其作用机制为抗氧化作用及可以与一氧化氮(NO)结合，形成一种更稳定、更有效的血管扩张药，而增加NO的生物学作用。g.乌司他丁：一种广谱水解酶抑制剂,能稳定溶酶体膜,对胰蛋白酶等多种酶有强抑制作用, 可防止细胞骨架破坏脱落形成管型。,50,防治,六、其他（当前的研究方向）：使用特制导管向肾内输入肾血管扩张剂、强化水合以增加尿量从面缩短对比剂在肾小管内停留时间在冠状窦置入特殊导管，在冠状动脉注射对比剂后，以导管回吸收富含对比剂的冠状窦血流，经特殊过滤装置去除对比剂，减少流入肾脏对比剂量。,51,防治,口服或静脉使用抗氧化剂（包括一种强效抗氧化剂，去铁酮(Deferiprone)全身低温疗法不透射线且肾毒性较低的新型对比剂,52,关键在于重视重点在于预防,53,THE END,THANKS,54,
