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1、慢性咳嗽的诊断与治疗,1,咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。,2,一、咳嗽的分类（按照病程）,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：,3,普通感冒急性气管-支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管
2、哮喘,急性咳嗽的常见病因,最常见,4,最常见的原因为感冒后咳嗽细菌性鼻窦炎哮喘感冒后咳嗽：感冒急性期症状消失后，呼吸道粘膜局部的损伤尚未完全修复，刺激性的咳嗽可继续存在2-4周，临床上称之为感冒后咳嗽,亚急性咳嗽的病因,5,最常见的原因为上呼吸道咳嗽综合征（UACS）咳嗽变异型哮喘(CVA) 胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸细胞性支气管炎(EB)ACEI诱导的咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽),慢性咳嗽的常见病因,6,其它少见病因,支气管内膜结核支气管肺癌肺间质纤维化心理性咳嗽异物特发性咳嗽其他,7,二、咳嗽的病因诊断,8,初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医,临床评估咳嗽已持续多长时
3、间？,咳嗽时间3周,咳嗽时间38周,咳嗽时间8周,急性咳嗽感冒急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎支气管哮喘,亚急性咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎支气管哮喘,X线胸片检查,有明确病变,肺炎肺结核肺癌慢性阻塞性肺疾病其它,无明确病变,咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合征嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管返流性咳嗽支气管扩张支气管内膜结核心理性咳嗽,咳嗽病因诊断流程,9,慢性咳嗽病因诊断流程,注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂CVA：咳嗽变异型哮喘PNDs：鼻后滴流综合征(鼻炎/副鼻窦炎)EB：嗜酸细胞性支气管炎；,询问病史，体格检查,是否服用ACEI,停用ACEI,是,否,X线胸片检查,明显病变,无明显
4、病变,通气功能激发试验诱导痰检查ENO,可疑诊断,CVA,其它,E B,PNDs,针对性治疗,10,慢性咳嗽病因诊断流程,针对性治疗,无效,有效,选择性检查,明确诊断,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,纤支镜,CT,SPTIgE,PNDs,EB,AC,GERC,其它,针对性治疗,无效,有效,SPT：过敏原皮试PNDs：鼻后滴流综合征(鼻炎/副鼻窦炎)EB：嗜酸细胞性支气管炎GERC：胃食管反流性咳嗽AC：变应性咳嗽,11,慢性咳嗽病因诊断程序应用原则,重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行,12,慢性咳嗽的辅助检查,
5、常规检查,X胸片常规肺功能,选择性检查,支气管激发试验胸部、鼻窦CT 诱导痰检查 24hr食道pH值监测 纤维鼻咽镜纤维支气管镜咳嗽激发试验,13,三、咳嗽的治疗,14,急性咳嗽的治疗,解除呼吸道卡他症状： 首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗 可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。止咳：选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等,15,感冒后咳嗽的治疗,常为自限性，通常自行逐步缓解抗菌药物治疗无效可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药等,16,慢性咳嗽的治疗,明确病因是治疗成功的关键治疗原则：病因治疗症状治疗注意： 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物 咳嗽原因不明时，慎用糖皮质激素,17,慢性咳嗽病因的特异
6、性治疗方案,18,常用复方镇咳祛痰药的组成,镇咳药,祛痰剂,抗组胺药,肾上腺能药,新泰洛其,联邦止咳露,奥亭止咳露,棕色合剂,惠菲宁,磷酸可待因 10mg/10ml,磷酸可待因 10mg/10m,磷酸可待因 9mg/10ml,复方樟脑酊 1.2ml/10ml 甘草流浸膏 1.2ml/10ml,氢溴酸右美沙芬 20mg/10ml.,愈创木酚磺酸钾 140mg/10ml,氯化铵 0.22g/10ml,愈创木酚甘油醚 0.2g/10ml,酒石酸锑钾 2.4mg/10ml,曲普利定 1.4mg/10ml,马来酸氯苯那敏 2mg/10ml,马来酸氯苯那敏 4mg/10ml,马来酸氯苯那敏 4mg/10m
7、l,盐酸麻黄碱6mg/10ml,盐酸麻黄碱8mg/10ml,盐酸麻黄碱10mg/10ml,伪麻黄碱60mg/10ml,19,不同中枢性镇咳药的差异,抑制呼吸中枢、成瘾性,无呼吸中枢抑制无成瘾性,非中枢依赖性镇咳药,中枢依赖性镇咳药,右美沙芬,可待因,具有中枢和外周镇咳作用,中枢镇咳作用,镇咳作用,相当或略强,分类,作用机理,疗效,安全性,20,第1代和第2代抗组胺药的区别,普通感冒引起的咳嗽以及一些非过敏性原因引起的PNDS并非由组胺介导，选用第2代抗组胺药治疗很可能无效在采用抗组胺药进行治疗时有必要对咳嗽的病因进行甄别,H1受体,胆碱能受体,第1代抗组胺药,第2代抗组胺药,拮抗,21,咳嗽案
8、例分析,病例一： 患者男性，31岁，反复轻度咳嗽、痰多2年余，自觉咽部不适。反复使用各种止咳药，效果不佳。 查体：咽部滤泡增生，胸片检查无异常。考虑慢性咽炎，进行相应治疗仍无明显效果。,22,经详细询问病史，患者每次为进食后立即出现痰多，进食结束后痰迅速减少。平时痰不多。怀疑GER（胃食管反流），行胃镜检查，结果食道、贲门及胃粘膜无异常发现。消化科意见，虽然胃镜下未发现明确反流，但仍不能排除胃食管反流。给予耐信及胃黏膜保护剂治疗2个疗程，症状明显缓解。,23,病例二： 患者男，36岁，刺激性咳嗽、咳痰2月余，自行服用消炎及止咳药，包括头孢拉定、奥停止咳露等，症状无明显缓解，仍有间断咳嗽，咳少量
9、白色粘痰。查体：咽部检查见咽后壁有白色粘痰附着，咳嗽后见咽后壁滤泡增生。,24,胸片检查：无异常。诊断：UACS （鼻后滴流综合征）处理：抗生素鼻减充血滴剂治疗咽炎的药物,25,病例三患者男，27岁。反复咳嗽4月余。曾胸片无异常。反复服用消炎、止咳药物，效果不佳。仔细询问病史，患者有吸入香烟烟雾及油烟等出现咳嗽，咳嗽剧烈时有气急喘息。血常规检查：嗜酸性粒细胞 16。支气管激发试验：阳性。,26,诊断：咳嗽变异性哮喘治疗：舒利迭吸入结果：治疗1月后咳嗽消失,27,病例四： 患者女，18岁，咳嗽、咯痰4月，自以为“感冒、咳嗽”，自行服用消炎及止咳药，症状时轻时重，未到医院就诊。 2006年春节前到我院门诊。当时查体右上肺闻及吸气性干鸣。立即建议支气管镜检查。,28,29,右主支气管,30,31,病理检查诊断证实支气管内膜结核。给予抗痨治疗2个月后咳嗽症状基本消失，继续抗痨治疗，但右上叶支气管完全闭塞。,32,
