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1、医院感染相关技术标准解读,潍坊市人民医院潍坊市卫生局院感质量控制中心徐凤霞,医疗机构消毒技术规范医院空气净化管理规范,医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范消毒供应中心规范3个,09年以来颁布的8个标准（规范）,卫生局201225号卫生部201270号,医疗机构消毒技术规范2012新版消毒剂： 使用中灭菌用消毒液；无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：10CFU/mL 其他使用中消毒液染菌量 100CFU/mL。,空气： 非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数cfu（15min直径9cm平
2、皿）。 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min直径9cm平皿)。注意事项 采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。,科室需准备的文件盒,文件盒1： 制度、职责流程（共性由医院统一制定发放）、计划、总结、科室监控小组成员名单、小组活动记录。文件盒2：手卫生管理（依从性、知晓率、正确率统计）、抗菌药物使用管理、多重耐药菌统计管理、感染数据统计分析）文件盒3：微生物监测文件盒4：培训、考核.,医院感染管理,1.医院感染
3、管理委员会组成、文件及会议记录2.医院感染的预防与控制制度3.医院感染管理培训计划、培训大纲、培训内容及培训记录4.科室医院感染管理小组名单5科室医院感染管理年度计划及总结（2010年起）6.科室感染管理自查情况、存在问题总结、分析、报告制度及改进措施7.医院感染管理质量检查与持续改进记录本8.医院感染病例登记本9.手卫生知识与技能培训记录10.多重耐药菌管理规范与程序11.预防多重耐药菌感染措施及培训记录12.抗菌药物合理使用管理制度及处方权名录13.抗菌药物合理使用培训与考核记录14.围手术期抗菌药物的预防使用规范15.消毒与隔离工作制度16.医院感染监测信息上报记录,记录本,消毒灭菌物品
4、登记本紫外线消毒登记本医院感染病例登记本（多重耐药菌登记从监测开始）医疗废物登记本（ 在造假，你们科总共领取了几个利器盒，你每 天或2天记录一个）感染管理知识培训登记本 感染管理质量检查与持续改进记录本（医疗、护理各执一本。记录格式：科主任或护士长或科监控小组检查存在问题、改进措施、改进效果）,感染管理质量检查与持续改进记录内容、格式,【存在问题】1、预防用抗菌药物时机不符合规范要求术前0.5-2h或麻醉诱导期。2、消毒隔离意识淡薄：如多重耐药菌感染病人无标识。3、手卫生依从性差。【改进措施】1、反馈给某某医生，如需要预防用药按要求在术前0.5-2h用2、加强全科医务人员、保洁员、病人与家属的
5、培训，第一时间告知科主任、护士长及全科人员，有明显标识，做好消毒隔离与个人防护3、全员培训，考核，与绩效工资挂钩，提高医务人员手卫生依从性。,感染管理质量检查与持续改进记录内容、格式,【改进效果】已改进或1、术前0.5-2h预防用抗菌药物达到xx%【济医附院（98%）】2、多重耐药菌感染病人有明显标识，消毒隔离与防护防护要求3、手卫生依从性明显提高，达到xx % 【评审标准A 95%】注意：以前要求检查的问题记录到月自查本，如果以前你们科没有记录，你就要补上所有要求查看3年资料都是这个标准,科室医院感染管理小组,组长： 科室主任 副组长：护士长 成员： 副护士长、副主任 （打印一份放文件盒）,
6、科室医院感染管理组长职责,安排科室医院感染管理日常工作,安排组织科室医院感染培训,负责科室内医院感染暴发上报,分析科室医院感染并指导持续改进,（科室制定、打印一份放文件盒）,科室医院感染管理副组长职责,负责科室环境卫生监测,负责病房消毒管理,负责科室消毒隔离,负责科室多重耐药菌感染病例管理,监测科室手卫生,（科室制定、打印一份放文件盒）,科室医院感染管理成员职责,负责科室医院感染统计上报、分析,监督科室人员无菌技术操作,协助组长安排科室医院感染制度培训,分析科室感染率等数据并及时统计、改进,（科室制定、打印一份放文件盒）,抗菌药物管理,实施总目标,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物
7、治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,抗菌药物品种原则上不超过50种,住院患者抗菌药物使用率不超过60%,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,类切口手术患者预防使用抗菌药物要求,类切口手术患者预防使用抗菌药物 时机： 术前30min或麻醉诱导时开始用药，以保证在发生细菌污染前血清组织中的药物已达到有效浓度。手术大于3h，或失血大于1500ml术中追加一次，时间不超过24小时,手术区备皮,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮，手术切口部位皮肤保持清洁干燥即可,如需备皮，要在手术当日进行，尽
8、量缩短手术前的备皮时间，术前即刻备皮切口感染率最低。,对全院629名有处方权的医师经过抗菌药物临床应用考核,特殊使用抗菌药物处方权：高级职称、科主任、医疗组长考核成绩85分,非限制、限制使用抗菌药物处方权：考核成绩75分,2012年2月抗菌药物使用调查,类手术切口预防使用率明显高于控制目标具体科室,我院1-6月份感染例数,我院1-6月份感染率,我院1-6月份感染部位统计,血液科2012.1-6份院内感染统计,血液科2012年1-6月份感染类别统计,血液科2012年1-6月份感染率统计,总结：3、4月份感染病例0分析: 漏报还是真的没有改进措施改进效果,胸外科手术部位感染统计,胸外科手术部位感染
9、统计,胸外科手术部位感染统计,切口感染改进,总结 1.1-6月份科室感染率基本控制在4%左右 2.4月份感染率明显升高 3.手术部位感染及肺部感染为术后主要感染 分析 1.4月份中感染性病历明显升高 2.4月份大手术比例构成中高龄且合并有呼吸道疾病病人比例升高 3.手术时间长,切口感染改进措施,抗生素使用管理,科室门诊抗生素应用（2012.1-5）,1月份门诊抗生素使用比较医院目标明显升高，科室及时对门诊用药调查、分析并及时干预，后期门诊抗生素应用比明显下降,济宁附院,胃肠外科住院患者抗生素应用（2012.1-5）,我科住院患者抗生素使用率均在医院调查目标范围之内,济宁附院,科室I类切口抗生素
10、应用（2012.1-5）,备注： 2012年医院I类切口抗生素使用新标准，针对标准，我科对I类切口抗生素使用及时整改调整。,分析1.门诊抗生素使用率仍较高2.住院患者抗生素使用率虽在医院目标范围内，但仍需改进整改、总结1.对门诊专家抗生素应用监督2.科室住院病人抗生素使用定期抽查，严格执行抗生素应用指征,科室抗生素使用分析总结,多重耐药菌管理,多重耐药菌管理培训,多重耐药菌医院感染控制SOP,多重耐药菌感染统计,多重耐药菌感染病人登记先用感染病例登记本,医院感染暴发处置流程,医院感染暴发： 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发
11、： 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,2012.1-6月份多重耐药菌感染情况,各科室多重耐药菌感染情况,2012.1-6月份多重耐药菌培养,多重耐药菌MRSA,多重耐药菌季度分析记录,医务人员职业暴露防护管理规定,标准操作规程,手卫生管理,等级医院评审手卫生指标,医务人员手卫生知识知晓率100%洗手正确率100%（六步或七步）手卫生依从性95%,等级医院评审第三章,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审要点 3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫
12、生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【B】符合“C”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医务全员手卫生依从性95%。 3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操
13、作规程等）。【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。3.手术室、新生儿等重点部门医务人员手卫生正确率达100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并1.不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。,等级医院评审第四章,二十、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 42041执行手卫生规范，实施依从性监管。【】1定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。（对各科室现场整
14、改）3医务人员手卫生知识知晓率100%。（要求背诵）【】符合“”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【】符合“”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。,手卫生指征,2前三后,1.手卫生依从性监测表2.医院感染知识考核,配备手消毒剂治疗车、换药车、病例车、洗手池旁、床旁,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20-30,手卫生是控制医院感染最简单、最经济、最方便的措施之一,干手的方式,使用甩手处理，全院都是甩手掌柜的大部分是用工作服的腰背臀部和腋窝擦干的,有些事实我们不得不承认,下班后都会洗手采血时都会戴手套，但很少换打电话时都会戴手套或用手套套住手机喝水
15、、上卫生间都会洗手脱手套后基本不洗手,观念可以改变，习惯可以形成,保护病人、保护自己、保护家人，你做到了吗？,手术室、ICU等重点部门保洁员手卫生情况,济医附院,手卫生依从性统计,济医附院,我院手卫生依从性2012.1-6,医务人员,认识不足,文化水平低,无专项培训,培训针对性差,要求不明确,取用不方便,检查力度不够（无奖惩措施）,传统习惯,带教不严格,医务人员手卫生依从性低,手卫生执行率低原因分析,关于加强医院工作人员手卫生及职业防护管理的通知 医院感染暴发等突发事件报告流程与处置预案医院感染暴发医务人员职业暴露防护应急预案,感染病例上报好的科室,内分泌、血液、传染、小儿内、胸外科、烧伤科、
16、保健三 科室报告医院感染病人多了是不是有影响，或者扣分，感染1994年卫生部专家抽样调查，发现我国医院平均漏报率为46，卫生部规定漏报率应控制在20以下。过高的漏报率，严重影响监测的质量，留下无限的隐患。经济发达国家医院感染发病率5，发展中国家10，经济落后国家15。我国医院感染发病率，1993年卫生部对21所医院调查感染发病率为8.4，卫生部网络0.621.28(中位数为9.7，专家们估计，我国医院感染发病率为10左右，相当于美国70年代的水平。,速干手消毒凝胶要写开启时间每个科室进门都要放速干手消毒凝胶，每个多重耐药菌感染病人门口都要放速干手消毒凝胶（胸外科做的好，他们是手术后的病人床头放
17、速干手消毒凝胶，大夫换药时很习惯的去用）,领取量,手消毒凝胶洗手液干手纸巾利器盒,2012年1-7月速干手消毒凝胶领取情况,2012年1-7月洗手液领取情况,2012年1-7月利器盒领取情况,评审方法,听取汇报 现场核查现场访谈 个案及系统追踪查阅资料 统计指标分析,现场核查,静脉注射或抽血，你消毒后再用手去摸血管部位，那你的无菌技术操作是不合格的。手卫生：看院领导、医生、护士、保洁员、后勤人员等等都看，最好汇总依从性。,个案及系统追踪,如到细菌室看到ICU 多重耐药菌，他们马上到ICU看病人安置，医务人员手卫生、消毒隔离、防护、多重耐药菌登记等，他要考你的院感知识，如果有用呼吸机的病人，他要看呼吸机相关肺炎预防措施，比如病人平卧，那你就没采取措施,
