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1、急性心肌梗死绿色救治通道 济医附院经验分享,济宁医学院附属医院心内科李清贤,认识急性心肌梗死,缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难ECG系列变化：段抬高对诊断的特异性为 91%,敏感性为 46%。50病人不表现ST抬高,急性心肌梗死诊断模式,+1项心肌缺血证据：心肌缺血的症状 新的ST段改变或LBBB出现病理性Q波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常,Text,心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值)1,急性心肌梗死治疗关键,尽快开通梗死相关动脉，使心肌得到再灌
2、注 血运重建,时间就是生命！时间就是心肌！,AMI的血运重建方法,溶栓:早期溶栓重建血供可缩小梗死范围PTCA：最安全有效的恢复心肌再灌注CABG：旁路手术,STEMI 的血运重建目的开通梗塞相关血管，挽救濒临坏死的心肌细胞，无论采取何种方法进行再灌注，获益均呈时间依赖性,AMI治疗的风险和机遇,流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常（如心室颤动）所致。STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。而且，应该强调“时间就是生命，时间就是心肌”，尽量缩短发病至入院和
3、再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务,何为绿色通道？,急救绿色生命通道就是为抢救病人生命,用特殊管理手段和强力医疗措施所构成的非常医疗场所,是医院为危急重症病人提供的快速、高效服务系统,急性心肌梗死绿色通道特点,心血管病医生24小时“全天候”应诊各项检查立即进行，不必预交全部费用,先救命后补费将病人直接从急诊送入心导管室先开通血管,后补办其它手续急救中心、急诊科、心内科、检验科、导管室、监护病房协同作战,济医附院急性心肌梗死绿色通道救治流程图,绿色通道实施,急救中心迅速接诊，进行充分院前处理诊断不明的：密切监护，完善基本生命体征检查，建立静脉
4、通道、行心电图检查，进行初步查体等初诊明确的：完善心电图、服用负荷量药物、建立静脉通道、完善生命体征检查等,迅速查体，明确诊断病史采集、体检和18导联ECG描记常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等实验室检查（不应因之而延误再灌注治疗的实行）疑有主动脉夹层的患者,应行超声、胸部CT、MRI等检查明确诊断,绿色通道实施,绿色通道中再灌注治疗措施的选择,通常首选溶栓治疗发病时间短（3h）而介入治疗时间需延迟介入治疗不可能完成导管室正占用血管入路困难无熟练的PCI中心介入治疗需延迟转运病人就诊至球囊时间90min介入治疗需等待1h而溶栓可立即开始,通常首选介入治疗有外科支持的熟练的PCI中心术者经验75例/
5、年中心每年直接PCI36例就诊球囊时间90min高危的STEMI心源性休克Killip3对溶栓治疗禁忌尤其增加脑出血危险者就诊晚发病3h诊断不肯定,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,ACS的治疗策略,ST段抬高的急性冠脉综合征病理：闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主原则：尽早恢复冠脉血流目的：避免形成Q 波方法：直接PTCA或者溶栓ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病理：非闭
6、塞性血栓，血小板成分为主原则：避免冠状动脉闭塞目的：避免形成ST段抬高的心肌梗死方法：抗栓（抗血小板、抗凝）+抗缺血+PCI（不能溶栓）,ST 段抬高急性心梗的治疗,溶栓治疗适应证拓宽：溶栓治疗的时间窗已放宽至发病后 12h年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证 对高危患者（75 岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的 75%，即通常所称的 7575 原则,ST 段抬高急性心梗的治疗,溶栓治疗的不足仅33%-50%AMI患者接受溶栓治疗，不能溶栓者病死率高再通率60-80%，且再通后仍有残余狭窄；TIMI 3级者仅 55%左右；而 TIMI 2 级虽再通，但死亡率下降不明显，再梗塞率
7、高15-30%缺血复发或再闭塞，1%2%的严重出血并发症不能精确判断是否再通,经皮冠状动脉介入治疗直接PCI适用于在发病12内能被有经验的术者，在有条件的医院进行PCI的STEMI患者（Ia）要求患者入院至开通闭塞血管（Door-to-Balloon）时间90 分（Ib）,ST 段抬高急性心梗的治疗,直接PCI的优点有溶栓禁忌证者可以进行直接PCI直接PCI成功率95%，且达到TIMI 3 级血流者在90%以上几乎不出现脑出血住院时间短，再次住院少联合终点事件（死亡、再梗死、再次血管重建需要或致残性出血等）减少,ST 段抬高急性心梗的治疗,绿色通道急诊护理,护士5min内给予患者吸氧2-4 L
8、/min、建立静脉通路、心电血压检测,10 min 内做心电图和采集血液标本查心肌酶谱,同时遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服及阿司匹林、氯吡格雷各600mg嚼服（或院前给予）15min内完成心电图检查报告,如硝酸甘油不能缓解症状给予吗啡镇痛、硝酸甘油静脉输注并通知心导管室准备就绪30min内办理住院手续,同时根据病人不同程度的恐惧焦虑状况做好心理护理;严密心电监护，观察心肌梗死的并发症,及时处理恶性心律失常、休克等40min内病人吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室,导管室护理（1）,至少2名医师、2名护士、1名技师两条可靠的静脉通路，螺旋口输液器、注射泵体表除颤起搏电极接除颤仪备用抽吸利多
9、卡因、阿托品、多巴胺、比伐卢定生命体征评估，血压、血氧饱和度曲线关注肾脏功能，常规选用等渗造影剂,导管室护理（2）,症状体征等的观察：ST-T改变，心率、节律有无心力衰竭：心率快慢、呼吸困难血栓负荷的处理：欣维宁、硝酸甘油术中再灌注心律失常：对症处理无复流：微导管给药硝酸甘油、欣维宁护理记录：出入室时间、肝素用量、导丝进入时间、球囊扩张时间、指引导管退出时间等,CCU护理,了解术中情况观察穿刺部位定时复查心电图、心肌酶、肾功能、电解质特殊管道的护理：IABP、临时起搏电极观察相关并发症：全身和局部,对在无PCI条件的医院就诊的患者，转院行PCI是否可行？,5项比较溶栓和转院PCI的研究,转院的
10、可行性和安全性PRAGUE 1+2试验,共转运626 例病人转运距离:5 120 km共死亡2 例(0.3%)转运期间共5例 发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的,双向转诊模式,急性心梗患者在当地医院确诊并初步处理后直接转运至我院转运患者当地医院因介入经验或条件，不能即刻实施急诊PCI，在积极完善术前准备前提下，我院可派有经验介入医师前往协助处理转运医生,绿色通道费用问题,先治疗、先手术后交钱对于缩短救治时间意义重大（在我院，只需尽快办理入院手续，在电子系统中能有患者住院信息即可）医护担心最多的是患者欠费问题实践证明，费用问题是并不是影响绿色通道的重要问题,绿色通道管理,多科室、多部门协作：依“时间就是生命、时间就是心肌”的救治理念，由院方协调，各相关科室分工协作，任何环节不得以任何理由推脱，尽可能缩短D-B时间，挽救患者生命，改善患者预后，减轻家庭、社会负担，体现白衣天使价值,AMI绿色通道的概念,时间就是生命！时间就是心肌！,谢谢！Thank you very much!,
