心力衰竭护理查房完整课件.ppt

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1、.,1,主讲人 常娟娟2016.2.23,（Heart Failure）,心力衰竭,.,2,参加人员：王艳、赵传梅、康怀兰、李海燕、刘晓蒙主管护师，冯伟、张玲玲、陈娇、王文娟、安宏曼、董丽华、王娟护师，于金荣、王敏、杨开静、唐萱、袁家菊、狄纯朴等,.,3,课程目标,1.了解心力衰竭概念。 2.掌握心力衰竭病因,诱因。 3.掌握心力衰竭分型、临床表现。 4.掌握心力衰竭患者的治疗及护理。 5.能判断急性左心衰及治疗与护理。,.,4,病例导入,患者李玉实 男 91岁 既往有冠心病病史 本次“因发作性胸闷喘憋5天”来我院就诊，于2016.2.11日收入院。 入院评估 T：37.3 P：86次/分 R

2、：22次/分 BP:133/74mmHg 患者神志清，呼吸急促，憋喘貌，半坐卧位，听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律不齐，双下肢不水肿 心电图检查：房扑。 血标本检查：BNP3148 K+3.31mmol/L CT检查：符合支气管炎表现，右侧胸膜钙化。 心脏彩超检查：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度返流 ，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。,.,5,病例导入,入院诊断：冠状动脉硬化性心脏病、 心功能IV级(NYHA)分级、 肺部感染诊疗计划： 1.CCU护理常规、一级护理、通知病重、心电监测， 氧气吸入 2. 利尿剂减轻心脏负荷，坎地沙坦抑制心肌重塑 3. 阿司匹林抗血小板

3、聚集，欣康扩冠 4. 抗感染、止咳祛痰、解痉平喘：头孢唑污、氨溴索、多索茶碱、异丙托溴胺 5.完善三大常规、血生化等辅助检查。,.,6,简单复习？,1：心力衰竭的定义？2：心力衰竭病因、诱因、临床分型？,.,7,定义,王敏回答： 心力衰竭是由于各种心脏结构或功 能异常导 致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一组临 床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和 液体潴留。,.,8,病因,袁家菊回答：1.原发性心肌损害：包括缺血性心肌损害如冠心病心肌缺血或心肌坏死、心肌炎、心肌病等2. 心室负荷增加： 1）.压力负荷（后负荷）增加：左室压力负荷增加常见于高血压、主动脉瓣狭窄；右室压力负荷常见于肺动

4、脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。 2）.容量负荷（前负荷）增加：如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全引起的血液反流等。,.,9,诱因,袁家菊回答：1.感染 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2.心律失常。房颤是诱发心力衰竭的重要因素。3.体力过劳，精神压力过重，情绪激动。4.心脏负荷加重:如妊娠、分娩. 。5.血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。6.治疗不当:不恰当的停用利尿剂等。,.,10,临床类型,（一）、发展速度（二）、按心力衰竭的发生部位（三）、按功能来分,.,11,临床类型,张玲玲回答：(一)、发展速度 急性心衰以左心衰为常见，发病 急，常有诱因，主要表现为急性肺水肿。

5、慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰常，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。,.,12,(二) 按心力衰竭的发生部位：1. 左心衰：特征是肺淤血和心排血量下降。2. 右心衰：特征是体循环淤血。3. 全心衰：上述二者皆有。,.,13,(三) 按功能来分： 1. 收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低。 2. 舒张性心力衰竭：特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。 3. 混合性心力衰竭：,.,14,.,15,临床表现,左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为

6、主 肺循环淤血为主的症状 (1)呼吸困难 ：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿。 该患者夜间不能平卧，半卧位休息，经常入睡后因憋气而惊醒，被迫做起，端坐休息后可缓解。 其原因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更为困难。(2) 咳嗽、咯痰（是由于肺泡和支气管粘膜淤血所致）咯血。 （2）心排血量降低为主的症状 疲乏、无力、发绀等：由于心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致（3）.尿量及肾功的损害3. 体征：(1) 脉搏加快，出现交替脉，脉压减少，甚至血压下降，呼吸浅促并发感染者体温可升高(2) 双肺布满湿罗音、哮鸣音 该病人主要表现为双肺闻及干湿罗音（3）心率加快，舒

7、张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。,.,16,右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征,症状 ：主要有：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐， 腹胀，少尿等。,体征：(1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。(2) 充血性肝肿大和压痛(3) 水肿(4) 胸水和腹水（该患者心脏彩超未见胸水腹水） (5) 其它：右心室扩大、三尖瓣收缩期杂音,.,17,全心衰竭,临床常见先有左心衰，而后出现右心衰，此时病人同时出现肺淤血及体循环淤血的表现，但由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。,.,18,心功能分级 美国纽约心脏病协会NYHA于1928年提出并沿用至今，是按诱发心力衰竭症状的活

8、动将心功能分为四级,王娟回答：级 病人患有心脏病，但日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。II 级 体力活动轻度受限。休息时无症状，但平时一般活动即可引起上述症状，休息后很快能缓解。III级 体力活动明显受限。休息时无症状，低于日常的活动量即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。（该患者属于此级。） 参考内科护理学第五版,.,19,心力衰竭分期由美国心脏病学会及美国心脏学会（ACC/AHA）于2001年提出,安红曼回答：A期 无器质性心脏病变或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等。B期

9、 已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状。C期 有器质性的心脏病且目前或既往有心衰症状。D期 需要特殊预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常年反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院。 参考内科护理学第五版,.,20,案例分析,该病人是哪种类型心衰？诊断依据？针对该患者的治疗与护理要点？,.,21,狄纯朴回答：按发展速度 是慢性心衰急性发作按心力衰竭的发生部位 左心衰 按功能来分：为收缩性的心力衰竭,.,22,诊断依据,赵传梅回答： 1.病史：主诉 2.体征：临床表现、查体 3.辅助检查：心电图检查血标本结果CT、超声心动图检查

10、,.,23,治疗原则 于金荣回答：,（一）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷 休息 卧床休息，减少活动量饮食 本患者营养状况较差，嘱其优质蛋白饮食控制钠盐摄入 利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪； 袢利尿剂：呋塞米（速尿）； 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 该病人主要应用的利尿剂为呋塞米、螺内酯。老年人应用本药时发生低血压、电解质紊乱，血栓形成和肾功能损害的机会增多，已交待病人及家属注意事项，缓慢起身，渐进下床。电解质示该患者血钾偏低(3.31mmol/L)，遵医嘱给予氯化钾溶液口服。,.,24,（三）血管扩张剂的应用 硝酸酯类、硝普钠（四） 降低心肌耗氧量 受体拮抗剂：美托

11、洛尔、比索洛尔（五）改善心室重构 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）：卡托普利、贝那普利 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：厄贝沙坦、替米沙坦等 醛固酮拮抗剂：螺内酯,.,25,（六）正性肌力药物 洋地黄类药物 ：洋地黄可增强心肌收缩力，抑制心脏的传导系统，对迷走神经系统直接兴奋作用非洋地黄类正性肌力药 ： 肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，能增强心肌收缩力，扩张血管而心率加快不明显，有利于心衰治疗。,.,26,对该患者提出护理诊断？,对该患者提出护理措施？,.,27,董晓丽提出护理诊断,1.气体交换受损 ：与肺淤血有关2.活动无耐力 ：与心排出量下降有关3.体液过多 ：与水钠潴留有关4.潜在并

12、发症; 洋地黄中毒、电解质紊乱,.,28,杨开静提出护理措施,1、休息:适当休息，避免过度疲劳。有明显呼吸困难时应给予高枕卧位或半卧位，必要时双腿下垂。2、饮食：低盐清淡易消化，少量多餐，低蛋白血症者可静脉补充白蛋白，限制钠盐摄入，每天食盐在5g以下。3、控制液体入量：以“量出为入”为原则，控制输液速度和总量。4、使用利尿剂的护理：使用利尿剂容易发生电解质紊乱，该患者K+3.31mmol/L，嘱其多进食橙汁，西红柿汁，香蕉，深色蔬菜等。5、病情监测：每天在同一时间、同一着装、同一体重计测量体重，准确记录24小时出入量。观察患者是否出现水肿。6、保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥、卧床时定

13、时变换体位减轻局部压力，使用便盆时动作轻巧，勿强行推拉，防止擦伤皮肤。嘱其穿宽松、柔软的衣服。7.活动指导：如患者下床活动后感胸闷，心悸，呼吸困难等情况时应立即停止活动，就地休息，如休息不缓解，应立即通知医生。,.,29,情景设置(一),早上大夫查房时，该患者自述感食欲下降，恶心、呕吐，腹胀，头痛，乏力，看东西模糊。作为当班护士，考虑患者发生了什么？需要进一步观察什么？,.,30,一组代表唐萱回答：1.考虑患者发生洋地黄中毒（观察有无心率失常，有无呕吐，有无黄绿视等）2.低血钾症（乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图出现U波、T波倒置等）3.心衰加重（观察尿量，入量，有无四肢水肿等）,.,31,洋地

14、黄中毒表现：,洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时已相对少见。低钾表现：乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图出现U波、T波倒置等,.,32,.,33,.,34,洋地黄中毒的处理：,一组代表刘晓蒙回答： 洋地黄中毒的处理：立即停用洋地黄。低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏

15、起搏器低钾处理：口服补钾或外周静脉补钾，毎500ml液体中钾含量不宜超过1.5g，口服补钾宜在饭后，以减轻肠胃道不适，平时多进食橙汁，西红柿汁，香蕉，深色蔬菜等。必要时遵医嘱补充钾盐。,.,35,预防洋地黄中毒：,二组代表王敏回答： 洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能衰退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。必要时监测血清地高辛浓度。严格按时按医嘱给药，口服地高辛期间若病人脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医生。用毛

16、花苷丙或毒毛花苷K是务必稀释后缓慢（1015分钟）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。,.,36,情景设置(二),1床患者XX，女，82岁，既往有高血压、混合性结缔组织病、癫痫等病史。本次因“发作性胸闷、憋气10天”于2016年2.5日收入院，入院时T36.6，P78次/分，R19次/分，BP120/70mmHg,心电图示频发室性早搏，律不齐，查体神志清，双肺呼吸音正常，双肺底闻及细湿罗音，患者晚上如厕后突然出现胸闷、憋气，伴大汗、恶心、呕吐胃内容物，咳粉红色泡沫痰，无头疼，胸痛，测心率120次/分，律不齐BP190/90mmHg,听诊双肺较多哮鸣音、湿罗音，心尖区及主动脉瓣听诊区闻及杂音

17、。上述病例 患者出现了什么情况？作为当班护士你怎样处理？,.,37,发病机制,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,.,38,二组代表康怀兰回答：考虑患者出现了急性左心衰。,.,39,抢救配合与护理 康怀兰回答：1、体位：立即端坐位，双腿下垂。 以减少静脉回流，减轻心脏负荷。2、吸氧：给予高流量6-8L/min鼻导管吸氧，酒精湿化给氧，病情严重时采用面罩呼吸机加压给氧。 湿化瓶中加入20%-30%的酒精湿化，使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂，以利于改善肺泡通气。3、镇静：吗啡皮下或静脉注射。 可使患者镇静减少躁动，同时扩张小血管而减轻心脏负荷4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘。5、有条件的医院可以采用主动脉内球囊反搏。6、观察：生命体征、神志、尿量、痰色。7、心理护理，严格交接班。,思考：为什么采取上述措施？,.,40,目标回顾,1.了解心力衰竭概念。 2.掌握心力衰竭病因、诱因。 3.掌握心力衰竭分型、临床表现。 4.掌握心力衰竭患者的治疗及护理。 5.能判断急性左心衰及治疗与护理。,.,41,护士长查房小结:王艳护士长：大家在本次查房过程中，回答问题很踊跃，说明大家私下确实学了，掌握的也很牢固。在咱们科心衰是常见病，大家只有掌握了疾病的相关知识，才能在工作中发现问题，做到预见性护理。今天就到这吧。,