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1、“手”护健康，共抗感染,医院感染的定义,医院感染是指在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。,医院感染(HAI)现况,每时每刻，全世界就有140万人正在忍受着医院感染带来的痛苦在发达国家，5%10的住院病人发生医院感染发展中国家的感染率是发达国家的220倍在美国，每年有2百万的病人发生医院感染，并导致每年99000病人死亡；每年需花费$45亿用于治疗医院感染在中国，每年约400万的病人发生医院感染；直接导致的经济损失达到160亿240亿元,医院感染只要降低1%，就可支付医院感染监控人员及进行医院感染管理研究所
2、需的一切费用 吴风波，王福文等，医院感染经济损失的病例对照研究， 中华医院感染学杂志，1996，6（2）：83. 一项10年的临床研究显示：通过降低56%的SSI发生率，10年间节省了超过三百万美元的治疗费用 Olson MM, Lee JT Jr. Continuous, 10-year wound infection surveillance. Results, advantages, and unanswered questions. Arch Surg. 1990; 125:794,2022/12/5,4,卫生经济学,医院感染,重要信息医院感染或发生于医疗过程中的感染，是全世界医疗环境
3、中发生频率最高的不良事件。每年全世界成千上万的病人受到医院感染的影响，导致了死亡率明显上升以及医疗系统的财产损失。在任何给定时间内的100个住院病人中，发达国家中有7个，发展中国家有10个会获得至少一种医院感染。在资源有限的情况下，手术部位感染是最主要的感染类型，最多影响至三分之一手术病人，这高出了发达国家的9倍。在高收入国家，接近30%的病人在ICU中会获得至少一种医院感染在中低收入国家，ICU获得性感染的发生率至少是高收入国家的23倍；仪器相关的感染发生率是美国的13倍。 Source: http:/www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact
4、_sheet_en.pdf,医院感染的监测和流行病学,绝大部分国家缺乏医院感染的监测体系。即使有检测体系的国家，经常对感染诊断的复杂性和缺乏标准化感到困惑。研究结果表明每年全世界有成千上万病人受到医院感染的影响。尽管付出了诸多努力，没有任何一个机构或国家能够申称已经解决了当前的问题医院感染在资源有限的情况下，发生率会远高于发达国家。流行病学调查的平均值，在高质量研究中的结果会显著高于低质量研究的结果（15.5%相较于8.5%）手术部位感染在资源受限的国家中对于普通人群是最主要的感染类型，最多影响到三分之二手术病人，发生率高于发达国家9倍。 Source: http:/www.who.int/g
5、psc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf,感染面临挑战,新兴致病微生物不断出现朊毒体多重耐药菌株越来越多抗生素滥用耐消毒剂的菌株耐抗生素，同时耐消毒剂更加规范的抗生素管理机制新版抗菌药物临床应用管理办法从控制(Control) 到 预防(Prevention)的转变,2022/12/5,7,感染的5种主要传播途径,8,2022/12/5,直接,间接,接触传播,飞沫传播,空气传播,共同媒介物传播,病媒传播,手是病菌播散的主要途径之一 国内外报导：感染80是由手引 起的 洗手是降低感染最经济、最有 效的手段,感染和手卫生的关系,诸多因素可以导致感染
6、病人医疗机构的流程和体系个体行为学因素，包括教育手卫生被认为是预防医院感染最首要的措施缺乏依从性依然是全球性的问题往往具有成熟完善的制度/流程挑战提高依从性缺乏系统性的方法基础设施和资源的匮乏可能是影响因素,两个问题,感染的根源在哪？手卫生能为感控做什么？,决定一个人被感染的因素是什么？,病菌的数量 病菌的侵袭力（毒力） 患者自身抵抗力 + 抗生素杀伤力 +,微生物的繁殖有多快?,（取决于许多可变因素，但这是细菌为例的一个例子）,微生物的生存之路,宿主,进化：耐药性，侵袭力新的宿主，新的传播模式,存在,进化,把人类作为宿主的强大微生物,MERS: 骆驼 to 人H7N9,H5N1,H1N1:
7、鸟或猪 to 人HIV: 猩猩 to 人(most likely)Lyme disease: 鼠 to 虱子 to 人Ebola: 灵长类 to 人 (most likely),现在去治疗一个感染了耐药细菌的患者有多困难？,第一次使用青霉素的2年内，就有耐药的报告今天：95% 的金黄色葡萄球菌对于青霉素耐药WHO:60%的金黄色葡萄球菌是MRSA70%的微生物对至少一种用于治疗的主要抗生素，产生耐药,Passing Antibiotic Resistance to Additional Bacteria细菌间抗生素耐药性的传递,一个家族之间非常容易传递 -大肠埃希氏菌 -志贺氏菌 -沙门氏菌
8、-克雷伯菌 -耶尔森氏鼠疫杆菌,相近的关系- 弧菌家族(eg: vibrio cholera)- 假单胞菌家族(eg: aerugenosa),成熟的生物膜成为交换耐药能力的巨大场所,生物膜擅长转移微生物的抗性,对于抗生素和消毒剂非常困难去把基质凝胶扩散至生物膜细菌- 成熟的生物膜内细菌的代谢减慢从而减缓摄取抗生素“毒药”的速度- 如果与微生物接触或被摄取的抗生素“毒药”被稀释，则会增加耐药性- 而且这种耐药的因素会转移至其他微生物和下一代微生物- 比一般的微生物对抗生素的抵抗性强大500-5000倍- 被稀释的抗菌物质基质中的物质会降级细菌通过DNA密码的转移，可以转移抵抗力给别的微生物,更
9、多生物膜引起的耐药策略,堡垒效应&抵抗破坏使白细胞无法穿透 降低吞噬能力降低杀灭能力,CDC April 28,2010Antibiotic Resistance and the Threat to Public Health,“ we are potentially headed for a post-antibiotic world in which we will have few or no clinical intervention for some infections.” “我们正面临着一个后抗生素的世界，在未来我们面对一些感染时将很少甚至没有相应的临床干预措施”,Carbape
10、num Resistant Enterobacter(CRE)抗碳青霉烯类肠杆菌属,GRAM（-）肠杆菌长期使用抗生素是一个危险因素 通过接触传播：伤口，粪便，物体CRE 感染：40-50%死亡率CDC:致死的耐药细菌在美国医疗机构中蔓延“CRE是噩梦般的细菌，我们最好的抗生素不起作用，而患者的感染未能被完全和彻底地治愈”-CDC Director Tom Frieden,MD,Acinetobacter 不动杆菌属耐药性+侵袭力,不动杆菌属过往曾是无害的土壤细菌现在能对患者造成非常严重的感染在表面比其他微生物更难以被杀灭在病房每日最终清洁后仍然存活并具有易感性现在对许多抗生素具有耐药性,En
11、terococcus 肠球菌耐药性+侵袭力+ 毒力,Vancomycin Resistant Enterococcus (VRE)耐万古霉素肠球菌具有很强的毒力：破坏组织同时对于万古霉素耐药，我们最强大的抗生素之一,金黄色葡萄球菌 (主要为MRSA)耐药性+侵袭力,R. M 先生 (糖尿病患者)MRSA : 对许多抗生素耐药一开始是由外科手术后一些细菌导致的 “ tiny infection ”19个月，17次外科手术: 左腿截肢蔓延至另一条腿“Just take it off ”,Pseudomonas aeruginosa铜绿假单胞菌耐药性+侵袭力+ 毒力,Multi drug resis
12、tant Pseudomonas (MDRP)多耐药假单胞菌Mariana Bridi 20岁 参选过2009年巴西世界小姐初始诊断：肾结石膀胱感染为了拯救生命：- 双下肢截肢- 双上肢截肢- 双肾切除- 胃部分切除1周后死亡,病毒不会单独复制,它们控制细胞进行病毒拷贝一个病毒感染了细胞后，在细胞损伤及死亡前，会产生数千至数十万的病毒那就是为什么致命性病毒有如此大的传染性和毁灭性病毒在表面的生存取决于它们的类型-有包膜的病毒更易死亡-无包膜的病毒活得更长,人类感染此类疾病数量的增加，同时也增加了获得和传播的风险,美国抗生素耐药的威胁（2015）,需关注的威胁耐万古霉素金葡菌 (VRSA)耐红霉
13、素 A 型链球菌耐林克霉素 B 型链球菌,严重威胁多耐药的不动杆菌耐药的弯曲杆菌耐药的念珠菌耐ESBL的肠球菌耐万古霉素肠球菌多耐药的铜绿假单胞菌耐药的非典型沙门氏菌耐药的伤寒沙门菌耐药的志贺菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药的肺炎链球菌多耐药的结核分支杆菌,紧急威胁艰难梭菌耐碳氢酶烯类肠杆菌耐药的淋病奈瑟菌,CDC April 28,2010Antibiotic Resistance and the Threat to Public Health,“ we are potentially headed for a post-antibiotic world in which we will ha
14、ve few or no clinical intervention for some infections.” “我们正面临着一个后抗生素的世界，在未来我们面对一些感染时将很少甚至没有相应的临床干预措施”,对于你无法看到的威胁始终保持警惕非常困难！,我们总会相信我们看到的事物！,看上去如此洁净,视野内洁净度：82-91%,White glove test,但是让我们从微观角度看,真相视野内洁净度 82-91%组织的污染依然存在 76-90%病菌微生物依然存在 65-70%,都是从一些未被意识到的动作开始，传播了病菌,你可曾接触患者前触碰过病床边的小桌板？,ICU发现的病菌时刻等待着你的患者,
15、好吧，许多物表有细菌感染，但是我们使物表处于干燥状态，微生物将会死亡！Right?,存活在干燥物表的时间,存活在干燥物表的时间,环境周围的病菌,350份MRSA患者房间物表测试73%病房：环境表面MRSA污染42%非患者接触表面: 携带MRSA的手套造成的污染,病床扶手血压计病历本电脑键盘门把手干燥拖把电子体温计红外耳温枪地板,水疗桶约束带氧饱和度计病患服病床桌床头柜治疗床治疗椅轮椅,WHO手卫生“5”大时机,WHO Hand Hygiene Guide，2009,握手，触摸儿童的前额 协助病人走动，洗刷等使用氧气面罩/理疗测量生命体征，胸部听诊，腹部触诊，记录ECG等,给病人刷牙，滴眼药水，
16、吸引分泌物等护理受损的皮肤，伤口换药，经皮注射等抽吸和操作任何体液相关的，例如打开引流装置，插入及拔除气管插管等清除尿液/粪便/呕吐物，处置废弃物（绷带，尿片，失禁垫等），清洁污物及可见污物或区域（污染的床单被服，尿壶，便壶，用过的医疗仪器等）,给病人刷牙，滴眼药水受损皮肤的护理，伤口换药，经皮注射导管的置入，打开血管通路器材或伤口引流装置，分泌物吸引等准备食物和口服药，药物 ，无菌器材等时,握手，触摸儿童的前额协助病人走动，洗刷等使用氧气面罩，理疗等测脉博，量血压，胸部听诊腹部触诊，记录ECG,更换床单被服，病人应下床等输液速度的调节检测仪器报警拉床栏杆，斜靠床头，床头柜清洁床边桌,OR 调
17、查情况如何？,基线194 个手术室研究， 2,820 评估项目只有47%的物件被合理地清洁麻醉器械的开关，门把手，电脑，药品车，输液架，手术床、桌、地板经常清洁做得不够教育/干预每日会给医务人员，医院管理层电子图表的反馈在4个月内提升了82%的成功清洁率Gram(-) 杆菌检测率从10.7% 下降 2.3%,手术室环境污染,记住，表皮葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌）是皮肤细菌，同时也是导致SSI第二大因素！,Contaminated on OR floorPatient fastering strapIV tubingGram-negatie bacilliAcinetobacter speci
18、esOther gram-negative bacilliGram-positive cocciEnterococcus speciesStaphylococcus aureusMunoz Price,2012,造成SSI的微生物排名,容易杀灭,极难杀灭,手卫生5大时刻,2022/12/5,47,手术室的五大时刻,例如以下操作之前:戴手套做手术部位标记搬运病人摆放体位扶握四肢,The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and their consensus recommendations. P
19、ittet D, Allegranzi B, Boyce J; World Health Organization World Alliance for Patient Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jul;30(7):611-22.,接触病人前,如以下操作之前即之后:戴手套插管/拔管打静脉针/调整留置针 置导尿管覆盖伤口敷料更换吸引器瓶处理血液或组织标本,The World Health Organization G
20、uidelines on Hand Hygiene in Health Care and their consensus recommendations. Pittet D, Allegranzi B, Boyce J; World Health Organization World Alliance for Patient Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jul;30(7):611-22.,手术/操作前,操作或体液暴露
21、风险后,以下操作后执行手卫生:搬运病人摆放体位消毒时举起患者四肢脱下手套后,The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and their consensus recommendations. Pittet D, Allegranzi B, Boyce J; World Health Organization World Alliance for Patient Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts.
22、 Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jul;30(7):611-22.,接触 病人后,Erin Satterwhite, MS; Marco Bommarito*, PhD; Dan Morse, MS , A Multi-site Study Evaluating the Effectiveness of Terminal Cleaning in Patient and Operating Rooms Using an ATP , AJIC: American Journal of Infection Control Volume 40, Issue 5
23、 , Pages e39-e40, June 2012,无影灯麻醉机，氧气开关器械台的四脚吸引瓶心电图导联线橱柜把手手术床底部电刀发生器电动止血带控制面板病人加温设备面板及充气软管查看病史的电脑麻醉记录仪键盘手术床垫,清洁结束并不意味着没有污染,Increasing Contamination,以下操作后执行手卫生:移动手术室器械/设备捡起掉在手术室地面的物品脱下手套后,The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and their consensus recommendations. Pitt
24、et D, Allegranzi B, Boyce J; World Health Organization World Alliance for Patient Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jul;30(7):611-22.,接触病人周围环境后,决定一个患者被感染的因素是什么？,病菌的数量 病菌的侵袭力（毒力） 患者自身抵抗力 + 抗生素杀伤力 +,这些情景是否也发生在你的身边,一边检查病人一边打电话,用戴手套取代
25、洗手,这些情景是否也发生在你的身边,干手方式“金标准”：首选白大褂次选甩手运动,这些情景是否也发生在你的身边,手卫生依从性护士更好一感染办工作人员到手术室做现况调查，亲眼目睹了个别手术科室医生洗手的全过程，用一个字形容就是“快”。,这些情景是否也发生在你的身边,采血者戴着手套一个接着一个采血，保护自己不保护患者。一个真实的故事：一位医生的手连续三次微生物检测均为“细菌无法计数”。究其原因，他自己说：我每天只洗两次手，中午吃饭前一次，下午下班前一次。脱手套后基本不洗手,如何正确洗手？,医务人员手卫生规范 （2010年执行）,当手上有明显污染时,第1步：打湿双手第2步：取适量皂液于掌心第3步：根据
26、七步洗手法揉搓15s第4步：流动水冲净第5步：纸巾擦干第6步：用纸巾包住龙头关闭,当手上无明显污染时,洗手新口诀 “内外夹攻大力丸”。内：掌心相对摩擦；外：手心搓手背；夹：十指交叉洗指缝 ；攻（弓）：双手指交锁洗指背 ；大：一手握另一手大拇指旋转；力（立）：指尖在对侧掌心立起擦洗；腕：清洗手腕。,石炭酸洗手,肥皂刷手+消毒剂浸泡,抗菌皂液刷洗或涂抹,清洁+免洗手消毒液涂抹,外科洗手的进展,1800s,1900s,2000s,要求：清除指甲、手、前臂的污物和暂驻菌。将常驻菌减少到最低程度。抑制微生物的快速再生。手卫生要求应5cfu/cm2,外科洗手,外科洗手,目的：降低手术部位感染(SSI)的风
27、险35%提高手术病人的护理质量降低医护人员职业暴露的风险隐形保护,2022/12/5,SSI的主要致病菌,金黄色葡萄球菌* 20%凝固酶阴性葡萄球菌* 14%肠道粪球菌* 12%大肠埃希杆菌* 8% 绿脓假单胞菌* 8%,在佩戴无菌手套进行外科或有创性操作前需要执行外科手消毒Cardiovascular Catheterization & Electrophysiology Lab 心导管置入、电生理室Critical Care Units 危重病房Labor and Delivery 分娩Dialysis Unit 血透室Emergency Department 急诊室Interventio
28、nal Radiology 介入放射科Operating Room 手术室,何时需要外科手消毒,为什么要做好外科洗手？,减少细菌及其它病原体通过医护人员的双手向病人的传播降低SSI（手术部位感染）的机率，提高手术病人的治疗和护理质量保护医护人员自身的天然皮肤屏障，降低医护人员职业暴露的风险,合格的外科手消毒应该达到：,手消毒剂：广谱杀菌即刻杀灭持久抗菌安全无毒速干方便保护皮肤使用方法：操作规范全面覆盖完全干燥,手卫生产品需要具备的特性,Fast-acting: 快速作用 使用后即刻杀灭手部暂驻菌和常驻菌的作用,Persistent:持久活性残留在手上至多6个小时，继续杀灭暂驻菌和常驻菌的活性,
29、Cumulative:累积活性重复使用后保持较低菌落数的能力,Broad Spectrum:广谱杀菌使用后对于G+菌，G-菌，多重耐药菌，病毒的有效性,不同皮肤消毒剂比较,3M 爱护佳TM9200免洗外科手消毒液, 3M 2009. All Rights Reserved.,是否每一种CHG都是6小时长效抗菌？3M甄选优质高精纯CHG，才能保证6小时长效抗菌效果，并获得FDA唯一的认证。,3M 爱护佳TM9200免洗外科手消毒液, 3M 2009. All Rights Reserved.,是否每一款1%CHG+61%乙醇都是Avagard 9200？3M采用特殊的CHG乙醇融合技术形成PCA
30、T科技平台，从而最大程度的发挥不同消毒剂的优势，保证广谱快速长效的抗菌效果。,21天累积皮肤刺激极限试验,洗手经常揉搓不充分的部位,最精炼七步洗手法口诀，帮助您轻松做到全面覆盖内外夹弓大立腕,外科洗手步骤,每天第一次外科洗手之前，使用一次性指甲清洁器,关爱双手，温馨提示,使用温水勿粗暴操作皂液需兼容冲净泡沫用棉巾或纸巾吸干双手免洗外科手消液需充分揉搓至完全干燥完全干燥以后再穿戴手术衣和手套,怎样提高洗手依从性？,2022/12/5,79,国外流行病调查结果显示 ：40%左右国内调查结果显示 ：更低，有近50%的医护人员在不洗手的情况下从事医疗活动的，洗手合格率也仅有35.6%73.63%,20
31、22/12/5,80,洗手依从性现状,洗手的依从性问题,2022/12/5,81,-尚少梅(2003),中华感染控制杂志,依从性差自评原因,洗手引起刺激和干燥水槽不便或缺少肥皂，纸，毛巾缺乏太忙，时间不足影响医患关系由患者导致医院感染风险不高手套或认为戴手套可以代替洗手缺乏对指南和协议的认知不重视，忘记怀疑手卫生的价值不认同推荐认为提高手卫生依从性对于医院感染率的影响的科学论据不足,客观因素：手卫生产品、设施、工作环境,主观因素：观念、教育、认知,环境,方法,相关用品,人员,未受训练,太忙,环境不重视,水槽离病人太远,水槽堵塞,没有清洁剂,没有无水洗手产品,不重视, 10-15 秒,没有规范,
32、反复使用的毛巾,水槽坏了,使用肥皂，污染严重,皮肤干燥,没有规范,洗手依从性低的原因,洗手依从性,冷水,提高手卫生依从性,你的手卫生依从性项目,强有力的手卫生依从性项目非常重要，因为：保护你和家人推荐性操作和评定机构的要求手卫生依从性一旦开始执行，监测和提高应该永不停止！为了依从性提高，需要设定可实现的目标和行动计划我们都是不同的Now, Lets Get Started!现在，让我们开始行动,WHO综合手卫生提高策略的5大组成,1a. 改变方法时刻采用酒精性的手揉搓剂1b. 改变方法供应安全持续的皂液、纸巾、流动水2. 培训和教育3. 评估和反馈4工作地点提示物5. 医疗机构安全 Refer
33、ence: climatehttp:/whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IER_PSP_2009.02_eng.pdf,1a和1b：改变方法护理时刻采用酒精性的手揉搓剂,两个基本要素安全持续的皂液、纸巾、流动水供应时刻采用酒精性的手揉搓剂 相关概念支持家长/孩子/教育工作者在日常工作生活时根据推荐“时刻”执行手卫生,2. 培训和教育,培训和教育的构成定期培训（例如：入职前，每年复审）家长根据“手卫生五大时刻”，和操作正确的洗手或酒精擦手,3. 评估和反馈,包括：监测手卫生实践（持续进行）包括医疗工作者的知识掌握和认知情况监控医院基础设施（1a和1b）提供执行结果和反馈给医疗工作者定期执行（月度，季度）,4. 家或学校的提示物,提示物和督促孩子手卫生重要性手卫生指征正确操作方法Proper ProceduresProper Procedures,5. 各机构中的安全,创造一个安全的环境以病人为中心的处理方法坚持手卫生工作优先从上至下的处理方法从管理层到个人医疗机构层面的意识能力提高和改变与病人和病人团体一同合作,You Make The DifferenceIn the Quality of Life and Life Itself for YourPatients Daily!,
