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1、居民健康档案管理及老年人健康管理,1,健康管理的定义居民健康档案规范老年人健康管理,2,一、健康管理的定义,3,健康管理的定义,健康管理是对个体及人群的各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、提供健康咨询与指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的基本策略是通过健康信息收集、健康风险评估和健康干预，控制健康风险，达到维护健康的目的。,4,健康管理三要素,5,二、居民健康档案规范,6,服务对象,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。流动人口不应纳入当地的管理对象，避免重复建档与管理。,7,居民健
2、康档案内容,包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录（即是个人的所有信息资料都必须装入档案）。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。,8,居民健康档案内容,3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。,9,10,居民健康档案使用,1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复
3、诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。,11,居民健康档案使用,3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。,12,居民健康档案的要求,1、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及
4、时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。2、健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。,13,3、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。4、统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，
5、为在信息平台上实现资源共享奠定基础。,14,5、按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。6、健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。,15,7、积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。8
6、、电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。,16,三、老年人健康管理,17,服务对象,辖区内65岁及以上常住居民。流动人口不应纳入当地的管理对象，避免重复建档与管理。掌握本地区65岁及以上老年人口基数。,18,服务内容,要求：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。完成个人基本信息表、老年人生活自理能力评估表和健康体检表,19,个人基本信息表姓名
7、： 编号-,20,21,健康体检表,22,23,24,25,26,27,28,1、生活方式和健康状况评估。,通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力（老年人生活自理能力评估表）等情况。注意:危险因素信息与体检表中危险因素控制要对应。,29,根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。,30,2、体格检查,包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、
8、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,31,3、辅助检查,包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测等7项。有条件的区县可以开展B超（检查肝、胆、肾，男加前列腺、女加子宫、附件）、胸透
9、等检查。,32,4、健康指导,告知健康体检结果并进行相应健康指导。建议提供书面的健康结果告之书与指导意见。对发现已确诊的原发性高血压和型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。对于具有慢性病危险因素的老年人应纳入高危人群管理，如超重、肥胖、高血脂、吸烟等，且未纳入其他慢性病健康管理的老年人，应纳入高危人群健康管理中。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导，针对65岁以上老年人可以建议疫苗接种，包括流感疫苗，如果患者慢阻肺的老年人可以接种肺炎疫苗。告知或预约下一次健康管理服务的时间。,33,服务要求,开展老年
10、人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。每次体检及关于管理的资料要及时存入居民健康档案，更新信息，信息更新将纳入居民健康管理动态管理内容。,34,督导考核,1、督导考核指标老年人健康管理率接受健康管理人数/年
11、内辖区内65岁及以上常住居民数100。健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。,35,2、考核方法抽查健康体检表完整率指标说明：抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表/抽查的健康体检表数100%填写完整的健康体检表：体检表内容符合国家标准有健康体检中的辅助检查化验单体检表记录汇总，填写空项、漏项或错项的数量3个，血压、血糖项目必填。,36,老年人健康体检记录核查抽20份一年内的健康体检表，核查完整性与真实性，核查的内容: 基础资料（考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式）;老年人健康体检记录规范性核查2.1健康体检表相应表单及内容是否符国家基本公共卫生
12、服务规范）要求是 否（视为不规范）2.2 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有（视为不规范）2.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估 生活方式 视力、听力和运动功能 心、肺、腹部检查 空腹血糖 血常规和尿常规 肝功能和肾功能 血脂 心电图 主要用药情况 健康评价 健康指导2.4 老年人健康体检记录是否规范（检查结论） 规范 不规范,37,3、督导考核机制,建立考核制度：区县一季度一次，市级半年一次，制定详细的督导考核方案；考核的重点:数量、质量、
13、真实性、满意度；督导考核结果的利用:与经费挂钩，兑现政府购买服务。,38,体检表填写说明,1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查，要求健康档案、体检表与随访表作为一套完整的资料进行归档，并及时录入信息平台建立电子档案。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行，各区县根据本地区的经费核算与需要可以增加项目。3一般状况血压：左侧与右侧只需测量一侧血压即可，一般情况下应测量左侧血压。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。（根据体质指数判断低体重、正常体重、超
14、重与肥胖，BMI指数BMI18.5是低体重；在18.5到23.9之间为正常，24到27.9之间为超重，大于等于28为肥胖。）,39,老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工
15、作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式(如散步、快步走、跳舞、登山、骑自行车等)。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量，后面的随访表中填写相同。,40,饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒(42度)“两”。白酒1两折合葡萄酒3两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。日饮酒量为过去一年内全年平均日饮酒量，以每月有1次饮酒则为“偶尔”饮酒，如只是在春节等特殊的节日喝一点酒可以视为不饮酒，后面的随访表中填写相同。职业暴露情
16、况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5脏器功能,41,6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者（糖尿病患者每年应检查一次眼底）。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发
17、育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。,42,7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行，各区县根据当地的经费可以增加项目。尿常规中的“尿蛋白
18、、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。,43,9现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康
19、状况的疾病。可以多选，本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，确诊的高血压、糖尿病等未在可选项中的应填写在其它系统疾病中，并注明疾病。10住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依
20、从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,44,12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。13. 健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中,应采用规范的医学诊断术语，对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需说明并建议复查，在复查后将结果在此处写明，健康评价应结合既往疾病史如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。14. 健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、
21、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危人群建议在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。,45,15.危险因素控制:应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的危险因素，减体重的目标应建议设定为健康的体重目标，对于65岁以上的老年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要与前面的生活方式、健康评价、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。减体重目标是最终体重达到的数值。16. 老年人健康管理必须的三个环节是健康体检、健康评价、健康指导，健康体检中辅助检查的内容可以根据当地的情况增加相应的内容，但必须包括血压、血糖、血脂的检测，而其它的检测可以选择性地开展，建议各基层医疗机构可以设计健康体检与健康指导告之书，以书面的形式通知老年人，明确告之体检的结果，提出有针对性的健康指导意见。,46,健康体检结果告之书编号：345 姓名：张某某 性别：女 年龄：* 电话： 档案号：,47,谢 谢 ！,48,
