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1、1,急性脑卒中的介入治疗,2,脑卒中的目前概况,超过肿瘤和心血管，成为中国人健康第一杀手。急性缺血性卒中（AIS）约占所有卒中的80%。发病4.5h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方法。静脉-动脉桥接治疗或直接介入治疗是新理念,3,单纯静脉溶栓的局限性,时间的延迟：4.5小时对于城市生活圈的患者不容易实现，农村更难。患者或家人意识淡漠造成就诊时间延迟。院内流转速度，没有卒中中心绿色通道的医院会造成再次延迟。大血管闭塞：颈内、大脑中、基底动脉往往令静脉溶栓束手无策，大脑中动脉M1段溶通率约为30，颈内动脉溶通率仅为6。存在禁忌症的情况。,4,介入治
2、疗的补充手段,动脉溶栓机械取栓血管成形,5,AIS介入治疗的适应症,年龄18岁以上。CT排除颅内出血。影像学检查证实为大血管闭塞。动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞24h内。机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。,6,AIS介入治疗禁忌症（参考静脉溶栓）,活动性出血或已知有出血倾向者。CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。血小板计数低于100109/L。严重心、肝、肾功能不全或血糖难以控制。近2周内进行过大型外科手术。近3周内有胃肠或泌尿系统出血。药物无法控制的严重高血压。预期差。,7,患者的筛选,发病3小时内N
3、IHSS评分9分，或发病6小时内NIHSS评分7分，高度提示大血管闭塞。实施介入治疗前，推荐尽量使用无创影像检查（CTA、MRA）明确有无大血管病变。但在不明显延长时间的前提下。不推荐影像学提示大面积脑梗死的患者，梗死体积70ml，或梗死区域1/3大脑中动脉供血区。此条主要从功能预后考虑。单纯高龄的大血管闭塞的患者可以选择介入治疗。,8,病例一,患者马，男，67岁主诉：意识不清1小时余病史：1小时余前在室外活动时突然出现站立不稳，随即瘫倒在地，并意识不清，呼之不应，无发热、呕吐及肢体抽搐等，急诊入院，头部CT未见明显异常，同时由我院卒中小组人员会诊，急行头MRI+MRA示左侧脑室旁及左侧半卵圆
4、中心急性梗塞、左侧大脑中动脉闭塞。,9,病例一,查体：神志浅昏迷，稍烦躁，鼾声呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球向左侧凝视，鼻唇沟对称，伸舌不合作。左侧肢体刺激定位，右侧肢体刺激无运动，肌力检查无法合作，四肢肌张力可，双巴氏征阳性。,10,CT,MRI_DWI,院前急诊检查,11,MRI_T2,MRI_Flair,院前急诊检查,12,MRA,13,卒中小组评估,CT：排除脑出血，未见脑组织低密度。MRI：DWI左侧放射冠区高信号，提示新发梗塞，T2和Flair在此区域未显示高信号，提示处于超早期。MRA：左侧大脑中动脉闭塞。患者症状的定位、定性特点和影像学吻合。经过评
5、估需要静脉溶栓。同时准备急诊脑血管造影，必要时机械取栓术。,14,取栓前,15,第一次取栓,16,第二次取栓,17,手术次日复查,18,病例一 临床思考,对于大动脉急性闭塞，单纯静脉溶栓难以奏效，可果断桥接血管内治疗。静脉溶栓和介入治疗应同时进行准备，需要一个完备的团队及良好协作。此病人的责任血管机械取栓后未见到原位狭窄，考虑病因为栓子脱落急性栓塞。,19,病例二,患者李，男，61岁主诉：突发左侧肢体无力2小时病史： 无明显诱因突发左侧肢体无力，约3分钟后自行完全缓解，伴头痛头晕、言语不清及恶心。既往:有高血压病史多年。入院查体：神志清，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居
6、中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，左侧巴氏征可疑阳性。,20,辅助检查： 头颅CT：未见明显异常。入院诊断：TIA处理措施： NIHSS评分0-1分 给予双抗血小板治疗。,病例二,21,院前急诊CT,22,病例二,病情变化：入院4小时患者意识呈嗜睡，左侧肌力5-级，呈持续性，不能自行恢复。处理措施：复查头颅MRI及CTA。MRI提示脑梗死超早期，CTA提示右侧大脑中动脉重度狭窄。由于患者已经服用抗血小板药物及低分子肝素钙，无法进行静脉溶栓。与家属沟通，急诊脑血管造影。,23,病情进展复查MRI,DWI,FLAIR,24,病情进展复查CTA,25,治疗前,26,机械取栓后,27,支架置
7、入后,28,一月后复查,29,病例二 临床思考,CTA的假象，CTA上表现为中动脉重度狭窄，但其实是闭塞，DSA证实M2以远的血管为大脑前动脉通过脑膜支吻合代偿，为逆向血流。为何大脑中动脉急性闭塞，而患者症状偏轻，仅仅表现为轻瘫和嗜睡，考虑原因为侧支循环代偿。给予机械开通并支架成形后患者症状能够好转，回顾分析考虑此次急性梗塞的原因是代偿不足，由于是急诊无法做PWI。如果此支架为侧支循环的建立赢得了更多的时间，那么假设将来的某一时期，支架内再次狭窄甚至闭塞，可能再次手术处理的必要性就值得商榷，因为，空间换取了时间。,30,病例三,患者李，女，63岁。主诉：发现意识不清1小时余病史：1小时余前家属
8、呼唤患者起床，发现呼之不应，伴口吐白沫，症状持续存在不缓解。既往：20多年前有急性心梗病史；糖尿病病史4年；扩张型心肌病病史4年。,31,病例三,查体：122/60mmHg，浅昏迷，心律绝对不齐，右侧瞳孔1.5mm，左侧瞳孔3.5mm，对光反射迟钝。肌力无法检查，双侧巴氏征阳性。辅助检查： 头颅CT：腔隙性脑梗塞。 头颅MRI：1.右侧小脑半球及蚓部急性脑梗塞；2.胼胝体、桥脑、双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗塞。,32,院前急诊CT,33,DWI,ADC,FLAIR,T2,院前急诊MRI,34,急诊MRA,35,处理措施,诊断为急性小脑梗塞，责任血管为基底动脉入NCU，完善急诊常规抽血化验。给予
9、rtPA静脉溶栓，并同时沟通介入治疗。静脉溶栓历时1小时，患者症状改善不明显。此时已经介入手术上台。支架取栓，从股动脉穿刺到血流开通，历时35分钟。病人术后当晚神志转为清醒。,36,治疗前,37,机械取栓后,38,术后第三天复查MRI,39,病例三 临床思考,在条件允许的情况下，院前急诊行MRI+MRA检查为后续的静脉溶栓和血管内治疗提供了方向和风险评估。后循环闭塞一旦发生危险程度极高，根据最新的急性缺血性脑卒中血管内治疗指南，介入机械取栓可在24小时内进行，因此在静脉溶栓的基础上，需要更加积极采取桥接血管内治疗。,40,病例四,患者张，女，28岁。主诉：四肢无力9小时，加重6小时病史：9小时
10、前患者睡醒后出现四肢无力，尚能行走，行走不稳，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，6小时患者出现失语，肢体无力加重，急至港区医院治疗，急查头颅CT未见明显异常。患者症状未见好转，意识逐渐加深，急转我院。,41,病例四,查体：神志昏睡，强刺激能够睁眼，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。四肢肌张力减低，右上肢肢体肌力1级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力4级，双下肢病理征阳性。,42,急诊MRI,43,治疗前,44,取栓支架打开,45,机械取栓后,46,1月后复查,47,病例五,患者，女，19岁。主诉：言语不能、右侧肢体无力3小时余。病史：患者3小时前被发现言语不能，伴右侧肢体
11、无力，右手握持不牢，右下肢行走困难，无恶心、呕吐、发热，无肢体抽搐、意识障碍，无大小便障碍。追问病史2天前在当地医院行面部及双侧大腿抽脂整形手术。,48,病例五,查体：双侧大腿及面部绷带包扎，鼻根部双侧下眼睑处淤青。神志清，精神差，运动性失语，双眼无眼震，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，咽反射灵敏，饮水无呛咳，右下肢肌力3+级，右上肢肌张力4级，右侧肢体腱反射（+），右侧巴氏征阳性。深浅感觉查不配合。,49,急诊MRI,50,治疗前,51,治疗后,52,围手术期管理,药物准备溶栓药物：动脉溶栓推荐采用rt-PA，用量为静脉溶栓计算量的1/3，从微导管缓慢注射，速度通常为1mg/min。抗血小板药物：
12、机械取栓术后常规口服抗血小板药物，急诊支架置入手术，从术中到术后24小时应用血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂(如替罗非班)。然后口服双抗负荷量（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）至少1个月，无禁忌症情况下推荐6个月。他汀类药物：行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，可以给予强化他汀类药物治疗。血压管理：为防止过度灌注综合征的发生，对于血管再通的患者，要求术前血压控制在180/105mmHg以下；血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压2030mmHg水平，但不应低于90/60mmHg。,53,常见并发症,出血转化高灌注损伤血管再闭塞血管损伤、夹层造影剂过敏造影剂肾脏损害,54,针对急性缺血性脑卒中，介入治疗逐渐成为有力武器。,
