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1、第五章 心搏骤停与心肺脑复苏术,Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation汪盈盈,学习目标,掌握心脏骤停的表现。掌握心肺脑复苏中基础生命支持的方法。熟悉心脏骤停的病因和类型。熟悉心肺脑复苏中进一步生命支持和持续生命支持的方法及复苏后的监测与护理。,第一节 心脏骤停的病因、类型及表现 心脏骤停的定义 心脏骤停是指心脏突然停止跳动而不能排出血液。即有效心泵功能的突然停止或指心脏射血功能的突然停止。,一、心脏骤停的最常见的原因 （一）心源性原因 1.冠心病是最常见的原因 2.心肌病变 3.主动脉疾病,一、心脏骤停的最常见的原因
2、（二）非心源性原因 1.突然意外事件，如电击伤、溺水、严重创伤等 2.各种中毒（药物/酒精）或过敏 3.窒息 4.低血容量 5.严重酸中毒、高血钾、低血钾-电解质 紊乱 6.麻醉、手术及其他临床诊疗技术操作中的意外事 件，如心包穿刺、气管切开、心导管检查等,二、心脏骤停的类型,1、心室颤动（室颤）心室肌发生极不规则的快速颤动，心电图上可见QRS-T波群消失，代之以连续而不规则的室颤波，频率达200400次/分。室颤多见于心肌严重缺血或急性心肌梗塞的早期。室颤是心脏骤停最常见的类型，而且复苏成功率最高，尤其是室颤波粗大且快速时。2、心脏（室）停顿心脏完全丧失了收缩活动。心电图上没有P-QRS-T
3、波群或仅有P波。多见于麻醉、外科手术及某些内科严重情况时，复苏成功率亦较室颤为低。,二、心脏骤停的类型,3、心电-机械分离 心室肌呈断续慢而微弱的不完全性收缩，频率多在2030次/分以下，虽然心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，但听不到心音，扪不到脉搏，亦称为“心电-机械分离”，多是心肌严重损伤的后果，复苏不易成功，预后颇差。,三、心脏骤停的临床表现,心脏骤停的主要临床表现： 1.心音消失。 2.脉博摸不到、血压测不出。 3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。 4.呼吸断续、呈叹息样，后即停止。 5.瞳孔散大。 6.面色苍白、青紫。心脏停搏后：3-5秒，出现头晕、黑矇； 5-10秒，
4、脑缺氧引起晕厥、意识丧失； 20-30秒，呼吸停止； 30-60秒，瞳孔散大。,三、心脏骤停的临床表现,辅助检查：心电图最重要。 心脏停搏后：4分钟内，90为心室颤动 4分钟后，多为心室停止心脏骤停的诊断依据： 意识突然丧失和大动脉搏动消失。 立即实施抢救。,第二节 心肺脑复苏,心肺脑复苏术（CPCR）(Cardiopulmonarycerebral resuscitation）是针对呼吸/心脏骤停所采取的抢救措施。,包括,基础生命支持 (BLS)进一步生命支持（ALS)延续生命支持（PLS),包括心、肺、脑复苏三个主要环节。,一、基础生命支持 （初级心肺复苏术）,基础生命支持主要目标： （1
5、）迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止。 （2）立即实施初级心肺复苏术，以从体外 支持病人的心泵循环和通气。 （3）通过BLS，至少能维持人体重要脏器的 基本血氧供应，直致延续到建立高级 生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。,迅速判断是否心脏停搏（意识及脉搏）有无自主呼吸（一看、二听、三感觉） 各项判断须在3-5秒内完成，不能超过10秒。一旦确定，迅速将病人摆成仰卧位进行复苏，同时紧急呼救。,基础生命支持步骤（ABC三步骤）,A：（Airway） 开放气道 B：（Breathing）重建呼吸（人工呼吸） C： (Circulation) 重建循环（人工循环）,（一）A 开放气道 （1）判定病人无意
6、识 方法： 1）轻拍或轻轻摇动病人肩部，高 声喊叫：“喂！你怎么了？” 2）如认识，可直接呼喊其姓名。,（2）呼救 Call for help 一旦初步确定病人为心脏/呼吸骤停, 应立即招呼医生或其他医护人员前来 协助抢救。 方法：大叫“来人啊！救命啊！”,（3）将病人放置复苏体位 进行CPCR时，正确的抢救体位是仰卧位(supine-face up) 。气道管理和救生呼吸都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。注意点：抢救者跪/站于病人肩颈部,将病人手臂举过头，拉直双腿，注意保护颈部。,（一）A开放气道 Open the Airway and Check Brea
7、thing,开放气道 成功复苏的最首要动作是立即开放气道。舌和/或会厌部肌肉因缺乏张力会分别阻塞咽和喉部。舌后坠是意识不清病人气道阻塞的最常见原因。吸气时，气道内产生负压，这时舌或会厌或两者均可能形成阀门式机制阻塞气管入口造成阻塞。由于舌连于下颌，将下颌前移后可使舌部抬起而离开咽后部并开放气道。,开放气道的方法,1、仰头抬颈法2、仰面（头）举颏法3、托颌法成人、儿童及婴儿使用“仰头举颏” (head tilt - chin lift) 法开放气道-怀疑有外伤，应用推/托颌法(jaw thrust),仰头举颏法 (head tilt - chin lift) ： 一手置于前额使头部后仰，另一手的
8、食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。不要将手指压向颏下软组织的深处，否则会阻塞气道。不要用大拇指抬颏部。口不要完全关闭。,推/托颌法： 用双手（一侧一只）紧抓病人下颌角托起，一面使头后仰，一面将下颌骨前移。托颌而不仰头，对疑有颈外伤的病人是最安全的，是首选的开放气道方法。,（二）B重建呼吸 (Breathing),判断有无呼吸 Check Breathing,方法：维持气道开放位置，用耳贴近 病人口鼻，头部侧向病人胸部。眼睛 观察病人胸部有无起伏；面部感觉病 人呼吸道有无气体排出，耳听病人呼 吸道有无气流通过的声音。,-检查成人、儿童及婴儿呼吸情况，时间要少于10秒,检查呼吸
9、的时间,人工呼吸 Rescue Breaths 在畅通呼吸道、判断病人无呼 吸后，即应给予人工通气。 （1）口对口人工呼吸 （2）口对鼻及口对口鼻人工呼吸 （3）通气管（“S”型通气管）的应用,2,单人面罩气囊通气法,双人面罩气囊通气法,心脏骤停时实施人工呼吸注意事项,每次人工吹气的时间应超过2秒钟人工呼吸时不可太快或太过用力每次通气量不要过大，通气量只要产生明显的胸廓起伏即可， 1200ml可造成胃大量充气面罩要与病人皮肤密封良好，以保障有效通气,心脏骤停时实施人工呼吸注意事项,有效气道建立之前，无论单人与双人CPCR,均为每按压胸部30次后，通气两次，即按压与通气之比是30：2。双人CPC
10、R时，如果已建立人工气道，不必考虑通气和胸外按压之间的同步、协调。通气频率为10-12次/分，每次吹气持续在2秒以上，每次吹气量为7001000ml。,（三）C 重建循环（circulation),判断有无脉搏Pulse Check,成人（8岁以上）及儿童（1-8岁）： 检查颈动脉儿童：可检查股动脉婴儿：检查臂部肱动脉或股部的股动脉检查脉搏的时间要少于10s,判断颈动脉搏动的方法：在开放气道的位置下进行。一手置于病人前额，使头部保持后仰，另一手靠近抢救者一侧触摸颈动脉。可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm， 在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。,人工
11、胸外心脏按压 Chest Compressions,是指对胸骨下段有节律地按压。有效的胸外按压可产生6080mmHg的收缩期动脉峰压。通过胸外按压产生的血流能为大脑和心肌输送少量但至关重要的氧气和营养物质。特别是对病人倒地至第一次电击的时间4min，胸外按压更为重要。行胸外按压前可对心室颤动的病人实施心前区锤击。,胸外按压,胸外心脏按压的位置：成人及儿童：乳头中线 婴儿：恰在乳头中线之下,胸外按压的频率,100次/分,胸外心脏按压的深度,成人：1.52英寸（3.55cm）儿童及婴儿：胸部的1/31/2深度（2.5 4cm）,胸外心脏按压方法：1）病人应仰卧于硬板床或地上。2）快速测定按压部位：
12、首先以食指、中指沿病人肋弓处向中间滑移；在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹。以切迹作为定位标记，不要以剑突下定位。,将食指及中指两指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区；以另一手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区；将定位之手取下，将掌根重叠放于另一手背上，使手指脱离胸部，可采用两手手指交叉抬起法。,胸外心脏按压的方法,成人：用双手胸外心脏按压儿童：根据身高大小，应用单手或双手 胸外心脏按压,胸外心脏按压用力方式：按压平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式的猛压；下压及放松的时间应大致相等；垂直用力向下，不要左右摆动；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受
13、任何压力；,按压有效时，如有两名抢救者，则一人按压有效时，另一人应能触及病人颈动脉或股动脉脉搏。,胸外按压常见的错误：,按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上；按压定位不正确；抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不垂直按压力量减弱，按压深度达不到3.5-5 cm；冲击式按压、猛压，效果差，且易导致骨折；,放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折；放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；按压速度不自主的加快或减慢，影响了按压效果（说明：为避免此错误，可口数任何有帮助的口诀，1，2345；2，2345；3，2345-）; 两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。,胸外
14、按压常见的错误：,婴儿胸外心脏按压的方法,1名复苏者 2只手指,婴儿胸外心脏按压的方法,2名复苏者：2只拇指 ，进行胸部挤压Two thumbencircling hands chest compression in infant (2 rescuers).,按压与通气之比（在气管插管之前）,成人（8岁以上）： 1名复苏者（30：2，5个循环 大约2 分钟）2名复苏者（30：2，5个循环 大约2分钟）青春期以前的儿童及婴儿 1名复苏者（30：2，5个循环 大约2分钟）2名复苏者（15：2，8个循环 大约2分钟） 因为这一年龄段常为窒息性心脏骤停。,按压者的更换,为避免按压者的疲劳，专家建议每2
15、分钟轮换按压者一次 交换间隔时间要少于5秒,心肺复苏有效指标,根据瞳孔、面色、颈动脉搏动和神志四个方面进行综合判断。复苏有效时，可见：瞳孔由大变小；面色由紫绀转为红润；停止按压后，脉搏仍然跳动；病人有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。,（二）进一步生命支持(Advance Life Support，ALS),进一步生命支持 （Advanced life support, ALS) -定义 是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救生。,- 基本观点,* 提供高质量的CPCR是有效ALS的基
16、础 * 所实施的其他全部措施（包括检查E脉搏，给药，气管插管，除颤）均应在CPCR不被中断的前提之下进行。,-高级心脏生命支持ABCD四步法A（Airway）确定初次开放气道技术和通气 是否适当。必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充 分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉 通路，给抗心律失常药；D（Differential diagnosis）识别心搏骤停的 可能原因，并作鉴别诊断。,（一）明确诊断（二）气道控制 气管内插管 适应症：初级心肺复苏无法保持气道通畅； 有呼吸停止危险需人工辅助呼吸者； 气道堵塞需进行气管内吸引
17、者； 需较长时间人工呼吸者。,- 具体急救措施,高级气道处理 (Advanced Airway Management),气管切开术 ：适于需要长时间保持呼吸道通畅，必须反复吸痰者。主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷的病人。,简易呼吸器通气法机械辅助通气 机械通气是目前临床上唯一确切有效的呼吸支持手段，可以增加或代替病人自主通气，改善气体交换，为临床抢救治疗争取时间。,（三）呼吸支持,（四）心脏循环支持心电、血压监测：可以应用心电监护仪或除颤器心电示波装置以及心电图机做持续心电监测，及时发现心律失常，准确辨认心律失常，以采取相应的急救措施，如室颤，立即给予除颤。 监测中还应注意任何心电图表现均应与病
18、人的临床情况紧密联系。,（五）心脏电击除颤,心脏电复律（cardioversion）是用电能治疗异位性快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。最早用于治疗室颤，故又称心脏电除颤（defibrillation）。,电击能量,首次电击能量：200J若不成功，30秒后重复，提高电击能量到300J第三次：360J,电极放置的部位,应当能够使通过心肌的电流最大。标准的位置是一个电极在胸骨右侧锁骨下方，而另一个电极放在左胸下侧壁，左乳头外下方。另一种位置是一个电极板在左侧心前区标准位置，而另一个电极板位于左/右上背部。对已安置永久起搏器病人进行除颤时，应当注意不要将电极靠近起搏发生器，因为除颤可能会引起起搏
19、器功能失常。,除颤的具体步骤,1）病人仰平卧位。 2）两电极板涂以专用导电胶，或垫以56层盐水纱布，或粘贴一次性除颤电极。 3）将电极板置于标准位置。 4）开启除颤器。 5）按选择电钮, 选择能量200J（单项波）。 6）按充电电钮，迅速充电至所需能量。 7）电击时两拇指分别同时按压电极板上的放电按钮,或由 助手按压除颤器上的放电按钮,此时病人躯体抽动一下说明已放电。 8）立刻进行2分钟的CPR，然后再检查脉搏或观察示波器判断复律是否成功。,（六）药物治疗,1、用药目的1）增加脑、心等重要脏器的血液灌注量2）减轻或纠正酸中毒3）提高室颤阈或心室张力,2、常用药物在12次电击后应用血管活性药物，
20、例如：肾上腺素、血管加压素。 抗心律失常药物将在23次电击后应用，例如; 胺碘酮,利多卡因,镁。室上速：给予三磷酸腺苷（ATP） 心动过缓/房室传导阻滞：给予阿托品,1）肾上腺素（首选药物）,能兴奋、肾上腺素受体。兴奋受体，使外周血管收缩，提高血压增加冠脉和其他重要脏器灌注压；兴奋受体，使外周血管扩张，心肌供血、供氧改善，提高心脏复苏成功率。标准首剂量1.0mg，静脉注射。若无效每3-5分钟重复给1-3mg。,2）利多卡因,室颤和室性心动过速时可选用利多卡因。对除颤和肾上腺素无效的无脉性室性心动过速和室颤，利多卡因可有助于恢复窦性心律和自主循环。利多卡因静脉注射后1530秒钟即起效，药理作用持
21、续1020分钟。初始剂量为1.01.5mg/kg静脉推注，继续用14mg/分钟静脉滴注以达治疗量维持，总剂量不超过3mg/kg。,3）碳酸氢钠,心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重心搏骤停时由于呼吸及循环停止，会引起缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢性酸中毒。高钠、高渗、CO2 、动脉系碱中毒CPR成功率主张 “宜晚不宜早、剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快” 。以“宁少勿多、合理使用，不宜过碱，宁稍偏酸”为宜。,4）阿托品,阿托品是副交感神经拮抗剂，可以解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进心房和房室结的传导。用于肾上腺素治疗无效的心脏停搏和无脉性电活动。静脉推注1mg，如心脏停搏未恢复，可
22、每隔35分钟重复一次，总剂量为3mg。阿托品静脉注射后立即发生药理作用，可引起心动过速、心肌耗氧量增加，对有心肌缺血或急性心肌梗死病人可诱发快速性心律失常，用药时应注意观察。,3、给药途径,首选外周静脉，如肘前静脉、颈外静脉。在紧急情况下，亦可行中心静脉置管。 目的：保证复苏用药或液体迅速、准确进入血液循环及主要脏器； 获取静脉血进行实验室检查； 将导管插入中心循环，进行血液动力学或病理生理学监测。,其次还可经气管内给药，为静脉通路尚未建立时的首选给药途径。剂量为外周静脉用量的23倍，通常首剂量为23mg，用0.9%盐水10ml稀释后由气管插管口迅速喷入，并小量快速通气数次，以使药液雾化，加快
23、药物吸收。 不主张使用心内注射。,4、用药监护,密切观察用药反应和副作用,三、延续生命支持(Prolonged Life Support， PLS),延续生命支持，又称复苏后生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。 监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。,主要针对四个方面：1）降低脑细胞代谢率2）加强氧和能量供应3）促进脑循环再流通4）纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内病理因素,（一）脑复苏,（1）维持血压： 循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持
24、血压于正常或稍高的水平，以恢复脑循环和改善全身组织灌注。 同时，应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。,脑复苏治疗措施,（2） 呼吸管理： 需要脑复苏的病人，一般采用气管内插管或气管切开，行机械辅助呼吸，将PaO2控制在100mmHg以上，pH在7.357.45，并保持正常通气。,（3）低温治疗： 脑复苏时一般采用体表降温结合头部重点降温，降温程度以达体表亚低温（3235），脑（28 ）为宜。 低温持续至脑水肿消退、听觉恢复以及其他生命体征有利于复温时为止。,（4）脑复苏药物的应用：1）脱水疗法：若循环和肾功能良好，在早期头部降温的同时宜尽早应用脱水剂。甘露
25、醇或呋塞米。应避免过度脱水造成循环障碍，甚至损害组织代谢和肾脏功能。2）激素的应用：肾上腺皮质激素能保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿、降低颅内压，还能改善循环功能，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶和死亡。,3）促进脑细胞代谢：促进脑细胞代谢的药物，如ATP、辅酶A、细胞色素C、多种维生素等均可应用。4）冬眠药物：可消除低温引起的寒战、解除血管痉挛、改善血流灌注、辅助物理降温，常选用冬眠一号（哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg）。,（5）高压氧的应用：高压氧对急性脑缺血缺氧的治疗机制是多方面的：提高血氧分压，增加组织氧储备。增加氧的弥散率和弥散范围。 增加椎动脉血流量。,促进脑血管和神经组织的修复。直接刺激血管，使血管收缩，血流量减少，从而降低颅内压，改善脑循环。 因此，心搏骤停病人只要生命体征平稳，应尽早应用高压氧治疗。,（1）维持循环功能 （2）维持呼吸功能 （3）防止肾功能衰竭 （4）维持酸碱平衡 （5）积极治疗原发病,（二） 其他重要脏器功能监测,第三节 复苏后的监测与护理,1、呼吸系统的监护2、循环系统的监护3、纠正酸中毒和电解质紊乱4、密切观察病人的中枢神经的变化5、观察泌尿系统的监护6、规范无菌操作，做好基础护理,Thanks!,
