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1、急性腹痛的诊断思路, 急 诊 学 中医急症教研室 罗 燕,概 述,重症急性腹痛的临床特点,急性腹痛的分类及诊治,主要教学内容,2,医学精制,一、概 述,（一） 发病机制,（二） 临床特点,（三） 诊断思路,（四） 急诊处理,3,医学精制,发 病 机 制,4,医学精制,5,医学精制,腹痛性质,腹痛的程度,转移和放射痛,腹痛的部位,临床特点,轻、中、重三种,起始和最明显处往往是病变所在部位,持续性阵发性持续性伴有阵发性加重,某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛,临 床 特 点,6,医学精制,诊 断 思 路,原发病变性 质,鉴别腹痛,7,医学精制,急 诊 处 理,急性腹痛的处理流程,8,医学精制,二
2、、 重症急性腹痛的临床特点,急性腹痛伴失血性休克,9,医学精制,10,医学精制,二、 重症急性腹痛的临床特点,临床特点中毒表现面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞,治疗原则静脉补液抗生素经验性初始治疗物理降温清除感染灶,Text,Text,急性腹痛伴感染性休克,11,医学精制,二、 重症急性腹痛的临床特点,继发性急性腹膜炎,12,医学精制,急性腹痛的分类及诊治,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,急性腹痛的分类,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,炎症性腹痛,缺血性腹痛,13,医学精制,炎症性腹痛,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,
3、急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,腹痛 发热 压痛或腹肌紧张,14,医学精制,脏器穿孔性腹痛,15,医学精制,急性腹痛的分类及诊治,梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭,胆绞痛,胆道蛔虫病,肠梗阻,嵌顿性疝,肾、输尿管结石,肝内、外胆管结石,肠套叠,16,医学精制,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克,（1）胆道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破裂出血（4）异位妊娠破裂,临床特点,常见病种,17,医学精制,缺血性腹痛,18,医学精制,困难诊断,临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,处理原则,多脏器受损,多发性损伤,判断内脏损伤,损伤性腹痛,损伤性 腹 痛,19,医学精
4、制,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,腹痛无明确定位,精神因素,20,医学精制,病人表现：急性腹痛,急诊进一步评价系统回顾病史和查体，查血尿便常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、血糖、动脉血气、胸片、腹平片、腹部B超，必要时查肠系膜血管、门静脉彩超,生命体征评价全身表现详细腹部查体肛诊、大便潜血老年病查心电图,低血压、休克、腹部波动包块、板装腹？,收入急诊抢救室,心电监护建立2条静脉通路查全血细胞分析、肾功电解质查淀粉酶、动脉血气血型、交叉配血导尿、尿常规记每小时尿量植鼻胃管，接袋引流通知外科医师做好术前准备,紧急处理低血容量问题静脉补充3L以上晶体液后仍然持续低血压、酸
5、中毒？,查胸片、心电图如有腹膜炎（粪便相关）体征予抗感染治疗只要有可能予剖腹探查,无,有,否,是,21,医学精制,根据疼痛的部位和特点对疼痛病因作初步判断,右上腹部,考虑可能病因：胆囊炎，胆石症急性肝炎肝肿瘤、肝脓肿,左上腹部,剑突下,弥漫性持续性疼痛,绞痛、游走性痛,下腹部,胁肋部,考虑可能病因：脾梗塞、脾破裂胃穿孔、胃扩张急性胰腺炎,考虑可能病因：胃、十二指肠溃疡急性胰腺炎主动脉夹层急性心肌梗死,考虑可能病因：急性腹膜炎非外科性腹痛,考虑可能病因：腹主动脉瘤急性胰腺炎憩室炎肠梗阻、肠穿孔女性生殖系统疾病,考虑可能病因：肾盂肾炎、肾结石后位阑尾炎腹膜后出血,考虑可能病因：急性胃肠炎肠梗阻、内
6、脏绞痛炎性肠病缺血性肠病,22,医学精制,急腹症的中医诊断,一、诊断程序 由于急腹症病人发病急、变化快，又受到时间及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那样进行较从容的检查，必须抓住重点，分清层次。临床上可将诊断分为三个层次或步骤。,23,医学精制,二、辨证与分型分期 对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人，可根据中医四诊取得资料，再参照西医检查结果，进行辨证与分型分期。常用的辨证方法有八纲辨证、病因辨证及脏腑辨证。只有把三者有机地结合起来，才能取得较全面的认识。,24,医学精制,1、八纲辨证,八纲辨证是中医最基本的辨证方法，也是临床辨证的第一步。 中医借用阴阳、表里、寒热、虚实八个概念，对疾病
7、的性质、部位、人体抗病能力及病势的盛衰作出概括，为进一步辨证打下基础。 急腹症病人表现为里、实、热证者居多，寒、实证者较少，有一部分病人表现为虚中挟实。,25,医学精制,2、病因辨证,最实用的辨证方法，中医的病因辨证既有辨证求因的含意，根据临床表现来推断病因，也有症侯归类的含意，把一定的综合征归类为某种病因。 根据中医病因辨证的描述，结合大量临床病例的分析，可把急腹症的病因辨证分为气、血、寒、热、湿、食、虫七类。,26,医学精制,3、脏腑辨证,脏腑辨证是在中医脏腑学说的指导下，根据病人的临床表现来判断涉及的脏腑，实质上是一种病位辨证。 在急腹症中肝、胆、脾、胃、大、小肠的见证最为多见，而且往往
8、涉及到两个以上的脏腑。 在脏腑辨证中，中医“六腑以通为用”的学说作为认识急腹症发生、发展及指导临床治疗的枢纽。,27,医学精制,中医认为：六腑的生理功能特点是“传化物而不藏”，实而不满，动而不静，降而不升。以通降下行为顺，滞塞上逆为病。 任何病因引起其通降失常，就会出现以痛（腹痛）、呕（恶心呕吐）、胀（腹胀）、闭（大便秘结）及烧（体温升高）为主要表现的六腑功能失常的症状，简言之即为“不通则痛”。 在分清其病因并辨明其主要发病部位后，采用与病因病机相适应的通降治法，解其郁，通其结，寒者热之，热者寒之，就会恢复其“以通为用”的功能，达到“通则不痛”的目的。,28,医学精制,二、医疗法和药物的应用,
9、1、通里攻下法 简称“下法”、“攻下法”或“泻下法”，是急腹症常用治则之一。根据“六腑以通为用”及“不通则痛”的学说，通里攻下法主要主要用于具有里、实、热证见证的腹痛、腹胀及大便秘结等临床病象的病人。采用不同的方剂与药物，可分别达到下实、下热、下瘀、逐水、排石及驱虫等治疗目的。在临床应用上，可分为以下四类：（1）寒下法（2）温下法（3）峻下逐水法（4）润下法,29,医学精制,2、清热解毒法：,简称“清法”，是治疗里热证的治法。由于药物作用的不同，又可分为清热解毒、清热泻火、清营凉血及清热燥湿等四类。,30,医学精制,3、理气开郁法： 是针对气机失常所采取的治法，凡疏肝理气、行气止痛、理气消胀及降逆止呕等都属于此类。,31,医学精制,4、活血化瘀法 5、清热利湿与渗湿利水法 6、温中散寒法 7、健脾和胃法 8、补气养血法,32,医学精制,在八法中，通里攻下、清热解毒、理气开郁、活血化瘀及清热利湿等法是祛邪的主法，在急腹症的治疗中起主要作用； 渗湿利水、温中散寒、健脾和胃及补气养血等法，主要用于急腹症的恢复期，通过调整生理功能，促进病人的恢复。,33,医学精制,谢 谢,
