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1、急性腹痛,定义：急性腹痛（acute abdominal pain）是指病人自觉腹部突发性疼痛。是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面制约，至今尚没有一种判定腹痛是否存在以及程度如何的客观检测方法，因此腹痛是消化系统诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一，容易误诊误治！,腹痛的分类,内脏性腹痛特点：周期性、阵发性钝痛伴恶心、呕吐、出汗定位模糊解痉剂有效,躯体性腹痛特点：持续性、剧烈尖锐痛可有防御性肌紧张、反跳痛定位准确解痉剂无效,一.病因与发病机制,1.病因：腹腔脏器疾病：炎症、溃疡、穿孔、阻塞及扭转、内脏破裂、血管病变、空腔脏器痉挛腹腔外脏器与全身性疾病：心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎、癫痫、腹型紫
2、癜、结缔组织病、酮症、铅中毒、带状疱疹、癔症、出血热、甲亢、席汗氏综合征,一.病因与发病机制,2.发病机制 病变刺激腹内或腹部相邻器官末梢神经感受器，冲动沿胸7骶2，经脊神经或植物神经进入脊髓后角，经交叉进入脊髓丘脑束，上行达中枢，疼痛感觉产生。,二.临床特征,1.腹痛部位（腹部脏器病变）疼痛显著且有固定的位置多数是病变所在部位左上腹：脾、胰尾、结肠脾曲右上腹：肝脏、胆、结肠肝曲左下腹：直肠、乙状结肠、左侧卵巢、输卵管右下腹：回盲部、阑尾、右侧卵巢、输卵管,二.临床特征,中上腹：胃、十二指肠、胆、胰腺、阑尾炎早期中腹：小肠、肠系膜、大网膜全腹：多见于腹部炎症或肿瘤播散涉及腹膜，空腔脏器穿孔，全
3、身性疾病（如酸中毒、过敏、出血热、结缔组织病等等）,二.临床特征,2.腹痛的性质和程度持续性腹痛：炎症、麻痹性肠梗阻、空腔脏器扩张阵发性腹痛：空腔脏器急性梗阻、平滑肌痉挛持续性阵发性加重：既有炎症又有梗阻,二.临床特征,3.诱发因素 暴饮暴食、饮酒、药物、腹内压增加、外伤、手术史等,二.临床特征,4.发作时间与体位关系时间：周期性、节律性、餐后1或2小时、餐前、月经周期体位：减轻：左卧位/臀高头低位胃粘膜脱垂 膝胸位/仰卧位十二指肠淤滞症,二.临床特征,减轻：前倾位/俯卧位胰体癌直立位胃食道反流加重：仰卧位胰腺疾病身体前屈胃食道反流,二.临床特征,5.伴随症状发热寒战：炎症、肿瘤黄疸：肝、胆、
4、胰、溶血呕吐：食道、胃、肠梗阻、幽门梗阻排便异常休克：脏器破裂、出血、穿孔、扭转、重症胰腺炎、心梗、肠系膜动脉栓塞、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎等,三.诊断与鉴别诊断,1.必要的、详细的体格检查 注意肝区叩痛、肝浊音界、反跳痛、肠鸣音等 2.辅助检查 必要的检查：三大常规、X线 可选做的检查：淀粉酶、肝功、肾功、血酮、风湿项、心电图、HCG、B超、CT、诊断性腹穿、内镜等,三.诊断与鉴别诊断,3.鉴别诊断思路 先按腹痛出现部位的器官考虑病变，如临床表现与之不符，再从腹痛的周边器官去分析，若再不符合，则从全身性疾病入手考虑问题,四.急诊处理原则,1.迅速检查生命体征（T、BP、RR、HR、神志），
5、把急性腹痛分危急度，动态观察处理。危重者：原则上先救命后治病 措施：保持呼吸道通畅，吸氧，快速补液，抗休克，考虑急诊手术、引流、输血等,四.急诊处理原则,重者：原则上诊断与治疗相结合，尽快完善相关检查，同时改善患者状况 普通者：寻找潜在的危险因素，按常规诊疗程序处理,四.急诊处理原则,2.非手术治疗 适应证 原发性腹膜炎、盆腔炎以及症状体征较轻、一般情况好或炎症已呈局限化趋势者,四.急诊处理原则,具体措施维持水电解质、酸碱平衡，适时补充热量与营养素疑炎症性患者应用抗生素控制感染防治腹胀，禁食、禁水，持续胃肠减压适当镇痛,四.急诊处理原则,3.慎用措施吗啡类的强镇痛药疑胃肠穿孔、坏死等不用灌肠与
6、泻药疑胃肠穿孔、坏死等不做内镜、钡剂灌肠、钡餐等,四.急诊处理原则,4.手术治疗 原发病严重的炎症性或穿孔性急腹症 梗阻性急腹症出现绞窄症状 腹腔内出血 病因一时难以查明，但症状体征典型，且没有局限化趋势 保守治疗后，症状与体征无好转者,五.病例实战,病例一：患者女性，32岁。主诉：剧烈下腹痛2小时，晕倒1小时简要现病史：1天前因抬重物后有腹部不适，2小时前无诱因突发中下腹部剧痛，呈持续性，伴头晕来诊，在急诊医生诊视后行腹透时，突发晕倒，面色苍白，抬回急诊。近期无排便异常、发烧，无恶心及呕吐。既往史：“淋巴结核”，平素月经周期正常，已婚,五.病例实战,主要体格检查：T 36.3，BP 90/6
7、0mmHg，神清，HR 110bpm，皮肤潮湿，面色苍白，痛苦面容，心肺均无异常，腹部软，下腹压痛，肝、脾未触及，腹水征阴性，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音5次/分。问题1:该病人优先考虑哪些诊断可能？问题2：准备下一步怎么做？,五.病例实战,辅助检查 血常规：Hb 8g/dl WBC 7.6109，分类正常，肝肾功能未发报告，出凝血时间正常。后续体查：阴道检查发现宫颈抬举痛，后穹隆触痛，该部位穿出不凝血。后补问病史结婚6年，停经2月。问题3：该病人最后诊断考虑什么？如何处理？问题4：女性单纯下腹痛的疾病有哪些？（课后自行整理）,一答：优先考虑的诊断：,1腹腔内出血：宫外孕破裂？子宫破裂？
8、流产？肝、脾破裂？2腹腔内脏器扭转：子宫扭转？卵巢蒂扭转？3盆腔炎4急性阑尾炎5肠梗阻,二下一步应做：,1快速补液抗休克，监测生命体征2速查血常规和血型、出凝血时间、妊娠试验、B超3补充月经生育史4妇科、外科会诊（考虑行妇检、诊断性腹穿、后穹隆穿刺）,最后诊断：,宫外孕破裂并出血性休克,赵某某，男性，45岁。主诉：持续性上腹痛10小时，加重3小时。现病史：10小时前饮白酒后出现上腹部持续性绞痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，为胃内容物，自服“颠茄”无缓解，3小时前腹痛加剧，并发热，T 38.6，1小时前手足抽搐，未排便。既往有“胃病”史。,病例二,体查：BP 90/60mmHg P 110次/分
9、R 24次/分 T 38.8 皮肤无黄染，肺 肝界右锁骨中线第6肋间,心率110次/分，心肺余无异常，腹平坦，全腹压痛，反跳痛及肌紧张，以中上腹为主，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分。,问题1.该患者可能的病因有哪些？2.下一步行哪些检验与检查？3.能确诊？还需什么检查？4.最后诊断,初步印象：1.胰腺炎2.胃肠炎3.Meckcl憩室穿孔4.胆囊炎穿孔5.阑尾炎,辅助检查1.必做：血常规、血尿淀粉酶、腹部B超、腹平片2.选做：血钙、血糖、胸片、胰腺CT结果血常规：WBC 10.2109/L，N 0.87血淀粉酶：96U/LB超：肝胆脾未见异常，胰腺显像不清，腹腔少量液性暗区腹平片、胸片均未见异常,尚不能确诊！需要的检查（腹腔穿刺、CT）超声引导下行腹腔穿刺，抽出10ml血性液体，查淀粉酶2012U/L,最后诊断：急性坏死性胰腺炎。依据1.饮酒后腹痛、恶心、呕吐2.腹膜炎体征（中上腹）3.休克表现、抽搐（低钙？）、肠鸣音减弱（麻痹）4.腹腔穿刺液淀粉酶升高显著,思考题能否根据淀粉酶升高即诊断胰腺炎？为什么？,谢谢！,
