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1、让麻醉医师头疼的事-硬膜外穿破后头痛,症状,硬膜穿破后头痛（post-dural puncture headache，PDPHA）国际头痛协会对PDPHA的定义：腰穿后7天内出现并且在穿刺后14天内消失的双侧性头痛。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min消失或缓解。通常发生在额部和枕部，两边都出现，也会出现在颈肩部。头痛一般发生在48h内，也有25%的病例发生在3天后。,2,PDPHA的发生率,硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5%硬膜外针穿破硬脊膜后发生 PDPHA 的风险按硬膜外针的尺寸和硬膜损伤方式大约是 52-88%。根据腰麻针的尺寸和类型，其发生 PDPHA 的
2、几率为 1.5%-11.2%。,3,Vandam和Dripps关于头痛持续时间的大样本研究,接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿刺针均为Quinke针，大小从16G到24G不等。结果：72%的头痛在7天之内消除；87%在6个月内消除，持续时间超过6个月的头痛均通过硬膜外血补片（epidural blood patch，EBP）成功治愈。头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。产科麻醉指南推荐使用铅笔尖式针（ Whitacre针）以减少PDPHA的发生率,4,25G Whitacre针为2.2%；24G Sprotte针为3.5%；25G Quincke针为6.3%。,穿刺针,5,穿刺针
3、与PDPHA,6,病因（一）,一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。Kunkle研究的志愿者中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量生理盐水会使头痛得以缓解。一例PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间隙脑脊液积聚。,7,病因（二）,中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为20ml/h。若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。,8,硬膜外穿
4、透都会发生PDPHA？,不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA。发生率与年龄呈负相关。10岁以下的患者没有PDPHA发生。一项荟萃分析比较了性别差异，发现男性的发生率显著低于女性。,9,预防为主！,避免一步到位，盲目冒进！在硬膜外麻醉时误穿硬脊膜，麻醉医生可选择蛛网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置一导管可能象篱笆样堵住漏口，同时激发的炎症反应可封住裂口。 Ayad的研究观察了115名被意外刺破硬膜的产妇。患者随机被分为3组：换位置重新穿刺置管组、鞘内置管并在产后立即拔管组和鞘内置管留置24小时组， PDPHA的发生率重新穿刺组为91.1% 立即拔管组为51.4% 延迟拔管组为6.2%。,10,
5、预防-细节很重要,针尖：腰穿针的针尖形状决定着PDPHA的发生率。传统的腰穿针为斜面式针尖，穿破硬脊膜时是切割纤维，因此损伤大；而腰硬联合套件中的Whitacre腰穿针为笔尖式的，穿破硬脊膜时是挤开纤维，因此脑脊液的渗漏明显减少，从而有效降低PDPHA的发生率。 穿刺角度：腰穿针的穿刺角度也可能会影响硬脊膜破口的大小。有研究者报道用侧入法穿刺，与硬脊膜呈30进针，脑脊液渗漏比60和90进针明显减少，研究者认为相邻膜组织使硬脊膜上的破口能相互重叠，而产生“封口”效应“。,11,治疗,传统治疗：补液、卧床、俯卧位、EBP药物治疗：非甾体类阿片类甲基黄嘌呤治疗头痛和神经源性疼痛的药物作用于丘脑-垂体
6、-肾上腺轴的药物与激素有创治疗：硬膜外注射药物、针灸疗法、枕神经阻滞、蝶腭神经节阻滞,12,1.传统的治疗方法,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,补液治疗应用比较广泛，一般认为补液治疗可增加脑脊髓液（CSF）的生成以纠正CSF的丢失与脑血管扩张，然而迄今为止，尚无证据支持这种治疗方案的可行性。卧床休息可能减轻穿刺部位疼痛
7、，却不能治疗头痛患者端坐时，头痛会再次发作。卧床休息也存在其自身潜在的并发症，包括但不仅限于血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓形成，其中包括脑静脉血栓。俯卧位和腹部加压通过增加腹内压从而增加硬膜外腔压力使症状缓解，但目前尚无数据支持腹部加压可缩短PDPH持续时间。有研究证实孕妇剖宫产术脊髓麻醉时使用22G针，术后立即腹部加压能够降低头痛的发生率。EBP填充疗法虽然还存在争议，但EBP填充疗法一直应用于临床。对于有严重头痛或经及时保守治疗无效的患者，可以选择有创性治疗如EBP。行EBP填充或传统治疗之前，有严重症状或病灶的患者需要经神经学影像检查（MRI）排除严重的颅内病变。,13,硬膜外血补片（EB
8、P）治疗PDPHA,1960年，Gormley提出血液可用作充填物质堵塞硬膜破口的观点。 在其报道中7例PDPHA患者（其中一人为他本人），在硬膜穿刺部位注射2 3 mL血液可有效缓解头痛。 注射容量问题。 Taiainen报道应用10 mL血液时，成功率为91%。 Crawford推荐20 mL，如果患者感觉后背或腿痛则停止注射，成功率达到了97%,14,EBP的原理,压缩了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔压力；持续的治疗效应可能归因于血凝块防止了脑脊液进一步漏出。 放射学和MRI已证实血液在硬膜外会扩散714个节段。平均向上扩散6个节段，向下3个节段。血液更易于向头侧扩散。MRI证实血补片主要凝
9、聚在后间隙，也向硬膜外前间隙扩散，还通过椎间孔向椎旁间隙扩散。,15,EBP的并发症,背痛（第一个48小时发生率为35%，16%的患者平均持续时间为27天）心动过缓,16,EBP的注意点,可用于HIV阳性患者，无明显副作用使用过EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症患者发热时禁忌行EBP治疗，必须延迟到感染控制后个例报道：采用相容的异体血行EBP治疗EBP治疗有可能会注入蛛网膜下腔，导致脑膜炎、蛛网膜炎或感觉异常，可自行好转,17,EBP的治疗时机,Loesner报道在硬膜穿破24h内行EBP治疗失败率达71%，而24h后施行，失败率仅为4%。 另一研究发现48h内应用EBP后PDPHA的复发率非
10、常高。在504名患者的大样本实验中，75%的患者达到完全缓解，18%的患者不完全缓解，7%患者无缓解。该研究发现3天内应用EBP是失败的一个危险因素（优势比为= 2.63）。在硬膜穿破后24h内行EBP治疗可能会降低其有效性，有症状的患者应在24h后采用EBP治疗。,18,预防性应用EBP没有必要！,指在患者发生头痛之前通过硬膜外导管注入血液。 64例使用17G针意外穿破硬膜的产妇，随机分为预防性使用EBP 20ml组和假EBP组（抽血但不注入），两组PDPHA的发生率和再次需要治疗性EBP的应用率无差异。 英国一项针对妇产科医院的调查显示，59%的医院在误穿硬膜后鞘内留置导管；26%的医院立
11、即行EBP处理，大多数首选保守治疗。,19,2.药物治疗,许多药物曾试用于PDPHA的治疗，以期能寻求一个有效的无创治疗方法。以下为近年来一些常用药物：（1）非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、巴比妥类及联合制剂、阿片类药物如羟考酮等常作为一线药物，但缺乏其有效性的相关数据。（2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，用于缓解PDPH的药物中研究最多。（3）丘脑-垂体-肾上腺轴：药物、促肾上腺皮质激素和皮质醇，能够与丘脑-垂体-肾上腺轴相互作用而被作为推荐治疗方案（4）治疗头痛和神经源性疼痛的药物：舒马曲坦、麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用于PDPHA，都有显著减轻头痛的作用。,20,（1）一线用药,非
12、甾体类抗炎药如：对乙酰氨基酚比妥类及联合制剂阿片类药物如羟考酮常作为一线药物，但缺乏其有效性的相关数据。,21,（2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱,甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，用于缓解PDPH的药物中研究最多。这些药物通过两种机制改善PDPH症状：第一，通过干扰肌浆网摄取钙离子、阻断磷酸二酯酶、拮抗腺苷，使脑血管收缩。第二，通过刺激钠钾泵来增加脑脊液的生成。咖啡因几乎没有首过效应，口服生物利用度接近100%，故口服或静注给药途径都是合适的。尽管甲基黄嘌呤治疗PDPH有效性的证据有限，但因其有疗效、副作用较少、使用方便，目前仍然是一个受欢迎的治疗方法。因此笔者通常建议患者喝含咖啡因的咖啡，比起血补
13、丁这更容易使患者接受，也适用于不适合进行血补丁的患者。,22,（3）丘脑-垂体-肾上腺轴,药物、促肾上腺皮质激素和皮质醇，能够与丘脑-垂体-肾上腺轴相互作用而被作为推荐治疗方案。这些药物治疗PDPH的作用机制尚不清楚：可能机理：释放醛固酮增加血容量脊膜水肿封闭硬膜孔钠主动转运脑脊液生成增加或脑-内啡肽增加。,23,（4）治疗头痛和神经源性疼痛的药物,舒马曲坦是高度选择性5-羟色胺受体（5-HT）激动剂，是治疗神经源性头痛的用药，对偏头痛的有治疗作用麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用于PDPHA，都有显著减轻头痛的作用。,24,二、有创治疗,硬膜外注射药物针灸疗法枕神经阻滞蝶腭神经节阻滞,2
14、5,1.硬膜外注射药物,Najafi 等发现硬膜外注射地塞米松，PDPHA的发生率及头痛的严重程度均未减少。Cesur和Al-Metwalli的研究显示硬膜外腔注射吗啡具有预防也具有治疗PDPHA的作用，但要求用药后进行24h呼吸监测，这可能是限制其在门诊病人中使用的重要因素。,26,部分病例证实针灸治疗PDPH是有效的。针灸对三叉神经尾核有抑制作用（TNC），这对治疗PDPHA可能有一定作用；也可能在髓质脊髓背角抑制痛觉过敏，对疼痛过程可能有整体的抑制作用。传统的针灸穴位，如攒竹穴，天柱穴，昆仑穴，申脉穴，风池穴，合谷穴，太冲穴，后溪穴（头、手、脚）也可选择在耳神门，胸椎，皮质下双侧进行治疗
15、。,2.针灸疗法,27,3.枕神经阻滞,过去枕大、枕小神经阻滞常用来治疗丛集性头痛、偏头痛以及枕神经痛，但治疗硬膜外穿破后头痛（PDPH）的数据资料很少。研究发现使用此方法，绝大多数PDPH患者疼痛治愈，少部分患者缓解。枕大神经阻滞的并发症有出血、感染以及误入血管。这些并发症的发生率可以通过使用无菌器械以及超声引导技术达到最小化。其他并发症主要由于药物注射引起，针剂内含有类固醇易致恶性脱发，反复注射还会引起皮肤萎缩。,28,4.蝶腭神经节阻滞,蝶腭神经节是一位于翼腭窝的颅外神经，它有交感神经、副交感神经和躯体感觉神经纤维。可经鼻或经皮肤抵达，而在治疗PDPHA时，曾经有人使用长棉签通过经鼻入路
16、进行阻滞的方法进行阻滞。这种方法通过阻滞副交感神经传导通路，抑制脑血管的舒张。Cohen等通过一系列大样本病例研究显示：使用4%的利多卡因溶液和5%的利多卡因软膏均能获得满意的效果。每则病例均从患者的左侧鼻孔置入棉签，在蝶腭神经节表面停留至少10分钟。成功率高达69%，治疗后，患者不再需要EBP。但要明确它的效果到底如何需要进一步的研究。,29,三、结论,PDPH在椎管内麻醉中是常见的并发症。PDPHA不易预防，鞘内置管可能是较好的办法，可通过EBP治疗。在硬膜穿破后24h内行EBP治疗可能会降低其有效性，有症状的患者应在24h后采用EBP治疗。标准的治疗方案是EBP，但许多患者可能不适宜或者拒绝穿刺。药物治疗是一种选择，所有的静脉注射以及口服的镇痛药都有效，但作用时间有限。硬膜外腔注射非血制品（如生理盐水、羟乙基淀粉、纤维蛋白胶）为有创操作，而且价值有限。众所周知，一旦实施硬膜外穿刺，注射血补丁才是更好的选择。值得提示：硬膜外使用吗啡是有利的，因其作用时间长从而避免行EBP。另外针灸和局部麻醉（枕神经阻滞和蝶腭神经节阻滞）都可以选择，我们共同探讨。,30,Thank You !,
