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1、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南微小病变肾病循证治疗,1,.,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,KDIGO肾小球肾炎指南之成人微小病变肾病（MCD）篇,2,.,KDIGO 肾小球肾炎指南推荐成人初发MCD的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,3,.,KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 成人频繁复发（FR）/激素依赖（SD）型MCD的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-2
2、74.,4,.,KDIGO 肾小球肾炎指南推荐糖皮质激素抵抗型MCD的治疗,*激素抵抗型：泼尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg治疗16周失败,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,5,.,KDIGO 肾小球肾炎指南推荐支持治疗方案,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,6,.,成人MCD治疗流程图,初发MCD,泼尼松或泼尼松龙:（2C）1mg/kg/d,Max:80mg/d，or 隔日 2mg/kg/d，Max：120mg/d,糖皮质激素起
3、始治疗（1C）,大剂量激素维持4周（2C）,大剂量激素维持16周（2C）,完全缓解,未完全缓解,对糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者,6个月内激素缓慢减量,FR/SD MCD,复发,CTx：口服2-2.5mg/kg/d，如耐受，治疗8周（2C）,希望保留生育能力的患者,CNI：（2C）环孢素A：3-5mg/kg/d, bid他克莫司：0.05-0.10mg/kg/d, bid,稳定3个月后，逐渐减量之维持缓解的最低剂量，维持1-2年（2C）,缓解,对激素，CTx，CNI不能耐受,MMF：500-1000mg，bid，1-2年（2D）,激素抵抗,重复肾活检评估（未分级）,（2
4、D）,非频繁复发型MCD（2D）,完全缓解,未缓解,CTx治疗复发的患者,7,.,成人MCD治疗的临床实践与思考,2022/12/5,8,.,成人MCD的疾病特点,MCD是儿童NS最常见的病因，在成人NS中占10%15%超过50%的成人MCD患者可出现复发，约1/3的患者可能反复复发或者激素依赖约有10%的成人MCD患者为激素抵抗型，即正规激素治疗16周无效,Eknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-274,9,.,成人MCD的治疗需求,研究提示，未治的MCD肾病综合征与高脂血症引起的动脉粥样硬化加速、感染及血栓栓塞事件明显相关,MCD
5、的治疗目标是获得缓解，即降低尿蛋白至0.3g/d,Eknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-274,10,.,糖皮质激素在成人MCD中的地位,成人MCD患者建议激素治疗的证据质量低，建议主要依据在儿童中的证据外推而来激素的剂量及疗程也仅依据低质量的临床证据儿童患者MCD对激素非常敏感，成人中约75%的患者经激素治疗缓解部分成人MCD患者对激素反应缓慢，10-25%患者3-4个月后出现效果激素相关不良反应是临床寻求新型无/减激素方案的重要动力向心性肥胖（如满月脸、水牛背）、骨质疏松风险（如股骨头坏死）、糖脂代谢紊乱（如糖尿病）、感染风险、
6、精神疾病等,Eknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-274,11,.,一项小型早期研究：强的松可快速改善MCD患者蛋白尿水平,强的松治疗,Coggins CH. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1986; 97:18-26,28例MCD患者，随即给以安慰剂或强的松治疗，共2个月。强的松：每隔一天125mg,随访中蛋白尿1g的患者比例(%),12,.,无/减激素方案在MCD治疗中的价值,一些小规模证据探索了无/减激素方案在MCD治疗中的价值：,Eknoyan G, et al. Kidney inter, S
7、uppl. 2012;2:139-274,13,.,环孢素A组缓解率与环磷酰胺相当,前瞻、随机、多中心、开放、平行对照研究，包括MCD和FSGS的一组FR和(或)SD型肾病综合征患者，随机环磷酰胺或环孢素A治疗：环磷酰胺：2.5mg/kg/d，治疗8周，环孢素A：5mg/kg/d，治疗9个月,C. Ponticelli ,et al. Nephrol. Dial. Transplant. 1993; 8 (12): 1326-1332.,缓解率(%),14,.,他克莫司在MCD治疗中的应用,作用机制：免疫抑制作用更强（比环孢素强约100倍），能够稳定足细胞骨架，减少蛋白尿临床证据：他克莫司较环
8、磷酰胺治疗MCD和难治性MCD缓解更快速，缓解率更高他克莫司较环磷酰胺快速改善血清白蛋白和尿白蛋白水平,15,.,他克莫司较环磷酰胺治疗MCD患者缓解率高,Xiayu Li, et al. Nephrol Dial Transplant .2008；23:1919-1925,前瞻性队列研究，纳入26例活检证实的SD型MCD患者，分为他克莫司组和环磷酰胺组，治疗24周：他克莫司(n=12)：起始剂量0.05mg/kg/d，目标谷浓度为4-8ng/ml环磷酰胺组(n=14)：静脉滴注750mg/m2BS，每4周给药一次两组均联合激素，治疗6-8周内激素开始逐渐减量并撤药，治疗24周时若达到部分缓解
9、则继续治疗12周；24周治疗无反应则停药,他克莫司组治疗1个月完全缓解率高达50%，治疗24周显著高于环磷酰胺组(90.9% vs 76.9%),16,.,他克莫司较环磷酰胺，更快速获得完全缓解,Xiayu Li, et al. Nephrol Dial Transplant .2008；23:1919-1925,达到完全缓解的平均时间(天),他克莫司达到完全缓解的时间显著缩短,环磷酰胺和他克莫司组分别有72.7%和61.5%患者可停用激素，脱离激素依赖状态（p=0.683）在停药后平均23个月的随访期中，环磷酰胺和他克莫司组分别有60%和50%的患者维持缓解,17,.,他克莫司较环磷酰胺快速
10、改善血清白蛋白和尿白蛋白水平,Xiayu Li, et al. Nephrol Dial Transplant .2008；23:1919-1925,血清白蛋白改善,尿蛋白改善,18,.,他克莫司治疗难治性MCD患者的缓解率高于环磷酰胺,Heng Li,et al. Clinical Therapeutics. 2012 ;34(5):1112-20,非随机病例匹配试验，纳入39例中国激素抵抗性MCD患者，随机治疗如下治疗方案：他克莫司组：n=19，起始剂量0.05 mg/kg/d，维持血药浓度5 -10 ng/mL，治疗1年环磷酰胺组：n=14，起始剂量1g/1.73 m2，调整剂量10g/
11、1.73 m2，治疗1年两组均接受强的松治疗,p=0.027,p=0.015,缓解率(%),他克莫司组治疗期间和1年的随访期的缓解率均显著高于环磷酰胺组（P0.001）,19,.,他克莫司相比环磷酰胺快速缓解难治性MCD,Heng Li,et al. Clinical Therapeutics. 2012 ;34(5):1112-20,非随机病例匹配试验，纳入39例中国激素抵抗性MCD患者，随机治疗如下治疗方案：他克莫司组：n=19，起始剂量0.05 mg/kg/d，维持血药浓度5 -10 ng/mL，治疗1年环磷酰胺组：n=14，起始剂量1g/1.73 m2，调整剂量10g/1.73 m2，
12、治疗治疗1年两组均接受强的松治疗,达到缓解的平均时间(天),他克莫司治疗组达到缓解的时间显著缩短,20,.,展望：积极探索MCD的最佳治疗方案,指南推荐的剂量及疗程是否完全适合中国人群有待进一步验证应开展RCTs研究CNIs替代糖皮质激素治疗成人初发MCD的价值进一步比较环磷酰胺与CNIs治疗FR/SD MCD的疗效与安全性，以及明确他克莫司相比CsA的优势,21,.,总结,成人MCD患者应积极治疗肾病综合征，缓解蛋白尿成人MCD患者初始治疗选择糖皮质激素，但应当注意其多种相关不良反应FR/SD或不耐受激素的成人MCD患者可选用环磷酰胺或CNI治疗他克莫司在MCD治疗中具有良好的应用前景：研究提示：相比环磷酰胺，他克莫司治疗可更快速缓解病情和改善蛋白尿，安全性更有优势免疫抑制效果强并具有足细胞保护作用可有效避免激素相关不良反应,22,.,
