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1、咳嗽的中西医治疗,内五科 冯连明,咳嗽的分类,急性咳嗽： 小于3周亚急性咳嗽: 38周慢性咳嗽： 8周,急性咳嗽病例1,1、咳嗽1周，鼻塞流涕，咽痛，低热2、血常规：正常3、查体：咽部充血，扁桃体轻度肿大。双肺无干湿啰音。,急性咳嗽病例1,治疗：1、休息，饮水 2、咳嗽剧烈者，西药：右美沙芬 3、中药：板蓝根冲剂、银翘解毒片 4、有鼻过敏症状者，可应用抗组胺药。,急性咳嗽病例2,1、青年男性，初起鼻塞流涕，继而刺激性咳嗽、咽痒，吸入刺激性气体咳嗽加重，病史10余天。2、血常规：淋巴细胞轻度增高。3、胸片,急性咳嗽病例2,治疗：1、休息，饮水，必要时退热 2、咳嗽剧烈者，可慎用西药：可待因 合并
2、喘鸣，可给与支气管扩张剂 痰黏可应用祛痰药 发热，有脓痰，咳剧者，选用抗生素 3、中药治疗：,中药治疗：风寒袭肺：以咳嗽、气急、咯稀白痰、恶寒无汗、苔白脉浮紧。 以三拗汤和止嗽散为主。风热犯肺：咳嗽，喉燥咽痛，黄痰，汗出，口渴，苔薄黄，脉浮数。 以桑菊饮为主。风燥伤肺：喉痒干咳，咽喉干痛，痰少粘连成丝，舌干红少津，脉浮。 以桑杏汤为主。,急性咳嗽病例2,急性咳嗽病例3,1、老年男性，发热、鼻塞流涕，继而咳嗽、黄痰，经口服抗感冒药物咳嗽进行性加重。2、查体右肺湿罗音。 血常规：白细胞增高。3、胸CT,急性咳嗽病例3,治疗：1、休息，饮水，必要时退热； 2、经验性抗感染、补液治疗； 留取病原学标本
3、，依据病原学结果调 整抗生素； 喘憋者可给与支气管扩张剂； 痰黏可应用祛痰药 。 3、中药：,中药： 多属于痰热郁肺型 以清金化痰汤为主。 黄芩 栀子 桔梗 麦冬 桑白皮 贝母 知母 瓜蒌仁 橘红 茯苓 甘草,急性咳嗽病例3,急性咳嗽病例4,1、老年男性，咳嗽，气短，活动后加重2天。2、查体无明显阳性体征。3、血气提示低氧血症； D-二聚体：3200ug/l4、影像资料,急性咳嗽病例4,治疗：1、吸氧，卧床，评价危重程度； 2、根据评价结果，选择抗凝还是溶栓； 3、中药： 可参照“胸痹”酌情选用中药。,急性咳嗽病例5,1、老年，高血压、冠心病病史；2、咳嗽，为干咳，夜间加重，伴呼吸困难；3、查
4、体肺底可闻及细湿罗音；,4、心电图：,急性咳嗽病例5,急性咳嗽病例5,治疗： 1、一般治疗 2、纠正心衰治疗 3、中药治疗：参照“水凌心肺”型喘证治疗 真武汤+葶苈大枣泻肺汤,急性咳嗽总结,1、急性咳嗽以普通感冒、急性支气管炎多见，中药治疗效果好，中西医结合治疗能明显缩短疗程；但需警惕一些危重症疾病的不典型表现。2、对初诊患者诊断存在疑问时，可以按气道病、肺实质病、胸膜病、血管病、心血管、中枢神经系统等逐层排除。,亚急性咳嗽病例1,1、青年男性，咳嗽5周，少量咯痰，低热；2、查体：肺部少量湿罗音；3、辅助检查：血沉增快；,亚急性咳嗽病例1,行痰找抗酸杆菌、ADA、T-spot检查如果证实为TB
5、，抗结核治疗，可适当选用中药辅助治疗：月华丸、百合固金汤、保真汤等。,亚急性咳嗽病例2,1、老年男性，刺激性咳嗽1月余，进行性加重，少量咯痰；有吸烟史；2、查体：吸气性干鸣；3、辅助检查：肺CT；,亚急性咳嗽病例2,行肿瘤标志物、气管镜或肺穿刺检查。如果证实为Ca，主张化疗、放疗或靶向治疗，联合止咳类药物，可适当选用中药辅助治疗：对气血瘀滞型肺癌，以疼痛为主要表现者，桃红四物汤为主；对于痰湿蕴肺型，多指合并阻塞性肺炎，二陈汤和瓜蒌薤白半夏汤；阴虚毒热，以咯血为主要表现者，沙参麦冬汤合五味消毒饮；气阴两虚者，生脉饮。,2022/12/5,21,可编辑,亚急性咳嗽病例3,1、老年男性，无诱因出现干
6、咳3周，病初发热，自行服药后体温降至正常，无盗汗、消瘦。2、查体：右肺呼吸音低。3、血常规、血ADA，血沉、CRP轻度升高。4、肺CT：5、胸水ADA：正常6、胸水常规、生化提示渗出液。,内科胸腔镜,亚急性咳嗽病例3,下一步如何处置,T-spot,B超引导下胸膜活检,亚急性咳嗽病例4,1、老年男性，咳嗽1月余，气短，少量咳白痰，无发热。2、查体无明显阳性体征。3、血常规、生化、ADA正常。4、CT：双肺磨玻璃影。5、血气提示轻度低氧血症。,亚急性咳嗽病例4,经追问病史，有饲养鸽子病史，与咳嗽时间有相关性；病初有低热症状。,EAA：主要诊断标准EAA 相应的症状(发热、咳嗽、呼吸因难)；特异性抗
7、原暴露(病史或血清沉淀抗体)EAA 相应的胸片或HRCT 改变( 细支气管中心结节，斑片磨玻璃影间或伴实变，气体陷闭形成的马赛克征象等)BALF 淋巴细胞增加，通常40% ( 如果进行了BAL)相应的组织病理学变化( 淋巴细胞渗出为主的间质性肺炎，细支气管炎，肉芽肿) 自然暴露刺激阳性反应(暴露于可疑环境后产生相应症状和实验室检查异常)或脱离抗原接触后病情改善次要诊断标准两肺底吸气末爆裂音；DLCO 降低；低氧血症,亚急性咳嗽病例4,满足4个主要标准和2个次要标准，可诊断治疗：脱离过敏原。,亚急性咳嗽病例4,1、亚急性咳嗽病例中，感染后咳嗽约占50%，病理机制可能为持续性后鼻滴涕，上气道刺激，
8、分泌物积聚，气道高反应性等。2、需除外变应原暴露，非典型病原体感染，慢支及AECOPD等。,亚急性咳嗽总结,慢性咳嗽,什么是慢性咳嗽？ 以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间超过8周，胸部X线检查无明显异常者，成为不明原因咳嗽，或叫慢性咳嗽。,慢性咳嗽诊断流程,询问病史，体格检查,X线检查,通气功能+激发试验，诱导痰,可疑诊断,CVA,PNDS,EB,其他,无效或部分缓解,特异性治疗,有效,选择性检查,明确诊断,PNDS,GER,AC,其他,特异性治疗,有效,无效,SPT：变应原皮试AC：变应性咳嗽,慢性咳嗽CVA,咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘，是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特
9、殊类型哮喘。辅助检查：血常规、血清IgE、皮肤点刺试验、诱导痰、支气管激发试验或舒张试验、PEF。诊断：a、慢性咳嗽，常为明显的夜间或清晨刺激性咳嗽； b、激发或舒张试验阳性或PEF日内变异率20%； c、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效； d、排除其他原因导致的慢性咳嗽。鉴别诊断：慢支、EB、支气管结核、GER,慢性咳嗽CVA,治疗： a、ICS+LABA 至少8周 b、反复发作者 白三烯受体拮抗剂或中药,慢性咳嗽EB,嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。主要症状为慢性刺激性咳嗽，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异
10、味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。诊断：（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。,慢性咳嗽EB,治疗： ICS 4-8周 严重病例需加口服泼尼松10-30mg 3-7天。,慢性咳嗽GER,胃食管反流性咳嗽（GER） 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。咳嗽、胸闷、喘憋，伴有反酸、嗳气、烧心。诱发因素： a、药物：激素、支气管舒张药、钙拮抗剂、抗
11、胆碱药等； b、肥胖 c、吸烟、酒精、咖啡因、刺激性食物 d、剧烈运动 e、哮喘、阻塞性呼吸障碍 f、职业：腹压增加的职业（乐器演奏者）,慢性咳嗽GER,检查： 食管PH值监测、胆红素测定、食管压力测定、内镜检查等。诊断标准： a、慢性咳嗽，以白天咳嗽为主 b、24h食管PH监测Demeester积分12.7 c、排除CVA、EB、PNDs等疾病 d、抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失治疗：制酸治疗、促胃动力治疗、胃黏膜保护剂。中药治疗： 参照吐酸论治：热证 左金丸；寒证：香砂六君子,慢性咳嗽PNDS,PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的
12、综合征。是引起慢性咳嗽的常见病因之一。临床表现：咳嗽伴咳痰，日间为主，入睡后很少咳嗽。常伴有鼻后滴流感、清喉、鼻塞、流涕等。诊断标准：a、发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽； b、鼻后滴流和咽后壁粘液附着感； c、有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； d、检查可见咽后壁粘液附着、鹅卵石样观； e、针对性治疗后咳嗽缓解。,治疗： 1、变应性鼻炎：吸入皮质激素+抗组胺药物/减充血剂(A/D) 2、血管运动性鼻炎：抗组胺药物/减充血剂(A/D) 可参照肝火犯肺型咳嗽，黛蛤散+黄芩泻白散 3、细菌性鼻窦炎：先给A/D一周，而后可予抗生素，或联合局部激素 4、变应性真菌性鼻窦炎：手术清除过敏霉菌粘液 5、理化刺激性鼻炎：脱离环境或自我防护。,慢性咳嗽PNDS,慢性咳嗽总结,1、流行病调查显示：72%慢性咳嗽为EB、PNDs、CVA、GER等疾病。2、痰多、咳脓痰者应考虑感染性疾病。3、刺激性干咳者，多为非感染性疾病，比如EB、PNDs、CVA、GER。4、X线胸片为常规检查。5、肺通气功能+激发或舒张试验，进行诊断或鉴别哮喘。 肺通气功能+激发或舒张试验阴性，诱导痰嗜酸粒细胞增高，可诊断为EB,2022/12/5,40,可编辑,
