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1、肝癌术中术后大出血的处理与配合,1,双管道供血：门静脉、肝动脉 肝脏的血容量相当于人体总 量的14% 成人肝每分钟血流量有1500-2000ml 门静脉是肝的功能血管，占肝血供的3/4 肝动脉主要供应氧气，占肝血供的3/4,肝脏血供特点,2,肝左静脉位于左叶间裂内，收集左外侧叶静脉血肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧叶和右前叶的静脉血肝右静脉主干走于行右叶间裂内，收集右后叶上、下段的血液肝短静脉约3-10支，口径细，直接汇入下腔静脉。肝静脉系统的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝实质内,回流血管多,3,血管走行,4,肝癌的外科治疗现状,疗效佳，风险大肝功能允许，肝脏外科禁区少向精准外科
2、发展，局部切除仍常用最常见致命并发症：大出血、肝衰,5,目前尚无肝切除术中大出血统一的诊断标准。多定义术中出血1000ml,即称术中大出血。但有的出血速度快，在数分钟内出血达数百毫升，虽然总量不大，但就会造成循环不稳定。,6,大面积肝切除创面出血大面积分离粗糙面出血大血管损伤或撕裂出血肝周临近脏器的出血凝血机能障碍创面持续渗血巨大肿瘤破裂出血 肝脏特殊解剖部位血管处理不当,术中大出血的主要原因,杨甲梅等，肝切除术中大出血的预防，中国实用外科杂志2003,23（3）：141,7,陈孝平等，肝切除术中大出血的处理及防治，中华外科杂志2003,41（3）：172,8,术中大出血的多发部位,肝短静脉、
3、肝静脉为术中大出血的多发部位。一般直接损伤腔静脉少见，多系肝静脉或肝短静脉在根部撕裂或滑脱，血管回缩而在腔静脉壁上形成一破口致大出血。门静脉因管壁厚，管径粗，且第一肝门易于控制，一般很少发生术中大出血,9,吴伯文等，肝癌切除术并发大出血的原因及处理，中国实用外科杂志2003,23（7）：407,10,出血后紧急止血方法,开胸压迫肝后下腔静脉缝扎止血全肝血流阻断缝扎加纱垫、止血物、大网膜等填塞压迫止血单纯缝扎或(和)肝创面对拢缝合压迫止血缝扎止血加气囊止血双套管压迫止血,11,出血点的处理,肝短静脉损伤出血时 直视下修补，必要时辛氏钳沿下腔静脉纵向夹住破口下腔静脉损伤出血时 纱布压迫止血，迅速钳
4、夹阻断肝上、下下腔静脉左、中、右肝静脉出血时 连同肝组织缝扎止血，或扩大术野，直视修补，必要时阻断下腔肝断面、手术分离区域出血时 出血点逐一缝扎，难奏效时纱布填塞,12,预防大出血的措施,病例选择适当术野显露良好肝门解剖细致止血方式合理创面处理妥善腹腔引流通畅,13,术前仔细评估肝功能 半肝以上切除时，切除后有足够的残肝代偿术野显露至关重要 “奔驰型”切口，充分游离肝周韧带合适的血流阻断方式 预置全肝血流阻断肝创面处理 结扎牢靠，血管缝线“8字”缝合出血点,14,手术操作和方法的改进以及各种应急处理的果断实施，肝切除术并发大出血的发生率已逐步降低,15,肝外科手术技术的提高,肝创面处理方法的改
5、进,16,17,肝脏血流阻断方法的改进,周伟平等，肝切除中控制肝静脉损伤出血的肝静脉阻断技术，国际外科学杂志，2010,37（3）：212,18,刘景丰等，肝血流阻断方法对肝切除术中大出血的影响，中华外科杂志，2010，（3）:177,19,肝脏结构可视化与影像导航技术计算机辅助手术规划虚拟肝切除,董家鸿等，精准肝脏外科关键理论和技术问题的思考，中华实验外科杂志，2011,28（10）：1617,精准肝脏外科,20,陈刚等，三维数字虚拟人体肝脏系统的建立及其应用，第三军医大学学报，2009,30（22）：2103,21,王义等，肝脏CT扫描后三维重建在肝切除手术计划中的初步应用，中华外科杂志，
6、2008,46（24）：1931,22,术中计算机辅助导航技术,陈孝平、裘法祖，,23,护理配合措施,24,手术室护士应积极备好手术器械及物品，除常规手术器械外，如备好吸引器，全肝血流阻断器械，各种止血材料、血管缝线及其他常用的缝线；备好晶体液、胶体液等,术前查询备血情况，术中根据出血情况及时通知血库做好配血准备，尽量缩短输血时间，必要时辅助加压输血,25,观察患者的血压、脉压差、脉搏、呼吸等生命体征的变化；观察血氧饱和度、中心静脉压(CVP)、皮肤颜色、温湿度；引流液的颜色、量、性质；切口敷料、渗血；尿量等情况；,卢彩霞，叶志霞等，肝癌切除术后并发大出血的护理，护士进修杂志，2009,24（
7、17）：1615,术后密切观察病情变化,26,动态观察腹腔引流管的引出量，腹腔引流管持续引出鲜红血性液体，1 h内引流量大于200 ml或4 h内引流量大于400 ml，且触摸引流袋有温热感,活动性出血的观察,27,有无脉搏细速、皮肤苍白、全身出冷汗、原因不明的低血压和休克征象；检测血液、引流液血红蛋白，腹腔液血红蛋白值占同期抽取的血常规中血红蛋白的一半或以上；血红蛋白、红细胞计数、血小板计数、红细胞比容测定不断下降，网织红细胞计数持续增高,28,监测中心静脉压（5-12cmH2O）监测尿量(50ml/H)监测凝血功能（PT、APTT、D二聚体等）检测其他重要脏器功能,29,加强基础护理： 做好口腔、皮肤、尿管、胃管护理，预防感染;保持室内外环境卫生清洁，限制探视人员;心理护理：安慰患者、疏导家属,30,1,解剖熟悉，技术熟练，止血彻底,重视手术适应证的选择,2,外科医师、麻醉医师、护理的配合,3,31,Thank You!,32,33,
