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1、以TACE术为中心的肝癌综合介入治疗进展,1,* 数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研,TACE 91.44%,N=2058,应用比例（%）,中国肝癌患者治疗现状,介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式,2,80s,第一例TACE术在日本进行,对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法,1995,2002,香港及巴塞罗那研究重新证实了TACE的疗效,新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效,1999,确立BCLC分期,TACE治疗被打入冷宫,2011,2009,TACE逐渐成为肝癌主要治疗方式,TACE成为B期肝癌患者的标准治疗,3,4,5,
2、APASL指南,不可手术切除,JSH指南,JSH指南推荐Child Pugh A/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或最大直径3cm可给予TACE/TAI治疗,APASL指南推荐Child Pugh A/B级、肿瘤数目3个或最大直径5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗,6,A期 15.3,B期 27.1,C期 53.9,D期,按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长,2.6,能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗,7,主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，
3、无肝肾功能严重障碍，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成手术失败或术后复发者肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 02分肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘肝癌切除术后，预防复发,TACE术适应症,8,肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）凝血功能严重减退，且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少
4、合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板60109/L,TACE术禁忌症,9,TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法,10,难以使肿瘤达到病理上完全坏死TACE治疗后VEGF高表达 这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移,TACE治疗的局限性,11,改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点,TACE是
5、HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等,如何提高TACE治疗肝癌的疗效？,12,栓塞材料的改进,1,13,TACE栓塞材料及相关器材的发展,90Y微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,铁磁微球,32P-玻璃微球,无水乙醇,白芨,土贝母皂甙微囊,ContourSe微球,海藻酸钠微球,丝线,碘油磁液,DCB,14,以微球为主的化疗栓塞DC Beads-药物洗脱微球,1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. Epu
6、b ahead of print.,安全性：所有患者,与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%（P0.001）,与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率P=0.038 ，疾病控制率P=0.026）,完全缓解,客观反应,病情稳定,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病复发,药物洗脱微球组,传统化疗栓塞术,化疗栓塞过程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,治疗过程中的最大值,谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术,疗效：较晚期的HCC患者,% 患者,15,栓塞技术的改进,2,16,超精细TACE术+碳酸氢钠灌注,TIL
7、A- TACE,靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术,17,C臂CT指导下的超选择性精准栓塞,18,治疗策略的改进,3,19,TACE联合RFA,介入科治疗肝癌的左膀和右臂,20,两组的无复发生存率比较,TACE+RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组,Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical Oncology,TACE+RFA,21,如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌
8、手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗TACE”等以外科为主的综合治疗,22,如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）,23,是TACE治疗的最常见不良反应主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等一般来说，TACE后的不良反应会持续57天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复,栓塞后综合征,24,建议第一次介入治疗后46
9、周复查 CT和/或MRI后续复查可间隔13个月介入治疗的频率依随访结果而定最初23次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法,25,START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）中国共有12家中心参与，共入组70例患者,试验设计,每68周重复一次,* 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg)
10、化疗，并利用明胶海绵进行栓塞,START研究,26,中位PFS12.8月,中位TTP13.8月,终期结果来自于2012年7月越南研究者会,START研究终期结果,27,TACE治疗HCC在我国非常普遍然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法,小结,28,CASE 1,患者，男性，71岁。因“右上腹痛2天”入院。AFP阴性，肝功能CHILD A级。影像学提示右肝巨大占位，考虑HCC。2014年8月5日,29,CASE 1,30,CASE
11、 1,2014年8月5日第一次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直径350-560umPVA1瓶,31,CASE 1,2014年9月7日,32,CASE 1,2014年9月8日,33,CASE 1,2014年9月9日第二次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直径350-560umPVA1瓶,34,CASE 1,2014年10月6日,35,CASE 1,2014年10月8日第三次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP30mg+LP30ml直径300-500um微球1瓶,
12、36,CASE 1,2014年11月10日,37,CASE 1,2014年11月9日,38,CASE 1,2014年11月11日第四次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直径300-500um微球2瓶Bosphere,39,CASE 1,2014年12月17日复查MRI,40,CASE 1,2014年12月19日第五次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、THP40mg+LP35ml+直径100-300um载药微球、300-500um微球,41,42,CASE 1,2015年2月1日,43,2015年2月3日第六次TACE术术中用药：奥沙利铂
13、100mg、THP60mg+LP10ml+直径100-300um微球、300-500um微球,44,CASE 1,2015年4月21日,45,CASE 1,2015年7月30日,46,CASE 1,2015年11月11日,47,CASE 1,2016年2月29日,48,CASE 1,偶然?必然?,49,CASE 2,患者，男性，68岁。因“体检发现右肝占位10天”入院。AFP阴性，肝功能CHILD A级。影像学提示右肝VII段3cm富血供占位，考虑HCC。2015年9月14日,50,CASE 2,2015年9月18日VII段直径为3cm左右富血供占位,51,CASE 2,2015年9月18日行
14、TACE术，术中用药30mgHTP+5ml碘油+100-300um微球,52,CASE 2,2015年9月18日术后1月复查MRI提示肿瘤坏死完全，进一步行RFA。,53,CASE 3,患者，男性，72岁。因“腹痛腹胀3天”入院。AFP阴性，肝功能CHILD A级。影像学提示左肝肿瘤破裂，考虑HCC。2015年11月24日,54,CASE 3,55,2015年11月24日行急诊TACE术，术中用药30mgHTP+6ml碘油+100-300um微球2.5*3mmcoil2枚,56,CASE 3,2015年12月26日术后1月复查CT,57,CASE 3,2016年2月27日术后5个月复查CT,5
15、8,CASE 4,患者，女性，43岁。因“上腹部疼痛1周余”入院。AFP5467.6ng/ml，肝功能CHILD A级。影像学提示肝内多发肿瘤，考虑HCC。2016年1月17日,59,CASE 4,2016年1月20日肝内多发病灶,60,CASE 4,2016年1月22日TACE术，奥沙利铂100mg、THP20mg+碘油15ml，300-500um微球,61,2016年2月23日TACE术，奥沙利铂100mg、THP20mg+碘油6ml，寻找侧枝循环，膈动脉弹簧圈部分阻断后栓塞AFP：481.6ng/ml,62,CASE 4,2016年3月29日复查CT,63,CASE 4,2016年5月17日复查MRI,AFP：21ng/ml,64,PAE,65,精准栓塞，介入之道。,66,
