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1、颅内感染诊治策略,重症医学科王奭骥,颅内感染,1、实用抗感染治疗学主审 戴自英. 主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版 . 第三篇 第一章 P443-449.2、临床抗生素学主编 肖永红. 重庆出版社2004年10月第1版:P184.,颅内感染,神经外科领域的颅内感染多由外伤和手术后引起。脑脊液细菌培养加药敏试验是诊断颅内感染菌种的必要检查；鞘内注射是有效的治疗方法。血脑屏障存在，使脑脊液中不能达到有效抗菌浓度；高额的治疗费用，常使部分病人中止治疗。,常见神经外科手术后颅内感染途径,Beek D, Drake JM, Tunkel AR. N Engl J Med 2010
2、; 362:146-154.,腰大池引流术,脑室腹腔分流术,脑出血破入脑室，脑室外引流术,神经外科颅内感染病因与危险因素,成人细菌性脑膜炎危险因素,NEJM,1993,328:21-8,不同病原体引起的细菌性脑膜炎的病死率,Thornrardttir A,Erlendsdttir H, et al. Scand J Infect Dis.2014 May;46(5):354-60.,临床表现,发热和意识水平下降是最常见的临床表现镇静、已经进行了外科手术或者合并其他的疾病等都可以掩盖医院性脑膜炎的诊断脑脊液分流后感染往往表现为一些非特异性症状，如低热或者全身乏力脑膜刺激征仅仅见于小于50%的患者
3、分流术后远侧部感染如腹膜炎或者菌血症,“虚性脑膜炎”,一些严重的全身感染如重症肺炎、伤寒、中毒性痢疾、脓毒血症、感染性休克等，可通过细菌内毒素透过血脑屏障损害脑细胞，造成脑水肿、颅压增高，产生与原发颅内感染表现相似的中毒性脑病，应注意鉴别。,诊断,脑脊液常规、生化检查及脑脊液培养是明确颅内感染诊断及精确治疗的有效手段。,神经外科脑脊液细菌病原学,周建新等. 神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测. 中华医院感染学杂志, 2006;16(2):154-7,G+菌：72.1%,G-菌：27.9%,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,1995-2004上海地区脑脊液分离菌的分布,李光辉等.中华医
4、药感染学杂志,2007,17:1278,2005-2007年CHINET脑脊液分离菌分布及变迁,李光辉等.中华传染病学杂志,2009.,金葡菌是神经外科手术后院内感染的主要致病菌,CSF检验解读,开放的颅内压一般在200500mm水柱之间CSF浑浊，与其含有WBC、RBC、细菌及（或）蛋白质相关。WBC计数升高，一般在10005000个/mm3范围内，有时这个范围可能更广（低于100或高于10000个/mm3）。嗜中性粒细胞为主，占80%95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴细胞为主（淋巴细胞或单核细胞50%）。大约50%60%的病人CSF中糖浓度40mg/dl；几乎
5、所有细菌性脑膜炎患者CSF蛋白浓度都是升高的。未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为70%85%,如何区分细菌或病毒感染,CSF提示细菌性脑膜炎，细菌培养为阴性。细菌？病毒？ 一项422例鉴别分析研究 CSF糖浓度34mg/dl，与血糖之比0.23，CSF蛋白浓度220mg/dl，白细胞计数2000个/mm3或中性粒细胞1180个/mm3时，细菌性脑膜 炎比病毒性脑膜炎的可能性更大，有99%的可能。,对怀疑有细菌性脑膜炎的患者，哪些应先做头部CT检查再做腰穿？,颅内压升高的病人,对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗？,没有前瞻性临床研究现有研究只观察了抗菌药物应用前症状的
6、持续时间与预后的关系。细菌性脑膜炎是急症，一旦考虑是这种疾病，应尽早给予抗菌治疗。,入院后超过6小时使用抗生素,急性细菌性脑膜炎的死亡率显著增加,Proulx N,et al. QJ Med. 2005;98:291-298,治疗原则：选择易透过血脑屏障的药物,增加抗生素通透性及浓度的因素血脑屏障通透性增加抗生素的特性蛋白结合率 生理pH时的离子化程度高度脂溶性减低抗菌作用的因素脑脊液pH值低蛋白结合率高脑脊液温度高,临床抗生素学主编 肖永红.重庆出版社2004年10月第1版，第三章 第六节 P223,抗菌药物血脑屏障的穿透性,实用抗感染治疗学主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2012年第2版
7、.,神经外科手术预防用药,Ref: Sanford Guide 2007-2008,神经外科手术后脑膜炎的治疗,2004年美国感染性疾病学会(IDSA)有关细菌性脑膜炎治疗指南推荐： 对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流术后患者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行经验治疗如果不是MRSA，将万古霉素换为苯唑西林或一代头孢菌素。治疗到症状消失后至少5-14天,Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 200
8、4;39:1267-84,继发性细菌性脑膜炎的经验治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003,不同年龄化脓性脑膜炎经验抗菌治疗,1、头孢曲松或头孢噻肟； 2、某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平； 3、对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。,不同易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗,1、头孢曲松或头孢噻肟； 2、某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平； 3、对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。,怀疑或已证实细菌性脑膜炎时，抗菌药物的选择,成年患者革兰氏染色确定可能致病菌
9、后，推荐抗菌治疗方法,1.头孢曲松或头孢噻肟；2. 如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平；3.加替沙星或莫西沙星；4.应考虑联合氨基糖苷类。,在细菌培养和药敏结果基础上，细菌性脑膜炎的针对性抗菌治疗,在细菌培养和药敏结果基础上，细菌性脑膜炎的针对性抗菌治疗,1. 头孢曲松或头孢噻肟；2. 对头孢曲松或头孢噻肟敏感株；3. 当头孢曲松MIC值2ug/ml时考虑联合利福平；4. 加替沙星或莫西沙星；5. 应考虑联合氨基糖苷类；6. 考虑联合利福平；7. 特异性抗菌药物的选择必须以体外药敏实验结果为指导。,细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量,细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量,细菌性脑膜炎患者
10、辅以地塞米松治疗有何意义？,动物感染模型：细菌性脑膜炎发病过程中，蛛网膜下腔的炎症反应是导致损伤和死亡的主要因素。炎症反应的减弱可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变。临床实验：已有5项关于成人使用地塞米松效果的实验发表。一项回顾性的、随机的、安慰剂对照的、双盲的、多中心的实验提供了成人细菌性脑膜炎患者应用地塞米松的重要数据。,总计301例成年患者（年龄17）随机接受地塞松（10mg，q6h，4d）或安慰剂，在第1次抗菌药应用前1520分钟给予。8周后，地塞米松组后遗症（15%对25%，P=0.03）和死亡（7%对15%，P=0.04）的百分率显著较低。肺炎球菌脑膜炎患者中，使用地塞米松的患
11、者受益是明显的，后遗症（26%对52%，P=0.006）和死亡（14%对34%，P=0.02）的百分率较低。其它致病菌的脑膜炎亚群则没有这种情况，而且病例数也很少。在所有患者中，地塞米松在按GCS评分为中至重度疾病患者中显示有更大益处。,怀疑或证实有肺炎球菌脑膜炎的成年患者应使用地塞米松（0.15mg/kg，q6h，24d，在抗菌药第1次给药前1020分钟用药，或者至少同时应用）（A-1）。一些专家仅推荐中、重度患者（GCS11）使用地塞米松。,建议,CSF分流术后继发细菌性脑膜炎，是否需要脑室内注射给药？,对分流术后感染难于彻底清除或不宜拔管的患者，有必要通过脑室穿刺或分流器储液池直接把抗菌
12、药注入脑室。 美国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用于脑室内注射，适应症也无法确切定义。,脑室内注射给药,注：尚无资料提供脑室内注射抗菌药物的确切剂量。1. 大多数研究应用10mg或20mg；2. 一般婴幼儿日剂量12mg，成人48mg；3. 常用日剂量为30mg；4. 幼儿每日2mg；5. 一项研究中每4872小时给药510mg。,细菌性脑膜炎患者重复腰穿的指征有哪些？,细菌性脑膜炎患者抗菌治疗临床效果较好时，再次的CSF分析以便证实细菌是否清除和脑脊液生化参数是否改善不是常规需要的。当患者经适当的抗菌治疗48小时后未见明显临床疗效时，应再次进行CSF分析。尤其耐青霉素和头孢菌素的肺炎链球菌脑膜炎，且接受地塞米松治疗者更应如此。CSF分流术后感染患者，拔除体内分流装置后，可通过外引流管取得CSF进行分析，以确定抗菌治疗和引流的效果。,治疗疗程因不同病原菌而异,汪复，张婴元，实用抗感染治疗学，第1版，P322，P170,治疗停药指征,脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常白细胞2.22mmol/L蛋白质60mg/dl革兰染色及培养等病原学检查阴性临床症状明显好转,汪复，张婴元，实用抗感染治疗学，第1版，P142，P170，P613，P649,
