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1、分裂症的司法鉴定,许亚军,第一节 精神分裂症,一、医学基础【概念】精神分裂症(schizophrenia) 是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。,【疾病分期】 发病前（期）：社会心理功能有明显缺陷 前驱期：症状缓慢、隐匿出现，同时伴有社会心理功能减退进展期：症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力丧失等 稳定期：阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情 感、认知损害症状仍存在、社会心理 功能受损严重，且极易出现病情波动、加重。,【流行病学】精神分裂症是精神病中最常见的一组精神病。美国六个区的调查资料显示，其年发病率为0.430.69，15岁
2、以上为0.301.20(Babigian,1975)，我国部分地区为0.09，根据国际精神分裂症试点调查(IPSS)资料，18个国家的20个中心，历时20多年调查3000多人的调查报告，一般人群中精神分裂症年发病率在0.20.6之间，平均 0.3(Shinfuku,1992)。,【 病因学】 病因未明有遗传倾向有生化代谢异常（多巴胺dopamine DA功能,去甲肾上腺素noradrenalin NA功能,乙酰胆碱功能,5-羟色胺 5-TH能异常）有脑形态学及生理异常总之：是内源性疾病，心理社会因素有影响,【临床表现】临床表现分为阳性症状、阴性症状、认知功能障碍、情感障碍和行为障碍五个症状群来
3、描述。（一）阳性症状阳性症状（positive symptoms）主要指正常心理功能的偏移。以知觉障碍和思维障碍为主。1.知觉障碍 主要有：幻听，幻视、幻嗅、幻触、幻味、内脏幻觉和运动性幻觉等各种幻觉及各种类型的感知综合障碍。主要是言语性幻听，内容往往使人不愉快。命令性幻听；评论性幻听；争论性幻听,2.思维障碍 既有思维形式障碍，如思维散漫、思维破裂、词的杂拌、思维中断、思维云集、象征性思维和语词新作等也有思维内容障碍，即各种形式的妄想，如关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想、非血统妄想、影响妄想、被控制感、思维扩散和思维被广播等。,（二）阴性症状阴性症状（negative symptoms）是指正常
4、的心理功能缺失所表现出来的各种障碍，如思维贫乏、情感平淡或情感淡漠和意志活动的减退，发呆、孤僻、懒散、退缩，有些患者表现为紧张综合症，如木僵、违拗和刻板行为等。,（三）认知功能障碍认知功能是指感知、思维、学习的能力，包括有智力、从外界环境获取经验、预见、计划并能对外界环境做出正确反应、解决实际问题的能力。1.智力损害 在急性期往往存在多方面的损害。2.学习和记忆损害 分裂症患者的注意常常受损，导致回忆困难。,3.注意损害 分裂症患者的注意障碍表现在主动注意和被动注意能力受损两个方面。患者不能集中注意力从事各种活动，以致工作能力下降，成绩较差；对外界刺激的敏感性下降，注意转移困难等。,4.言语损
5、害 分裂症患者的言语流畅性较正常人差，交谈时词汇不丰富，用词不确切，交流困难。5.自知力损害分裂症患者不同程度的自知力缺陷。自知力的完整程度及其变化是精神病病情恶化、好转或痊愈的重要指标之一。,（四）情感障碍分裂症的情感障碍主要表现为情感反应不协调、情感淡漠、情感倒错等。一部分患者出现抑郁，严重者甚至自杀。,（五）意志与行为障碍分裂症患者绝大多数都有行为障碍，可表现为极度紊乱，冲动伤人、毁物或发呆、孤僻、懒散、退缩，还有相当一部分患者在精神症状支配下出现自杀行为。有些患者表现为紧张综合征，如木僵、违拗和刻板行为等。,【临床分型】CCMD-320.1偏执型分裂症20.2青春型分裂症20.3紧张型
6、分裂症20.4单纯型分裂症20.5未定型分裂症20.9其他型或待分类的分裂症,（一）偏执型分裂症以前称为妄想型，是最常见的类型，约占精神分裂症病人的一半以上。病人开始表现敏感多疑，逐渐发展为妄想。这些妄想常与各种类型的幻觉合并存在,（二）青春型分裂症多在青春期急性或亚急性起病，以思维破裂、情感和行为极不协调为主要临床表现临床表现有较明显的思维联想障碍，思维零乱、散漫破裂，有生动幻觉，阵发而不固定的妄想，内容荒诞离奇。情感肤浅、倒错、作态、喜怒无常，时而痴笑，时而发怒，变化莫测。行为荒唐幼稚，本能欲望亢进，性色彩浓厚，可有不拘场合的猥亵行为，也可出现意向倒错，吃脏东西，甚至吃大小便。,（三）紧张
7、型分裂症有紧张性兴奋和紧张型木僵两种基本表现形式，可单独发生，也可交替出现。紧张性兴奋为不协调的精神运动性兴奋，患者行为明显增多而杂乱，不可理解，突然发生，常无目的性，可出现冲动伤人、自伤或毁物行为，骂人、喊叫，可持续数日或数周，有时可自行缓解或转入紧张性木僵。,紧张性木僵表现为精神运动性抑制，患者缄默不语、不吃不喝，静卧不动，或有肌张力增高，出现蜡样屈曲、空气枕头等症状，身体长时间固定在一个姿势上，任唾液顺口角流淌甚至大小便潴留均置之不理，对周围环境刺激缺乏反应，但这时患者的意识是清楚的，当木僵解除时患者能回忆整个经过。,（四）单纯型分裂症以阴性症状为主，从不出现或极少出现阳性症状。表现为日
8、益加重的思维贫乏、情感淡漠和意志减退。开始表现话少，不愿与人接触，逐渐变得孤僻、被动、活动减少、生活懒散、不求上进、常无故旷课或旷工。对亲人疏远、冷淡，对任何事情都不感兴趣，行为古怪、退缩，脱离现实，无法适应社会生活。,（五）未定型分裂症未定型分裂症（undifferentiated schizhophrenia）具有分裂症的一般表现，但不符合上述任何一型，或是几种类型的混合。,（六）各型的分期各型分裂症在长期演进中，每一阶段的临床表现会有很大的不同，为描述这些状态，CCMD-3列出5个分期，就某一时点看，也可称为类型。,分裂症各期类型及其特点1.分裂症后抑郁 近一年内诊断为分裂症，分裂症病情
9、好转而未痊愈时出现抑郁症状；且持续至少2周抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相；排除抑郁症、分裂情感性精神病。,2.分裂症缓解期曾确诊为分裂症，现临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少已2个月。3.分裂症残留期过去符合分裂症诊断标准，且至少2年一直未完全缓解；病情好转，但至少残留下列1项：1）个别阳性症状；2）个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；3）人格改变，社会功能和自知力缺陷不严重；最近1年症状相对稳定，无明显好转或恶化,4.慢性分裂症病程至少持续2年、符合分裂症诊断的患者 5.分裂症衰退期符合分裂症诊断标准，最近1年以精神衰退为主，社会功能严重受
10、损，成为精神残疾。6.儿童分裂症和晚发性分裂症由于发病于儿童和老年的分裂症，其临床表现难以用上述分类概括，所以又把首发于14岁以下和45岁以上的病人分别称为儿童分裂症和晚发性分裂症。,【诊断】CCMD-3关于分裂症的诊断标准【症状学标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型另有规定：1.反复出现的言语性幻听；2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3.思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4.被动、被控制，或被洞悉体验；5.原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）其他荒谬的妄想；6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作
11、；7.情感倒错，或明显的情感淡漠；8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9.明显的意志减退或缺乏。,【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】1.符合症状学标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定（2年）。2.若同时符合分裂症和情感性障碍的诊断标准，当情感症状减轻到不能满足情感性障碍症状标准时，分裂症症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。,二 法医学问题,（一）刑事责任能力 占精神鉴定1/31/2。
12、1.危害行为的特点与类型 1）偏执型 杀人（或自杀）、伤害较多，往往有预谋、行为有准备。（1）突发性 偶然事件或一时心理反应，或者受幻、妄支配 【例1】 某患者一天中午见父亲沉睡，突然想起小时候父亲待他不好，动辄打骂，就想给父亲吃点苦头，以绳系父颈，不顾父挣扎，将父勒死。,（2）公开性 如：公开投递反社会内容的明信片，并写上自己的姓名、地址，或者作案后滞留现场闲逛，告诉别人。 【例2】 某学院一教师，发病期间考取了博士生，并照样讲课，博士论文答辩的头一天夜间提刀在校园里转了一圈，幸被发现，没有杀到人。,（3）凶残性 往往有“过剩杀人” 【例3】 某患者出于嫉妒妄想、被害妄想，一日在拷问妻子“奸
13、情”时，将妻子手脚捆住，口堵住，然后不仅对妻子拳打脚踢，捣坏双耳，用烧红的火钳，烫妻身体，致妻奄奄一息。 【例4】 英国时报综合报道：2004年2月至4月期间，布莱恩连续杀害了47岁的谢利和50岁的劳德威尔。而且他还肢解了朋友谢利的尸体，并残忍地把碎尸煎炸后食用。他不但不对自己的罪行忏悔，反而在法庭上承认，他非常享受吃人肉的感觉，就像是“吃禁果”一样，而且他还在寻找目标，计划再次作案。,（4）顽固性 诉讼狂 【例5】 泾县廊桥供销社一女职工不断上访，95年79月住到市政法委不走，要求恢复“干部待遇”，理由是调干“被某省委干部的儿子顶替去了”，“中央专门为此发了文件”等等。,2）青春型 行为幼稚
14、、愚蠢、荒诞 【例6】 胡某，男，27岁，高中文化，农民。一年来，患精神分裂症，懒散，不干活，急躁，冷漠，情感反应迟钝。曾经有一次表示要杀父母的念头，后又考虑父母是善良的农民而作罢。平时潜心攻读中医书籍，据他说是在钻研优生素质问题，并称正想拿一个中年人做试验，认为村里张某叔叔最为适宜，乘人不备，以斧头击杀张某头部。审讯供认不讳，但表示自己正在进行一项科学实验，想查明张某头部所能承受的力量。检查：情感反应淡漠，假性幻听，理想和逻辑障碍，无自知力。,3）紧张型 紧张性兴奋 伤人、毁物，突然袭击。 4）单纯型 流浪，乞讨，昝窃，有时也是性受害者（女）。 5）未定型（未分化型）在知觉、思维和行为障碍伤
15、，杀，窃等。,6）残留型 既往有精神分裂症史，目前不显症状，但一些征象仍然存在： 退缩，反应迟钝，或高度易激惹性（伤人），思维散漫，有的有片断幻、妄，一般不产生明显的情绪或行为反应 鉴定不易。,2. 刑事责任能力评定 1）无刑事责任能力处于发病期，且作案行为时丧失了对自己行为的辨认或控制能力；或者处于衰退期，精神活动不稳或残余病态观念诱使。,2）限定刑事责任能力 在实施危害行为时，疾病原因导致辨认或控制自己行为的能力有所减弱； 处于发病期，但作案行为虽然与精神症状不直接相关，其辨认能力或控制行为的能力削弱； 间歇期缓解不全，遗留不同程度后遗症的，其辨认能力或控制行为的能力削弱。,3）完全刑事责
16、任能力我国刑法规定，间歇期的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。处于间歇期、且无任何后遗症状；病情完全缓解，病程完全平息。,（二）民事行为能力基本原则1）根据疾病发展的不同阶段及严重程度2）是否因疾病影响独立地判断是非和理智地处理自己事务的能力应当具体分析（疾病发展阶段或严重阶段；缓解不完全阶段；完全缓解阶段分别评定为有行为能力；限制行为能力；无行为能力 ）,（三）性自我防卫能力疾病发展阶段或严重阶段：无性自我防卫为能力缓解不完全阶段：无、有性自我防卫为能力或性自我防卫能力削弱完全缓解阶段分别评定为有无性自我防卫为能力,（四）精神损伤与生活事件的因果关系1）诱发：生活事件前，精神完全
17、正常，并且生活事件与发病有密切的时间联系。一般以诱发为适合。原因： 精神分裂症是原因未明的内源性 有些生活事件的心理刺激并不强烈 虽然在强烈的心理刺激因素下起病，反应内容与心理刺激因素渐渐失去关联性。,2）无关：既无时间的关联性，又无内容的关联性。事件前已经有精神异常的表现，事件后没有明确的促使病情加重的依据。,3）直接因果关系如果重度颅脑损伤以后出现了精神分裂症或分裂症样精神病，并且在损伤前明确无精神异常表现，应评定为重伤。后果较轻的，可根据实践情况评定为轻伤或轻微伤。需要注意的是，对颅脑损害所致精神障碍程度评定，一般需由损伤起经过半年以上的观察后方可作出评定。法律关系的评定十分复杂，而我国
18、没有统一的评定标准，只能根据“伤”与“病”的关系，并参照相关法律法规的有关条文，实事求是地作出评定。,案例1：精神分裂症鉴定【案情摘要】 被鉴定人赵某，男性，40岁，汉族，已婚，初中文化。于2003年5月29日上午7时许，因疑其叔和医生合谋害其，携刀去叔家，将叔母及一个堂弟砍成重伤，经前两次鉴定认为赵患精神分裂症，但分别评定为无责任能力和限制责任能力，故委托重新鉴定。【鉴定过程】 据调查，赵某幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩一般，初中未毕业就回家务农。平素个性内向少语，脾气较急躁，易冲动，对个人健康较关心。 2002年上半年始赵某感身体不适，称周身疼痛，四处求医，不参加劳动，易发脾气，认为
19、家人不关心其。下半年起更常卧床不起，不愿见人，有时在家大声叫喊或哭泣。其叔为了关心，介绍并陪同去医院就诊，检查未发现任何病变，可赵某却感到病日益严重，是医生治坏的，还认为叔叔与医生合谋害他，为此多次去叔叔家纠缠。当村民去他家时，他称自己病得不行了，没有救了，并曾割腕自杀。,2003年3月，赵某在某医院诊病记录：自诉失眠多梦，颈部血液凝固，心烦，多疑。案发后，审讯交待其作案过程称：“我有病，叔介绍大夫给我看病，病更加重，现在已成残废，生不能生，死不能死。叔把我整成这样子，他不要我好过，我也不让他家好过，杀他全家解我心头恨。” 2003年9月11日，在A精神病院鉴定。精神检查有疑病及被害妄想，诊断
20、为偏执型精神分裂症，认为实施伤人行为时受妄想支配，实质性辨认及控制能力丧失，评定为无责任能力。 2004年1月20日，在B精神病院鉴定。诊断为精神分裂症，认为受被害妄想影响，有杀害其叔的动机，但结果却砍了与妄想无直接关系的叔母及堂弟，控制能力削弱，评定为限制责任能力。,2004年6月20日进行鉴定，鉴定前对有关当事人进行了补充调查，其中受害人反映：“当赵用刀砍时，求赵不要杀，赵说：你爸把我害了，我把你全家都杀了他边砍边说：你爸不要我好过，也不要你家好过，我就是要把你一家人都杀完。”看守所同拘犯反映赵在关押期间常无故骂人，或大声哭泣，自言自语，有时头撞墙，常讲其叔和医生害他；行为怪异，有时天寒光
21、着身体，把自己的东西扔掉等。 重新鉴定精神检查发现，被鉴定人接触欠佳，面部少表情，明显情感淡漠，有幻听，称听见村里有人说自己是聪明人，又有人说是蠢猪，并称电视里告诉他有些话不能说。思维散漫，时常答非所问，如问其为何在看守所里撞头，答：“秘密，这里人说你是东，艾滋病毒，把两条腿、两足手吹出去。”称自己衣服上有艾滋病毒，是洋垃圾等。问其砍人原因，答：“法身叫我拿把刀去，外星人的力量叫我做的，搞不清楚。”有时自言自语地说：“有些事说不清楚”、“不敢讲”、“回家”、“想跟你走。”又谓“自己活得很苦，身上的事，10年的事想不通”等。否认作案事实，否认患有精神病，对处境及前途无所谓，缺乏意志要求。 重新鉴
22、定根据调查反映及精神检查发现，同意诊断被鉴定人患精神分裂症，作案时处于发病期。并认为本案的危害行为受到妄想影响，丧失辨认及控制能力，评定为无责任能力。,【评析】一、关于该案例的医学诊断 重新鉴定时已发现被鉴定人存在丰富的精神病性症状，包括思维散漫、联想障碍、被害妄想、幻听、明显自言自语及情感淡漠等，已然符合精神分裂症诊断标准。回顾其精神病态的发展过程，2002年上半年赵某始有躯体不适，情绪烦躁及疑病症状，重新鉴定距离病起不过两年左右时期，精神症状却已有明显发展，说明其病情发展较快，此可能与其受关押的特殊环境有关。本案前两次鉴定工作作相当细致，经得起“时间”考验。 鉴定时下述几点提请鉴定人注意：
23、 1对于精神症状要严格根据症状学定义去衡量。本例的重点是鉴别超价观念和妄想。 2拓宽思路去发掘其他精神症状。例如在本例不要局限在疑病症状，后期发现的丰富精神症状可能在早期已可见蛛丝马迹 3注意随访。,二、危害非直接妄想对象责任能力评定的思考 司法鉴定中有时遇到被鉴定人患有精神疾病，但其危害行为并非直接指向妄想对象，而是其他人，如：(1)妄想对象的亲属，尤其是子女；(2)妄想对象的同事、朋友；(3)其他无关者。责任能力评定可出现无责任能力和限制责任能力两种意见，本例即属此。,(一)不同情况的责任能力评定原则 1.作案时处于激情状态：患者伤害妄想对象后，激情仍未控制，可不择对象地对周围人乱砍，所谓
24、“杀红了眼”。作案时处于激情+仇恨状态，不宜简单地评定为无责任能力。,2.属于妄想的延伸：有的案例欲对妄想对象采取危害行为，但又感到对象强大难以对付，或者因其他原因无机可乘，于是转而把矛头指向弱小者或妄想对象家人。其行为动机如果纯粹出于对妄想对象“泄愤”、“断子绝孙”、“不让你一家人好活”等，这种情况属于妄想的延伸，宜评定为无责任能力。但如果对非妄想对象存在宿怨，或其他现实的报复动机，则其责任能力宜实事求是的作出评定。,3.属于妄想的导火线：患者对某人有妄想，平日尚平安相处，但一旦因现实问题发生冲突，而促发危害行为发生，这时的动因虽与现实有关，但主导动机是受妄想影响，现实动因不过是导火线，一般
25、也宜评定为无责任能力，且不宜泛指此为“现实动机”，可具体描述有现实冲突这样可避免误解。,4.对妄想对象采取攻击行为过程中遭到阻力：例如欲加害妄想对象时受人阻拦，或者加害妄想对象后遭人追捕或包围时，对这些与妄想无关人员进行攻击等，此时患者的主导行为动机虽与妄想有关，但对这些对象采取攻击行为时的辨认和控制能力并未丧失，一般可评定为限制责任能力。,5.其他：有时患者所伤害的对象，既与妄想无关，当时也不处于激情状态，而纯粹是意外事件。例如患者持刀欲伤害妄想对象时，突然窜出一人(并非阻拦)，一刹间手起刀落，该人无辜死亡。事后患者坚称该人的受害与“被人迫害”的想法无关。该种情况，建议不评定患者的责任能力，
26、说明是事态的意外，但司法机关可能要求评定患者的受审能力。,(三)鉴定中的注意问题对于这类案件的鉴定需要慎而又慎，建议注意下列问题： 1调查工作要求细致、全面 2. 精神检查的深入 3整合调查结果。 4. 详细鉴定文书记载：,【案例2】鉴定结论无精神病， 为何作案动机离奇 本例案情简单，没有造成严重社会影响，也不属于疑难复杂案例，但司法人员在办案中总感到不放心，作案动机不易令人理解，因此委托了两次司法精神病鉴定。此中的教训是提醒鉴定人员需要与司法人员取得更好的沟通，司法鉴定书的分析说明需要更加全面。【案情摘要】 被鉴定人孙某，男性，53岁，小学文化，当地务农。25岁时与现妻巫某结婚，生育一女，外
27、孙女已2岁。父母双亡，孙某从幼由养父母(已去世)领养长大长期以来，孙、巫两人与女儿、女婿及外孙女同居一屋，靠干农活为生，经济较为拮据。孙某20余年来患有肺结核、气管炎等病，不大干活，为其治疗，医药费常需支出。幸巫某能干刻苦，支撑着维持生活。 2005年10月6日凌晨4时，巫某与外孙女同睡一室，孙某突持菜刀朝熟睡中的巫某乱砍，约有50余刀，尚余怒不息，拿来锄头敲她头部，当场死亡。事后据孙某交待，案发后他去附近河里企图自溺，但转而一想又放弃死的想法，回到家里，不久案发被拘。,案发后公安机关向有关证人作了大量调查，包括被鉴定人女儿、女婿、周围邻居及被鉴定人长辈(叔祖父)等，反映基本一致，可归纳为下列
28、情况： 1被鉴定人从幼多病，20余年前患肺结核，经过一番治疗，以后常述身体不适，如头痛、关节痛、乏力、疲劳，因此长年仅偶尔参加农田劳动，经常提出要去医院看病，服药不坚持(经济原因为其一)。出事前几天曾要求去医院打静脉针，家属未允而作罢。家庭内外事务都由其妻巫某操劳。其女儿每月给长辈一些钱，也由其妻保管。 2被鉴定人约在1982年曾有一次突然脱光衣服，爬上屋顶大唱大跳，未去医院检查及治疗。以后没有同样发作。但许多证人都反映此人十分内向，很少与人讲话，有事闷在心里；很重视身体状况，要求别人关心，经常提出希望到医院检查，但据最近医院检查，认为他没有什么病。心胸狭窄、自私，总希望别人顺从于他，不遂意时
29、要发脾气。据其女儿及个别邻居反映，被鉴定人平日有些“神经兮兮”，讲话多，不合条理。,3.作案当晚，因被鉴定人女婿外出打工，女儿在上班，据附近几位邻居反映：夜里听到他家屋内有打架声音，并听到被鉴定人大声叫喊：“打死人了，打死人了。”以后不见动静，也就以为安然无事。次日早晨，女儿下班回家，发现被鉴定人躺在床上，母亲也死于地上，血流满地，其状惨不忍睹而报案。 4所有证人均一致反映，被鉴定人与妻子平日相处融和，没有发现明显争吵情况。在审理期间，公安人员对被鉴定人经过几次提审，交待内容基本一致，能回忆作案过程及交待下述动机：“妻子钱扣得紧，不给我治病，我这么多病，不关心我，长期做不动重活，2005年后情
30、况更差，妻子与我吵，不与我同床睡，看不起我，骂我早死。近一个月头痛重，一个星期前已有杀妻想法，白天怕有人在，达不到目的。发生事情当晚整夜未眠，坐立不安，对她的为人愈想愈气，有她没我，有我没她。她额上有一痣，命里要克我。”,【鉴定过程】 第一次鉴定(2005年12月20日)：被鉴定人配合检查，陈述作案过程与审讯交待一致，未发现精神病性症状，诊断无精神病，评定有责任能力。曾作脑地形图，发现有轻度异常；IQ69分(欠合作)。 案件由检察院起诉，一审法院在庭审中发现被鉴定人呆滞，反应迟钝，作案手段极为残忍，认为其作案动机不好理解，疑有精神异常，委托重新鉴定。,第二次鉴定(2006年3月22日)：精神检
31、查发现被鉴定人表情呆板，对答迟滞，注意力欠集中，但回答切题，叙其妻对他的态度时较为主动，称其妻大权在握，女儿给长辈的钱由她收管，不愿给他看病，烦他，甚至讲让他早死。举例事发前几天还把钱借给了别人，而对他说没有钱。强调自己身体不好，不能担负起做人的责任，但无自杀想法。回忆作案当晚失眠，心烦意乱，愈想愈气，于是趁她熟睡之际将她杀死，泄泄气愤。能理解已造成后果，有从宽处理要求，问其从宽处理有否条件，讲“我文化低，不懂法律”。对其妻只认为与某亲戚比较接近，但未形成妄想。否认幻觉。智能检查欠合作，如问100-7=?答九十几，再问之，答对93。能回忆个人经历及自己出生日期等。,检毕又向看守所同拘犯进行了解
32、，反映被鉴定人平时孤独，话很少，生活自理，能与人讲述案情情况。后又向被鉴定人女儿补充了解有关情况，其女儿称母亲非常辛苦，关心被鉴定人，但他仍不满足，总怪家人对他不关心，从来自私，怕干累活，平日在家总在休息，说在养病；关于她母亲借给别人钱的事情确实存在，认为这是人情往来，别人有急用应该帮助别人。 鉴定人经过充分讨论，认为该被鉴定人存在人格缺陷、智能偏低，但尚未达到人格障碍及精神发育迟滞程度，也无精神病证据，因此主张维持原鉴定结论，评定为有刑事责任能力。,【评析】一、应考虑到的精神状态和疾病 1据调查材料反映，被鉴定人平日“神经兮兮”，讲话多了不合条理；法院庭审时发现其呆滞，反应迟钝；作案动机又不
33、明，手段极残忍，要考虑到患有精神病可能。 2作案行为过分凶残可见于精神病人，被鉴定人对被害人砍50余刀，这种短时间内出现强烈的爆发行为可见于病理性激情。细致分析被鉴定人的作案过程，案前一星期已有动机，刀砍后又换用工具，“生怕没死”，大喊“打死人了”，案后又投河企图自杀；审讯中对作案过程也能基本回忆，因此，其当时能完成较为复杂的行为过程，并非原始性行为，意识亦未丧失，与病理性激情的特征不符。,二、作案行为的心理剖析 1人格问题： 该例可否诊断为人格障碍在鉴定讨论中是有争议的，有人认为其人格特征一贯和恒定，而且存在社会适应不良，可以考虑分裂样人格障碍的诊断。但最后讨论认为，该例尚存在智能偏低问题，
34、因此未作人格障碍的诊断。,2.智能问题：本案例智能测试欠合作，IQ69分；如能合作，其智能水平会较好些。智商偏低的人反映在作案行为上常可发现下列特点： (1)作案动机不成熟、幼稚，易受人唆使，行为后果与动机不相称。 (2)由于存在应变能力缺损，当作案过程中发生意外情节时，会出现惊慌失措而显出反应失当。 (3)有的案件发生与其控制能力减弱有关，可因偶然起因而引起冲动。控制能力除与人格有关外，还与个体的理智水平有很大关系。由于控制能力减弱，案发行为常有冲动性特点，不计后果；一旦情感爆发而难一收拾时，会导致严重后果，俗称“憨劲发作”。 (4)行为实施后出于一般常识的考虑，会采取一定自我保护措施，但不
35、严密、漏洞百出，易于侦破。,归纳上述特点，本案例的作案行为是在个体的人格和智能缺陷基础上，由于具体心理冲突引起，行为人当时处于激情状态。因此，通过本例可以得到这样的启示，在鉴定书的分析说明中需要详细阐明其作案过程中的具体心理特点，不要简单地以“未发现精神病性症状”一笔带过；也不宜对像本例这样案例泛称为“有现实动机”，如果采用具体描述方法可能更易为人接受，这样也显得比较公正与实事求是。,案例3：对“诉讼狂” 的司法鉴定【案情摘要】 被鉴定人于某某，女性，50岁，已婚，初中文化。 1997年单位失窃一笔公款，疑与被鉴定人有关，进行查问，后因证据不足，不了了之。2年后，水落石出，查及乃外人所窃，被鉴
36、定人为此感到受到奠大冤屈，要求领导赔偿精神损失，并公开道歉及恢复名誉。单位领导同意给其一定经济补偿及适当安排工作，被鉴定人极不满足，与领导争论，同时向上级领导写信反映单位领导干部有贪污现象。上级领导也派过调查组进行了解，结果未发现有贪污。从此与单位领导结怨加深。此后，被鉴定人就不断在当地政府部门上访，也去过北京，要求单位给予大笔赔偿，并反映上级部门包庇单位领导，“官官相护”，要求追究上级部门有关领导责任。 2000年10月份，被鉴定人曾在路上挂出横幅，“血泪”控诉领导，又阻拦市领导汽车。此后就不上班，日以继夜地书写控诉信，发送给信访部门、司法局、检察院及市领导等，提出巨额赔偿要求，并扬言，如不
37、满足其要求，将采取暴力行为。当地影响很大，新闻舆论也极为关注。,【鉴定过程】 1第一次鉴定(2001年5月30日) 由当地公安局委托甲鉴定机构鉴定，当时精神检查发现被鉴定人讲话滔滔不绝，情绪激动，坚信单位领导为了报复她写过检举信，故意对她刁难；上级各部门都互相勾结，包庇单位领导，对她进行层层迫害。表示一定要争这口气，“头可断，志气不可屈”，“不获全胜，绝不罢休”。要求赔偿经济损失，及追究这帮“腐败分子”责任。鉴定认为被鉴定人存在被害妄想，意志及记忆增强，诊断为偏执性精神障碍，建议监护治疗。 被鉴定人丈夫认为于某某要求合理，没有精神病，支持其上访行动，拒绝接受医疗措施。,2第二次鉴定(2002年
38、4月1日) 被鉴定人一年来继续拒绝上班，不断上访，夫妻两人经常同行。2002年2月某天在路边举牌示威，其牌写道：“惩罚违法乱纪分子!还我公道!还我健康!”不听治安人员劝阻，声称要制造爆炸案。为慎重起见，公安机关又委托乙鉴定机构进行异地鉴定。头颅CT及脑电地形图检查无异常。韦氏智力测验：智商89，为平常水平。 精神检查：言谈主动，话多，认为自己已被“事件”折磨得全身有病，诉述身体各部位的疼痛不适，要单位登报公开道歉，赔偿名誉损失费、精神损失费等。问其要求的具体金额，称：“这按照法律规定，我要问问律师，计算一下还要处理违法乱纪分子。”情绪激动，好争辩，过程中列举政策条文，认为自己的要求完全合理，是
39、受法律保护的正当权益，并表示将不惜牺牲生命去争取自己权益。未引出妄想、幻觉。自知力缺乏。 鉴定结论：偏执状态。,3.第三次鉴定(2004年5月9日) 第三次鉴定由某省精神病司法鉴定委员会进行。被鉴定人认为上述两份鉴定书不真实，侵犯人权，要求法院委托作重新鉴定。 据调查，被鉴定人性格外向、任性、好强、爱打抱不平。家属中无精神病者。单位反映其工作负责，业务钻研，但思想偏执，一意孤行，不听劝说，父母及兄弟姐妹都避而远之。 精神检查：能建立交谈，话较多，常难以打断，强调自己有理，过详陈述自己“挫折”经历。认为医院也被人利用，对她进行迫害。问其赔偿要求，表示“我先打赢这场官司，再谈赔偿，要打击这帮腐败分
40、子”。否认制造爆炸及扬言杀人言论。承认自己个性要强，爱打抱不平，“吃软不吃硬”。未发现妄想、幻觉等精神病性症状。否认有精神病。 心理测验：HTP(房树人测验)及SCT(自我概念)测验提示是心理创伤的象征化表达。IQ:92，智力正常。 分析认为：被鉴定人有偏执人格基础，遭受挫折后诱发其产生过激想法和行为；并对未满足其要求的个人及单位抱有成见。尽管其想法不现实，但与其人格特征和挫折经历有关，属于超价观念，而非妄想。 鉴定诊断：偏执性人格障碍。,【评析】 妄想与超价观念的鉴别是确立本案例诊断的核心问题。超价观念可见于精神病者，然更多见于人格障碍者或正常人；妄想则属于精神病性症状之一，有重要的精神病诊
41、断意义。两者都有认识不符事实的特点，在司法精神病鉴定中经常存在困难。本案例即为很明显的例子，由于精神症状的误判，必然导致诊断失误。在现实鉴定中，已有些精神病院或鉴定机构被卷入无休止的诉讼中去，这类教训十分深刻和常见。,本案例第一次鉴定时，根据被鉴定人所称“迫害”、“刁难”，并扬言要追究一帮“腐败分子”责任。因此认为存在被害妄想，而诊断为偏执性精神障碍。其实在鉴别是妄想与超价观念时，不能仅凭当事人声称“迫害”、“刁难”之言，而要分析言词内容的实质，了解“迫害”、“刁难”的具体行为过程；此外所谓要追究“一帮人”责任，也要进行具体分析。本案例由于屡屡告状未能遂愿，因此认为上下级领导官官相护，这种判断
42、确有过激，但并不荒谬，因为从其实际经历和人格而言，还是具有可理解性。从以上分析，可以理解到本案例的这种认识属于超价观念，而非妄想，因此偏执性精神障碍的诊断是不适当的。,第二次鉴定则根据被鉴定人言语内容偏激，将过错都归咎于他人；不能宽容别人过错；脱离现实好争辩，固执地追求个人利益；难以用说理改变其想法等，诊断为偏执状态。但在精神检查的描述中，却说明末引出明显的妄想和幻觉。这是属于诊断概念上的错误。过去曾使用过“偏执状态”诊断术语，这一般用于下述两类情况，其一是指妄想结构严密程度不及“偏执狂”的“类偏执”(又称“偏执状态”)；其二是指存在妄想症状，但难以归入特定疾病分类而使用的过渡诊断名称。ICD
43、-10及CCMD-3已将偏执状态列为“妄想性障碍”的一种类型。总之，无论何者，该状态的精神症状应明确存在妄想，而且为主要症状。,本案例第三次鉴定结论比较全面，既阐明了被鉴定人偏执人格特点，又认在其经历中存在过生活事件，明确判断促使其不断诉讼的信念属于超价观念，因此诊断为偏执性人格障碍。,偏执性精神障碍,CCMD-3中关于偏执性精神障碍的症状标准:以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病和钟情等内容。符合症状学标准和严重标准至少已持续3个月,（一）刑事责任能力 1.危害行为1）类型杀人多见（被害妄想和嫉妒妄想支配）妨碍公务2）特点常有预谋；目标明确；手段残忍；案后保护 易被当作精神正常人作案,2. 责任能力评定 妄想支配作案：无责任能力 非妄想、动机现实：有责任能力,（二）民事行为能力：一般行为能力-限制；特定 - 原则同责任能力。（三）精神损伤评定：与生活事件无因果关系。,
