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1、关节腔及软组织穿刺术,邵阳市中心医院陈晓明,内容提要,关节腔穿刺术适应证和禁忌证穿刺部位选择并发症及注意事项关节腔内注射糖皮质激素和玻璃酸钠,关节腔穿刺术 -适应证,急性发病的关节肿痛或伴红热(尤其单关节),怀疑感染或创伤未确诊的关节肿痛伴积液己确诊,但个别关节积液持久不愈,影响功能关节镜下的诊断治疗,关节造影检查,关节腔穿刺术 -禁忌证,局部皮肤破溃、严重皮疹或感染凝血机制严重障碍,如血友病等,关节腔穿刺术 -部位选择,应避开血管、神经、肌腱和皮损等易于进入关节腔的部位活动并触摸关节间隙来证实,膝关节穿刺,仰卧位伸直位,从髌骨上极外上方或内上方,斜向髌股关节中心进针微屈位,从髌骨下方的髌韧带
2、内侧或外侧关节间隙穿刺 如滑液量多,可在突出的髌上囊穿刺关节融合或有明显骨赘坐位,膝关节屈曲以髌骨内侧远端边缘为进针点,针头微向上朝向关节腔1英尺的1820号针头,肘关节穿刺,屈肘 90肘外侧肱桡关节(被动旋转前臂确立)垂直进针,桡骨头,外上髁,肘关节穿刺,后侧肱尺关节(屈伸肘关节确立)垂直进针,鹰嘴,外上髁,鹰嘴窝,肩关节穿刺,坐位,关节外旋位常用前侧入路: 在喙突外下约1.5cm处向外侧斜约30外侧入路:肩峰与肩胛岗交界处侧向内1 英尺20到22号针头,掌指或近端指间关节穿刺,牵拉使关节线拉开,关节伸直或屈约45关节的背外侧进针,插到伸肌腱下方即可,不追求正好插到两关节面间掌指关节在握拳时
3、掌 骨头最高点远端1cm处,掌指或近端指间关节穿刺, 到5/8英寸的24到26号的针头,跖趾或近端趾间关节穿刺,与手指相似,多数医生喜欢选靠伸肌腱外侧和背侧一点的部位为穿刺点穿刺时稍牵拉足趾,髋关节穿刺,仰卧位,下肢伸直, 有两条路径前入路外旋位自髂前上棘下2-3cm、股动脉搏动外侧2-3cm为穿刺点与皮肤成60角, 向后内侧方向进针,髋关节穿刺,外侧入路(常用)内旋位,双膝分开,两足拇趾相挨自大转子前方向内上方,指向腹股沟韧带中点偏下一点,沿股骨颈进入关节腔3 英寸的20号脊柱针,踝关节穿刺,仰卧位,足与小腿呈90前侧入路: 胫骨前肌内侧,内踝外侧进针,朝后的方向穿刺外侧入路:在外踝与趾长伸
4、 腱间刺入1 英尺的 2022号针头,距下关节穿刺,选外踝尖的正下方为穿刺点垂直进针1 英尺的2022号针头,腕关节穿刺,关节中性位,2条途径常用背侧入路: 桡骨、月状骨和舟状骨形成的“T”型小窝处,以朝向头侧成60刺入关节,腕关节穿刺,桡侧入路: 腕背部的桡骨茎突远侧向尺侧刺入5/8到1英寸的24到26号针头,第一腕掌关节,避免损伤桡动脉拇指屈曲朝向小指,从鼻烟窝远端边缘的第一掌骨基底部,朝向第四掌骨近端进针5/8到1英寸的22到26号针头,颞颌关节穿刺,张口,以颧弓下和耳屏前12cm的凹陷处为进针点做张口和闭口动作时更易触及垂直进入皮肤,轻度向后上穿刺 到1英寸的22号针头,胸锁关节穿刺,
5、关节穿刺术注意点,操作前关节被动或主动全方位运动患者放松按选定点进针手指不接触进针点皮肤及针点手指使皮肤稍绷紧进针速度快,抽取同时向前推进,关节穿刺术注意点,单纯抽液检查时,无需麻醉1%利多卡因局麻时,勿向深部注入,以免影响检查结果针头不可太细和太短,以防针头阻塞穿刺时边抽吸边进针遇到骨性阻挡宜略退针并稍改换穿刺方向,切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺,关节穿刺术注意点,滑液不能抽出时,可推入少许滑液或略改变针头位置继续抽吸单纯诊断性穿刺仅取15ml,若为感染性关节炎宜尽量抽尽,同时灌洗拔除针头后,用碘酒消毒穿刺点负重关节(尤其是抗凝治疗者)在术后应休息或制动12天,必要时在关节旁加冰块和用弹
6、性绷带缠绕关节,关节穿刺术干抽的可能原因,MRI显示可能的两大原因:慢性滑膜增厚伴有脂肪绒毛增生(树木 状脂肪瘤, LA)及非增 强型凝胶样团块(G),当 针头进入液体增强区 (F,白色箭头)才能抽出 液体(M=内侧,L=外侧),Roberts WN,et al. Am J Med,1996,100:461,关节腔穿刺并发症,关节感染:最常见为化脓性细菌感染,金葡菌最常见穿刺部位血肿或关节积血关节软骨面损伤断针,关节腔穿刺并发症预防 -关节感染,发生率万分之一严格掌握适应证无菌操作技术穿刺后应保持穿刺针眼清洁,连续观察局部情况有感染可能,则按关节感染早期处理,关节腔穿刺并发症预防 -穿刺部位血
7、肿或关节积血,按解剖特点避开了重要血管出血素质或患有凝血机制障碍等血液病,应严格掌握适应证已接受抗凝治疗者术前停用抗凝药物术后制动12天关节附近加用冰块应用弹性绷带缠绕关节,内容提要,关节腔穿刺术适应证和禁忌证穿刺部位选择并发症及注意事项关节腔内注射糖皮质激素和玻璃酸钠,关节内注射激素 -适应证,除痛风性关节炎、滑囊炎和肌腱炎外,其他风湿性病均属辅助治疗类风湿关节炎(成人和幼年):注射最多的风湿病晶体沉积性疾病(特别是痛风和假性痛风)脊柱关节病如强直性脊柱炎等(合并HIV者禁用),关节内注射激素 -适应证,骨性关节炎有关节炎的弥漫性结缔组织病不伴骨折的急性创伤性关节炎肩周炎(黏附性关节囊炎,凝
8、肩,疼痛偏瘫性肩)Tietze综合征(有胸旁关节炎的疾病),关节内注射激素 -禁忌证,化脓性关节炎(含结核性)关节周围脓肿菌血症关节周围有严重的骨质疏松不稳定关节关节内骨折多数脊柱关节(除关节突关节外)难以穿刺的不动性关节(如耻骨联合)血液凝固障碍性疾病,关节内注射激素 剂型的选择,不同制剂的疗效及作用持续时间的相关因素制剂本身的物理特性(如溶解度、半衰期和抗炎强度等）所治疗疾病注射的关节(负重关节持续时间短),关节内注射激素 剂型的选择,激素名称 规格(mg/ml) 1ml相当于强的松量(mg) 抗炎强度*得保松 7 41.6570 25去炎松 40 50 5 10 12.5 5 5 6.2
9、5 5己曲安奈德 20 25 5地塞米松磷酸钠 2 20 30琥珀酸甲强龙 40 50 5 500 633 5 * 以氢化可的松计为1,关节内注射激素 剂型的选择,得宝松(Diprospan, compound betamethasone)二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸二钠的复合制剂每支1ml,含倍他米松磷酸二钠和二丙酸倍他米松分别为2mg和5mg倍他米松磷酸二钠是可溶性的,能快速吸收发挥疗效二丙酸倍他米松为难溶性的,发挥维持疗效作用(4周)去炎松(曲安奈德,Triamcinolone acetonide)原名曲安缩松每支5ml,含量50mg或10或5mg为混悬液,1-2天最大疗效,维持2-3周
10、,关节内注射激素 激素与局麻药混合注射,小关节和肌腱的注射最好选用局麻药能快速止痛,1-2h后激素发挥才作用局麻药稀释激素避免软组织萎缩局麻药多选利多卡因含防腐剂的普鲁卡因与激素混合后可引起絮状沉淀,降低疗效,导致晶体性关节炎利多卡因无防腐剂,可作静脉注射,关节内注射激素 激素剂量,关节大小 举 例 剂量范围(ml) 大 膝关节 12 踝关节 12 肩关节 12 中 肘关节 0.51.0 腕关节 0.51.0 小 指间关节 0.10.5 掌指关节 0.10.5,关节内注射激素 不良反应,X线片证实的关节破坏:类固醇性关节病,Charcot样关节病和骨坏死医源性感染肌腱破裂组织萎缩、脂肪坏死和钙
11、化,关节内注射激素 不良反应,神经损伤(如腕管综合征的正中神经)注射后关节红肿子宫出血胰腺炎面部和躯干发红、发热及出汗后囊下白内障,关节内注射激素的注意事项,以下情况禁用: 有严重感染如心内膜炎、肾孟肾炎引起的败血症, 有化脓性关节炎避免直接注入附近神经,以防神经坏死和萎缩1天内注射关节数2个,1年内同一关节注射次数3次禁止跟腱内注射,防止削弱跟腱导致断裂,关节内注射玻璃酸钠,主要用于退行性关节炎基本没什么副作用注意玻璃酸钠的量，大关节可增量，如髋关节，小关节每次量不能太多，甚至几个小关节可合用一支，否则易产生肿痛可多次注射,内容提要,关节腔穿刺术适应证和禁忌证穿刺部位选择并发症及注意事项关节
12、腔内注射糖皮质激素非关节部位穿刺及注射激素,非关节部位穿刺 适应证,肩部二头肌腱炎,肩峰下滑囊炎,冈上肌腱炎,肩周炎(黏附性滑囊炎,凝肩),回旋套肌腱炎或撕裂肘部肱骨外上髁炎(网球肘),内上髁炎(高尔夫球手肘),鹰嘴滑囊炎,尺管综合征腕和手腱鞘囊肿,de Quervain病,扳机指,腕管综合症,非关节部位穿刺 适应证,髋转子滑囊炎,鹅状滑囊炎,髌前滑囊炎骨盆坐骨滑囊炎,髂耻滑囊炎背部纤维肌痛扳机点,骶骨前脂肪垫突出足部跟腱炎,跟腱滑囊炎,跟骨滑囊炎,Morton神经瘤,跗管综合征,非关节部位穿刺 -肱二头肌腱鞘炎,可注射肩关节或注射腱鞘姿势:坐位,手下垂,肩放松腱鞘定位最大压痛点肱二头肌槽1
13、英寸22号针头分三点注射药物: 穿刺点下, 向上2-3cm及朝下2-3cm,激素总量0.5ml,非关节部位穿刺 -肩峰下滑囊炎,可注射肩关节或滑囊常继发于冈上肌腱炎以压痛最重区为穿刺点1-1英寸20-22号针头0.5cm激素,加或不 加局麻药,非关节部位穿刺 -冈上肌肌腱炎,常因并发肩峰下滑囊炎而与之同时注射进针点在肩外侧的肱骨与肩峰间的槽平行向内穿刺2.5cm1英寸16到18号针头注射0.5-1.0ml激素,伴或不伴局麻药(2.5-4.0ml),非关节部位穿刺 -肱骨外上髁炎,即网球肘(慢性,致残性和疼痛)姿势: 关节屈曲和旋前位穿刺点:最大触痛点 或肱骨外上髁的前外 侧小区,进针约2cm,
14、肱骨外上髁,连接到腕和手指的肌肉,穿刺点,1-1英寸20-22号 0.5ml激素加4- 4.5ml局麻药 回撤或改变针头方向 分批注射数次,非关节部位穿刺 -腕背腱鞘囊肿,直接注射1英寸18号针头尽可能抽尽液体后,注射0.5-1.0ml激素,非关节部位穿刺 - de Quervain病,即拇短伸肌和拇长展肌的狭窄性腱鞘炎定位点在桡骨茎突区最压痛区Finkelstein试验 引出最疼痛点(大 拇指置掌心握拳, 腕关节逐渐尺偏),拇长展肌肌腱,腱鞘,桡骨茎突,非关节部位穿刺 - de Quervain病,穿刺点:最大压痛点近端1cm与皮肤接近平行地朝向茎突穿刺, 在腱鞘中前行时注射0.5ml激素和
15、2.5ml局麻药1英寸22号针头,非关节部位穿刺 -板机指,手指屈曲肌腱的慢性狭窄性腱鞘炎,主要病变在掌骨头处(有局限性肿胀)穿刺点:掌骨头的掌侧以45 角插入后以几乎与皮 肤平行向近端穿刺用22号1英寸针头注入激素和局麻药物均0.5ml,非关节部位穿刺 -腕管综合征,应避开正中神经,从腕掌侧的掌长肌腱尺侧垂直(也可向上或向下呈45 角）刺入腕管 5/8英寸25号针头 0.5ml激素,非关节部位穿刺 股骨大转子滑囊炎,股骨大转子区压痛点垂直穿刺多有数个滑囊发炎,通常在穿刺点上方和下方注射数个区1-3 英寸20-22号针头0.5-1.0ml激素加4.0-4.5ml局麻药,非关节部位穿刺 鹅状滑囊
16、炎,位于胫骨上端的内侧最大压痛点为注射点,垂直进针,直到有骨性阻档后,稍回撤,注射0.25-0.5ml激素加2.5-4.5ml局麻药1 英寸20-22号针,非关节部位穿刺 髌前滑囊炎,易穿刺因滑液多黏稠,用1 英寸18号针抽尽液体后,用0.5-1.0ml激素注射,非关节部位穿刺 坐骨滑囊炎,体位:侧卧位,膝关节屈曲(牵拉臀肌和坐骨神经)以最大压痛点为注射点, 直到有骨性阻挡后,稍回撤,注射0.5-1.0ml激素加2.5-4.0ml局麻药,或分批以1-2个方向注射3 英寸20号针头,非关节部位穿刺 髂耻滑囊炎,髂腰肌和髂耻突间滑囊的炎症,它与髋关节相通定位: 腹股沟韧带中部区的髋前方压痛点,髋关节过伸、内收或内旋可引出疼痛直接注射滑囊,用3英寸2022号脊柱针0.51.0ml激素加或不加44.5ml局麻药,非关节部位穿刺 跟腱炎,腱鞘下方为注射,应避免直接注射跟腱(尤其是运动员) 用0.25ml激素加2.5ml局麻药 用22号1英寸的针头,非关节部位穿刺 跟骨滑囊炎,在跟骨中部区的足底表面垂直进针,直到有骨性阻档,轻微回撤后注射0.5ml激素和3.5ml局麻药跟骨外下缘进针的外侧入路痛苦少, 进针后向内朝最疼痛部位注射1英寸20号针头,非关节部位穿刺 足底筋膜炎,以最大压痛点为穿刺点多个部位则从远端向近端逐个注射20-40mg甲强龙或等效的其他制剂加局麻药1ml 23-25号针头,
