保险相关法律法规(理赔部分)课件.ppt

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1、保险相关法律法规 理赔部分,一、保险合同的成立与生效2001年10月5日，谢某向T保险公司申请投保人寿保险，保额100万，附加长期意外伤害保险200万，并填写了投保单。10月6日，T保险公司向谢某提供了盖有总经理印章的运筹建议书，谢某按要求交纳了首期保费11944元，10月10日T保险公司向谢某发出照会通知书，要求其在十日内补充提供财务状况证明并进行体检。10月17日谢某进行了体检。10月18日谢某在女友家被其前男友刺杀致死。10月18日T保险公司接到医院的体检结果。因谢某身体有问题，需增加保费承保，T保险公司遂通知了谢家，但谢某家人称无法联络。11月1日谢母向T保险公司告知保险事故发生并提出

2、索赔。请问T保险公司是否应予赔付？,（一）保单的签发、保费的缴纳与保险合同的成立保险法第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。”,保险法第19条规定：“保险合同应当包括下列事项： （一）保险人名称和住所； （二）投保人、被保险人名称和住所，以及人身保险的受益人的名称和住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （

3、六）保险价值； （七）保险金额； （八）保险费以及支付办法； （九）保险金赔偿或者给付办法； （十）违约责任和争议处理； （十一）订立合同的年、月、日。”,1、以合同的成立是否须采用法律要求的形式或程序为标准,（1）要式合同 是指法律要求必须采取一定形式或完成一定程序才能成立的合同。如书面、公证、登记等形式或程序。,（2）不要式合同 是指法律对合同的成立不要求必须具备一定的形式或履行一定的程序的合同。如买卖合同。,保险合同性质上为不要式合同，理由如下：、通过签发保险单或其他保险凭证的行为，亦可保证保险合同各方当事人之间权利义务关系的明确；、保险合同所涉及的法律关系只限于保险人、投保人、被保险人

4、与受益人之间，并无向社会公示的必要；、实务中有利于便捷地完成交易，切合效率价值的要求，亦能满足当事人的实际生活需要。,合同法第36条规定：“法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。”,2、以合同的成立是否须交付标的物或完成其他给付为标准,（2）实践性合同 是指除双方当事人的意思表示一致以外，尚须交付标的物或完成其他给付才能成立的合同。如赠与合同。,（1）诺成性合同 是指当事人各方意思表示一致即成立的合同。如银行信贷合同、铁路运输合同。,保险合同的其他法律特征：保险合同是双务合同；保险合同是有偿合同；保险合同是附合

5、合同；保险合同是射幸合同；保险合同是最大诚信合同。,（二）保单的签发、保费的缴纳与保险合同的生效,保险法第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”,合同法第44条规定：“依法成立的合同，自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。”,合同法第45条第1款规定：“当事人对合同的效力可以约定附条件。附生效条件的合同，自条件成就时生效。附解除条件的合同，自条件成就时失效。”,合同法第46条规定，“当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同，自期限届至时生效。附终止期限的合同，自期限届满时失效。”,二、保

6、险金受益或继承的相关问题（一）人寿保险合同的受益人 人寿保险合同的受益人，是人寿保险合同成立时或者成立后经投保人或被保险人指定的，发生被保险人死亡或保险期间届满仍然生存的保险事故时，有权依照保险合同请求保险人向自己给付保险金的人。,受益人的变更,事故发生后？,事故发生前？,可以，期待权,不可，既得权,当指定的受益人为数人时，受益人受益权的行使受到受益顺序与受益份额的制约。,受益顺序是指由被保险人或者投保人在保险合同中确定的各受益人所享有的向保险人行使保险金请求权的先后次序。 受益份额是指由被保险人或者投保人在保险合同中确定的同一顺序受益人所享有的向保险人行使保险金请求权的份额。,（二）保险金的

7、继承被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务： 1、没有指定受益人的； 2、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； 3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。,保险金受益与继承的主要区别：,1、权利与义务不同；,2、遗产税问题。,案例1：2004年3月11日，田某为自己向A保险公司投保了一份保险金额为20万的重大疾病保险，受益人为本人，保险期间3年。2005年5月23日，田某因病去世。田某生有三子一女，长子早已病故，留有一子一女。就在两个儿子和一个女儿办理完丧事协商如何处理该笔保险金时，小儿子因交通事故身亡

8、，其女儿刚满周岁。田某的下述亲人中哪些人可作为第一顺序继承人继承该笔保险金？ A.二儿子和女儿 B.小儿子 C.小儿子之女 D.大儿子 E.大儿子之子女 F.小儿子之妻 G.大儿子之妻,A B E,法理解析：,继承法第2条规定：“继承从被继承人死亡时开始。”,转继承，是指继承人在继承开始后遗产分割前死亡时，其有权接受的遗产转由其法定继承人继承的制度。,代位继承，是指被继承人的子女先于被继承人死亡时，由被继承人的死亡子女的晚辈直系血亲，继承其应继承的遗产份额的制度。,案例2：丁一以自己为被保险人投保了一份保险金额为90万的人寿保险，指定自己为受益人。其主要家庭关系如下：,丁一,丁二,丁三（已成年

9、）,刘氏,王氏,某日，丁一和丁二在一次自驾车外出旅游中，两人不幸坠崖身亡。请问王氏能否向保险公司请求给付 保险金,1、当丁二先于丁一死亡5分钟,刘氏 王氏 丁三,45万 45万,由于丁二先于丁一死亡，此时发生代位继承，由其晚辈直系血亲，继承其应继承的遗产份额。,45万 0万 45万,2、当丁二晚于丁一死亡5分钟刘氏 王氏 丁三,45万 45万,由于丁二晚于丁一死亡，此时发生转继承，其有权接受的遗产转由其法定继承人继承。,45万 0万 0万,15万 15万 15万,而丁二的法定继承人有王氏、丁三、刘氏。,60万 15万 15万,最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国继承法若干问题的意见：“相互有

10、继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此之间不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。”,3、当丁一、丁二死亡顺序不能确定,三、关于自杀条款的适用问题1999年5月30日，张某某为其妻梁某某向X保险公司投保重大疾病终身保险一份，受益人为张某某。 同年10月1日，被保险人生育一女孩。12月10日，因小孩生病，被保险人感到紧张，于2000年元月25日生病住进X市第二人民医院，经诊断：其患有产后抑郁症。3月12日，被保险人和张某某向医院请假回家后，被保险人独

11、自在水库溺水身亡。3月14日，X市第二人民医院出具居民死亡证明，证明直接导致被保险人死亡的疾病是产后抑郁症。被保险人死亡后，张某某向X市保险公司提出给付保险金的请求，X市保险公司在2000年4月4日作出拒付案件通知书，称：“经审核，在保险合同订立或复效之日起二年内自杀不属于保险责任范围，此案拒付。”为此，张某某诉至法院。,保险法第66条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承当给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。 以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保

12、险金。”,（一）自杀的概念所谓自杀，是指行为人自己结束自己生命的行为。,依自杀者的主观心态或自杀原因之不同： 1、故意自杀； 2、非故意自杀。,德国保险合同法第169条规定：“被保险人自杀时，保险公司可以免除理赔义务，但是被保险人若是因精神障碍无法决定其意思时，保险人的义务仍存续。”,（二）自杀条款的适用、赞成应该给付保险金的理由 （1）因疾病所致； （2）没有滋生道德危险； （3）已包括在据以计算保险费的生命表中，不影响保险公司的经营核算； （4）与保险法所规定“被保险人在两年内自杀的，保险公司可免除责任”的立法旨意并行不悖； （5）保险合同系格式合同。,最高人民法院关于如何理解中华人民共和

13、国保险法第六十五条“自杀”含义的请示的答复 (2001)民二他字第18号 江西省高级人民法院： 你院(2001)赣经请字第3号关于如何理解中华人民共和国保险法第六十五条“自杀”含义的请示收悉，经研究答复如下： 本案被保险人在投保后两年内因患精神病，在不能控制自己行为的情况下溺水身亡，不属于主动剥夺自己生命的行为，亦不具有骗取保险金的目的，故保险人应按合同约定承担保险责任。 此复 2002年3月6日,2、对第66条第2款有关措辞的理解保险法第66条第2款规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”,根据国际上通行的做法，合同期满

14、2年，被保险人自杀死亡可以推定为被保险人在订立合同时没有自杀意图，保险人给付保险金是一种义务，而不是可以给付保险金。所以，“可以”一词混淆了保险人的权利与义务，应修改为“应当”较为妥当。,被保险人自杀，保险人应否承担给付保险金的责任，关键在于保险法所体现的立法精神，即自杀之目的是否在于图谋保险金。,谢 谢！,四、关于健康保险中的“重复投保”问题（一）重复保险的概念及内涵,1、A保险公司 家财险 B保险公司 家财险,同一保险标的,彩电 冰箱,2、A保险公司 房屋保险 B保险公司 房屋保险,火灾盗抢,同一保险事故,3、A保险公司 房屋火灾保险 B保险公司 房屋火灾保险,本身租金,同一保险利益,重复

15、保险：是指在保险责任期限相同或重叠的前提下，投保人就同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故与两个以上保险人分别订立数个保险合同，且各保险合同约定的保险金额总和超过保险标的价值的保险。（二）健康保险中的“重复投保”,健康保险（一万元）,10=,（三）实践中常用的理赔方式1、同时拥有社会医疗保险，根据社会保险优先于商业保险的原则，应该由社会医疗保险支付后，保险公司对剩余部分医疗费用进行理赔； 2、对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据民法通则的规定，应该先由加害方支付医疗费用，受害人剩余部分的医疗费用，保险公司按照保险条款进行理赔； 3、个人投保时，对于用人单位支付医疗费用的，视同为社

16、会保险。对于用人单位团体投保的，可由保险公司给予赔付；,4、如在其他保险公司同时投保了医疗费用保险时，被保险人索赔时应出具在其他保险公司的保险资料，原则上按照保险金额进行比例分摊。如在其他保险公司已获理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件（需由保存原始发票的保险公司出具相关证明，其中包括已支付医疗费用的数目）； 5、如在保险公司其他系列同时投保了医疗费用保险，原则上参照第四条执行。但也可以根据客户需求，在任何一个系列先予赔付。,健康保险管理办法（于2006年6月12日由中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，自2006年9月1日起施行）第4条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为

17、费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第10条规定：“当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原物确有困难的，可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品。”,五、保险责任的审定被保险人谢某投保了人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗险。某日，谢某因患支气管炎去医院诊治，医院按

18、照医疗操作规程进行操作，先给谢某进行青霉素皮试，结果呈阴性，后按医嘱的药物剂量为谢某注射青霉素。注射治疗两天后，谢某发生过敏性反应，医院虽全力抢救，但治疗无效死亡。医院出具的死亡证明注明死亡原因为迟发性青霉素过敏。谢某受益人持医院的死亡证明和保险单向保险公司提出索赔申请。请问该保险公司是否应承担给付保险金的责任？,（一）意外伤害保险的概念意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。,（二）意外伤害的概念与认定标准所谓意外伤害，通说认为是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。 在认定意外伤害的时候，应以意外和伤害两个条件为必备条件。,1、伤害的认

19、定伤害保险上的伤害是指对保险人生理上和身体上的损害。在判断何为伤害时，应以致伤物、伤害对象和伤害事实为构成要素。,致伤物：它是指直接造成人身伤害的物体或物质。致害物是伤害的构成要素之一，根据它是来自于被保险人身体外部还是身体内部，可以将其分为外来致伤物和内生致伤物。 、器械伤害 、自然伤害 外来的致伤物 、化学伤害 、生物伤害 、社会伤害,伤害对象：在人身伤害保险中的伤害，是对被保险人身体的伤害和生理上的伤害，不包括精神上的和权利上的侵害。,伤害事实：它是指致伤物作用于人体，造成伤害后果的客观事实。,2、意外的认定 在认定意外时，应以突然的、非本意的和剧烈的为认定条件。,所谓突然的，是指事故的

20、发生是因不可预测，出乎被保险人意外而发生，其发生为突发的事故。,所谓非本意的，是指受害人不可预见和无法避免的事故。,所谓剧烈的，是指受害人因意外遭受的伤害必须达到一定的程度。,（三）相关法律法规 关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知 （保监发1999245号 ，1999年12月15日发布） 各保险公司： 为进一步规范保险经营行为，维护保险市场的正常秩序，现就责任保险与人身意外伤害保险界限的有关问题通知如下： 一、根据中华人民共和国保险法第九十一条的规定，责任保险属于财产保险业务，由财产保险公司经营；人身意外伤害保险属于人身保险业务，由人寿保险公司经营。以由于被保险人的侵权行为造成他人人身伤

21、害依法应承担的民事赔偿责任为保险标的保险，属于责任保险。,二、责任保险与人身意外伤害保险界定的原则： （一）责任保险的保险标的是被保险人对他人依法承担的民事赔偿责任；人身意外伤害保险的保险标的是被保险人的身体和生命。 （二）责任保险的被保险人可以是自然人，也可以是法人，是可能承担民事赔偿责任的人；人身意外伤害保险的被保险人只能是自然人，是可能遭受意外伤害的人。 （三）责任保险只有当被保险人依据法律对第三者负有法律赔偿责任时，保险人才履行赔偿责任；人身意外伤害保险则不论事故的起因，凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。,（四）责任保险适用补偿原则，责任保险的保险金额

22、是赔偿限额，保险事故发生后，保险人按被保险人对第三者实际承担的民事赔偿责任核定保险赔款，并且保险赔款金额以不超过保险金额为限，保险人赔款后依法享有代位求偿权；人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金，保险人给付保险金，不产生代位求偿权。 （五）责任保险的投保人与被保险人一般为同一人，同时也是缴费义务人；人身意外伤害保险的投保人既可以为自己投保，也可以为与其有保险利益的其他自然人投保，投保人与被保险人可以为同一人（此时被保险人为缴费义务人），也可不为同一人（此时被保险人不是缴费义务人）。,三、各保险公司要严格按照中华人民共和国保险法第九十

23、一条关于保险公司业务范围的规定经营业务，不得任意混淆责任保险和人身意外伤害保险的界限，严禁各保险公司超业务范围经营。 四、各保险公司在接到此通知后，要立即对本公司系统的有关保险条款进行清理，坚决停办超范围经营的责任保险或人身意外伤害保险业务。 五、本通知下发后，凡发现保险公司超范围经营保险业务的，我会将依法进行严肃处理。 特此通知！,六、近因原则的适用2000年3月27日，庞某经被保险人睢某的授权同意，与Z保险公司签定了5份人身意外伤害综合保险合同，保险金额总计25万元，保险期限为一年，受益人均为庞某。同时，合同还约定了免责条款，保险人对此并向投保人进行了明确说明。2000年12月19日中午，

24、被保险人睢某等5人饮了一斤白酒，下午3时许，睢某在庞某承包的鱼塘捕鱼时，不慎溺水触电，经抢救无效死亡。当庞某向Z保险公司索赔时，Z保险公司以被保险人睢某中午曾饮酒而引用保险合同第4条“责任免除”之第4项“被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外”主张免责。双方为此发生争议，庞某遂诉至法院。,饮酒,触电,死亡,溺水,（一）近因原则的含义 所谓近因原则，是指保险标的上出现损失，只有当它的近因是合同约定的保险事故时，保险人方负赔偿或给付保险金的责任。 所谓近因，是指引起保险标的损失的直接的、起决定性作用的及合乎逻辑的原因。,例如，在战争期间，船在航行中被台风刮到敌方海岸搁浅，船被敌方扣留，为

25、使船脱浅须卸货，而在卸货过程中发生损失。,（二）近因的认定方法,1、雷击击中一座建筑物并震坏其结构，紧接着，大风袭来，建筑物的山墙倒塌；,2、大火损坏了房屋的一面墙，使之不复牢固，数天后，大风吹倒该墙。,认定近因的两种方法： 1、顺推法； 2、逆推法。,（三）近因原则的具体适用 由前所述，保险责任是否成立，需判断损失的近因是否是合同约定的保险事故。,例如，船舶触礁，海水涌入船舱，导致油罐破裂/由于其他原因导致油灌破裂，所载货物被水浸泡且受油污。,水渍险 水损 油损,水损油损,一切险 水损 油损,水损油损,对于多因事件，则比较复杂，具体而言，有以下三种情况： 1、并立型多因。它们同时发生或先后发生，但却是相对独立的。 2、连续型多因。致损原因连续发生，后因是前因直接、必然的结果。 3、间断型多因。致损原因有多个，它们间断发生，后因不是前因直接、必然的结果。,结语： 近因原则在具体适用中十分灵活，没有非常明确的认定标准，在保险理赔中，需要我们用辨证唯物主义的观点去客观公正地分析和论证。 主要依据社会生活的共同准则，公平正义观念和善良风俗习惯，判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性，以维护社会公平正义之精神，而不应刻意追求所谓的“本质的、客观的必然联系”。,