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1、肝、胆、胰、脾,肝肝是人体中最大的腺体。我国成年人肝的重量在男性为12301450g，在女性为11001300g。肝的形态 肝的位置及体表投影 肝的主要功能,肝的形态肝血液供应丰富，为棕红色，质软而脆，受暴力打击易破裂出血。肝呈楔形。可分为上、下两面，前、后两缘，左、右两叶。 肝的前缘锐利；肝的后缘钝圆，后缘与脊柱相贴。 肝的上面凸隆，贴膈；, 肝的下面凹凸不平，与许多内脏接触。下面有略呈“H”形的左右两条纵沟和一条横沟。左纵沟的前部内有肝圆韧带；右纵沟的前部内容纳胆囊，右纵沟后部内有下腔静脉通过。连接左、右纵沟中份的横沟为肝门，又称第一肝门，有门静脉、肝固有动脉、肝左右管、淋巴管和神经等出入
2、。,在膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门，被冠状韧带的上层所遮盖。肝以其上面的肝镰状韧带的附着线为界，分为左、右两叶。左叶小而薄；右叶大而厚。,肝的位置及体表投影肝主要位于右季肋区和腹上区，只有小部分延伸至左季肋区，大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上区左、右肋弓间露出，并直接接触腹前壁。,肝的体表投影如下：1肝上界和膈穹隆一致。 在右腋中线上，起自第7肋，自此向左， 在右锁骨中线平第5肋， 在前正中线越过胸骨体和剑突结合处， 至左锁骨中线止于第5肋间。,2 肝的下界和肝前缘一致 与肝前缘一致。起自右肋弓最低点， 沿右肋弓下缘向左上行，至第8、9肋软骨结合处离开肋弓， 经剑突下35c
3、m斜向左上， 至左肋弓第7、8肋软骨结合处进入左季肋区，连上界左端。,在成人腹上区剑突下35cm范围内，可能触及肝的前缘，但在右肋弓下缘一般不应触及，因此，在成人肝上界位置正常的情况下，如在右肋弓下触及肝脏，则认为有病理性肿大。在小儿，肝下缘位置较低，露出于右肋弓下属正常情况。,肝的主要功能肝的功能很复杂，其主要功能如下：1参与物质代谢肝几乎参与体内的一切代谢过程，人们称它为物质代谢的“中枢”。它是肝内糖、脂类、蛋白质等合成与分解，转化与运输，贮存与释放的重要场所。也与激素和维生素的代谢密切相关。,2分泌胆汁肝细胞分泌胆汁，帮助肠道内脂肪的消化和吸收，并促进脂溶性维生素的吸收。成人的肝每日可分
4、泌胆汁5001000ml。3排泄吞噬功能肝脏可以通过生物转化作用对非营养性物质（包括有毒物质）进行排泄；对进入人体内的细菌、异物进行吞噬，以保护机体。,肝脏血供,肝脏有双重血液供应，这是与腹腔内其他器官不同的。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。,肝脏血液供应非常丰富，肝脏的血容量相当于人体总量的14%.成人肝每分钟血流量有1500-2000ml.肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血管供应。出肝血管是肝静脉系。肝动脉是肝的营养血管，肝血供的1/4来自肝动脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间动脉，将直接来自心脏的动脉血输
5、入肝脏，主要供给氧气。门静脉是肝的功能血管；肝血供的3/4来自于门静脉，门静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”。肝血管受交感神经支配以调节血量。,门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成。门静脉还与腔静脉间存在侧枝吻合，正常情况下，这些吻合枝是不开放的。由于上述血管间的联系，当肝脏某些病理因素（如肝硬化）导致门静脉循环障碍时，血流受阻，可引起脾脏淤血肿大。当侧枝循环开放，如致食管静脉淤血曲张，甚至破裂出血；如通过直肠静脉丛形成门静脉和下腔静脉吻合，可致此处静脉丛破裂导致便血；如通过脐周静脉丛形成门静脉和上、下腔静脉吻合，门静脉高压时，可出现脐周静脉怒张
6、。,肝动脉是肝脏的营养血管，内含丰富的氧和营养物质，供给肝脏的物质代谢，其血流量约占肝全部血流量的20%30%，压力较门静脉高3040倍。门静脉是肝的机能血管，其血量占肝血供的70%80%，压力较低，其血液富含来自消化道及胰腺的营养物质，当流经窦状隙时，即被肝细胞吸收，再经肝细胞加工，一部分排入血液供机体利用，其余暂时贮存在肝细胞内，以备需要时利用。,这两条血管均被包绕在结缔组织鞘内，经肝门(或称第一肝门)进入肝脏，以后就像树枝分叉样分布于腺泡内。由肝腺泡边缘肝小静脉(即中央静脉)汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成的肝静脉主干，进入下腔静脉，称第二肝门。肝静脉分肝左静脉、肝右静脉和肝中静脉。根
7、据我国院的资料，肝左、中、右静脉分别开口进入下腔静脉者占56.3%，肝中静脉与肝左静脉形成共干后进入下腔静脉者占40.6%，而同时有4个开口于下腔静脉者占3.1%，其中另一开口为左后上缘静脉。,肝韧带,镰状韧带：位于膈肌与肝上面之间双层腹膜结构，大致呈矢状位，居前正中线右侧，侧面观呈镰刀状，其游离缘含肝缘韧带。,冠状韧带：位于肝脏上面和后面与膈肌之间，上、下两层之间相距较远，使肝后面无腹膜覆盖，而形成肝裸区。,右三角韧带：冠状韧带的右端，为一短小的V字形腹膜皱襞，连于肝右叶的后面与膈肌之间。左三角韧带：位于肝左叶的上面与膈肌之间，变异较多，通常含有肝纤维附件，后者是新生儿特有的肝残留物，富血管
8、和迷走肝管等结构。,肝分叶,简单分叶：左、右、方、尾状4个叶根据定位诊断及手术治疗需要及肝内管道的配部情况分叶，肝内管道可分肝静脉系统（肝左、右、中静脉，肝右后静脉和尾状叶静脉）和Glisson系统两部分，后者由血管周围纤维囊（ Glisson 囊）包绕肝门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支及分布基本一致。肝段就是依照Glisson系统分支与分布和肝静脉的走行划分的。,肝分左右叶及尾状叶（段）；左半叶分左外叶、左内叶（段），左外叶分左外上叶（段）、左外下叶（段）；右半叶分右前叶、右后叶，右前叶分右前下段（段）、右前上段（段），右后叶分右后下叶（段）、右后上叶（段）。,在肝的叶间和段间存在缺
9、少Glisson系统分布的裂隙，称为肝裂，是肝叶之间、肝段之间的分界线。正中裂：内有肝中静脉走行，分肝为左、右半肝，直接分开相邻的左内叶与右前叶。 背裂：位于尾状叶前方，将尾状叶与左内叶和右前叶分开 。左叶间裂：又称脐裂，内有左叶间静脉和肝门静脉左支矢状部走行，分开左内叶和左外叶。,左段间裂：又称左门裂，内有肝左静脉走行，分左外叶为左外上段和左外下段。右叶间裂：又称右门裂，内有肝右静脉走行，分开右前叶与右后叶。右段间裂：又称横裂，相当于肝门静脉右支主干平面，既分开右前上段和下段，又分开右后上段和下段。,X片 肝脏在X线平片上呈软组织密度，难以区分病变或正常组织。 X线平片检查价值有限。有时也可
10、观察胃肠道气体、其能衬托肝脏下缘，借此了解肝脏肝脏形态和大小。或者脏器内有钙化、胆囊内有不透光结石可直接显示出高密度阴影或脏器内有气体可见低密度阴影，从而有可能提示诊断。造影检查对诊断有一定价值。,CT可以清楚地观察肝胆脾胰这些实质性脏器，并能将因病变而造成密度改变明显反应出来。通过注射对比剂后增强CT扫描还能准确了解病变部位的血管情况。CT的安全性和可靠性已使它成为腹部实质性脏器病变检查的首选方法。,正常肝实质密度均匀，CT值为40-60HU，高于脾脏、胰腺，更高于肾。静脉注射造影剂，肝实质密度均匀增高。平扫时，正常肝内的管道系统CT值均低于肝实质，但受部分容积效应的限制，位于周边的正常管道
11、小分支CT上多不显示。而位于肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉的主干叫粗大，则可明显显示为低密度树枝状阴影。,增强CT可使血管与胆道区分开，血管呈高密度而胆管呈低密度。双期扫描时，动脉期可见肝动脉有对比剂而呈高密度，门静脉期则门静脉变成高密度影。肝门和肝韧带裂，因有较多纤维和脂肪组织，均为低密度。,肝脏形态和显示的结构依层面不同而异，要了解肝的全貌，需依次阅读各层面图像。以下介绍两个重要层面：一 肝门层面约平T11、12椎体水平，这一层面可见门静脉、肝动脉及胆管由肝门进入肝。平扫时这些管道均呈低密度；静脉注射对比剂后增强扫描，门静脉、肝动脉则表现为高密度分支状阴影，而胆管仍是低密度。,三个管道以门
12、静脉最粗、较明显，正常胆管、肝动脉进入肝以后其分支一般不能显示。CT上肝的分叶一般是以胆囊窝与下腔静脉的连线为界分为肝左、右叶。以肝纵韧带或圆韧带裂再将左肝分为内侧段及外侧段。经门静脉与下腔静脉之间向内突出的肝组织为尾叶。,为适合外科需要，进一步精确分段现都采用根据血管解剖的8段分法，既Couinaud肝脏分段法：以肝中静脉将肝脏分为左、右叶；肝左静脉为界分左叶为左肝内、外侧段；肝右静脉为界分右叶为右肝前、后段；这四个段又以门静脉左、右分支主干的横线分为上、下段。,各段序号分别为：尾状叶（段），左上外侧段（段），左下外侧段（段），左内侧段（段），右前下段（段），右后下段（段），右后上段（段），
13、右前上段（段）。这8个节段序号从前面观是顺时针方向排列，而由下往头侧观是绕着下腔静脉呈逆时针排列。,二 第二肝门层面 约平T10、11椎体水平，肝与胸壁之间由含气肺底组织（肋膈角）分开，肝的边缘呈一光滑的连续弧线。在胸椎右前方肝脏边缘可见椭圆形的下腔静脉，有肝右、中、左静脉汇入其中。,MRI肝的正常MRI表现根据其质子密度、流空效应及组织的弛豫时间，可以显示肝的轮廓及其内部结构。在常规SE序列扫描时，正常肝组织的T1WI表现为均匀的中等信号，与胰腺信号相似，稍高于脾脏的信号；而T2WI肝脏信号明显低于脾的信号。,门静脉及其主要分支因流空效应而T1WI和T2WI均呈无信号的管状影；肝内动脉分支细
14、小一般不能显示。扩张的胆管在T1WI上也呈低信号，不易与门静脉相区别，但在T2WI上，由于含有静止的胆汁而呈高信号，与流空的血管截然不同，易于识别。,横断面MRI图像不同层面显示不同的解剖结构，与CT扫描所见相同。但MRI成像原理与CT不同，各种组织在MRI上反映的信号有其本身特点。例如脂肪组织MRI表现为高信号；液体成分MRI表现T1WI低信号，T2WI高信号。例如腹主动脉、下腔静脉和肝静脉、门静脉及其主要分支由于快速血流的流空效应，常规的自旋回波（SE）序列成像，T1WI和T2WI均呈无信号的管状影，但在梯度回波快速成像序列时这些大血管则均表现为高信号。,肝外胆道,胆汁由肝细胞产生，经肝内
15、各级胆管收集，出肝门后，再经肝外胆道输送至十二指肠。肝外胆道包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊、胆囊管级胆总管。,肝总管肝总管由肝左管与肝右管汇合而成，肝总管位于肝十二指肠韧带内，其下端与胆囊管汇合呈胆总管。,胆囊胆囊是贮存和浓缩胆汁 的器官，呈长梨形，长约8-12cm，宽约3-5cm，容量约40-60ml，位于肝的胆囊窝内，借结缔组织与肝相连。,胆囊分底、体、颈3部，胆囊底是盲端，圆顿而略膨大，其指向前下方，多露出于肝下缘，并与腹前壁相接触。体表投影位置在右腹直肌外侧缘与右侧肋弓（第9肋软骨）相交处。胆囊体与低无明显分界。胆囊体相后逐渐变细为胆囊颈。胆囊颈细而弯曲，然后急转向后下方与胆囊管相续
16、。,胆囊管长约3-4cm，直径约0.3cm，近胆囊颈一段粘膜形成螺旋状皱襞，故胆结石常嵌顿于此。,胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域呈胆囊三角（calot三角），是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志，因胆囊动脉一般在此三角内通过（约61.7%），经胆囊颈左缘至胆囊。,胆总管胆总管起自肝总管与胆囊管汇合点，向下与胰管相汇合，长约4-8cm，管径约3-6mm。胆总管起始段位于十二指肠上部上方，在肝十二指肠韧带内，然后居十二指肠上部后方，再向下，在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后，最后斜穿十二指肠降部后内侧壁中，在此处与胰管汇合，形成较膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。,在肝胰壶腹周围有肝胰壶
17、腹括约肌包绕，其保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管，肝总管，胆囊管进入胆囊贮存。进食后，尤其进高脂肪食物，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊内胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠。,平片 胆囊及胆管呈软组织密度，与周围组织分界不清。胆道造影检查 口服胆囊造影 静脉胆管造影 因超声、CT、MRI的应用更具正确性和敏感性，已逐渐取代。 直接胆系造影 PTC ERCP T管造影,CT胆囊：位置、大小和外形变异较大。正常时位于肝左内叶（方叶）的下外侧胆囊窝内。CT可准确定位，可发现异位胆囊。，胆囊内胆汁密度近于水，胆囊边界清晰，胆囊壁菲薄，厚约1-2mm，光滑锐利。,肝总管：左右肝管汇合而成肝总管
18、在肝门部横断面可见呈一圆形低密度阴影，直径约3-5mm位于门静脉主干的前外侧。往下各层肝总管逐渐向内，并与胆囊管汇合形成胆总管。,胆总管：其下段位于胰头内及十二指肠降部内侧。在横断面上表现为在充满对比剂的十二指肠与胰头之间一个呈水样低密度小圆形阴影，正常直径约3-6mm，注射对比剂后，胰头部实质和血管增强，胆总管可显示更为清晰。,胰腺是人体重要消化腺，由外分泌和内分泌部分结构组成。胰液（外分泌）含多种消化酶，有分解消化蛋白质、糖类和脂肪的作用。内分泌即胰岛，散在于胰实质内（胰尾较多），主要分泌胰岛素，参与调节糖代谢。,胰腺,胰腺是一狭长形腺体，全长14-20mm，胰体略呈三棱形，质地柔软，横卧
19、于腹后壁，约平L1-2椎体，分头、体、尾3部，各部无明显界限。,胰头：胰右端膨大部分，其上下和右侧被十二指肠包绕，胆总管在胰头后面的沟内或在胰头与十二指肠降部之间经过，因此胰头癌可因肿块压迫胆总管而出现阻塞性黄疸。在胰头的下部有一向左后上方的钩突，将肠系膜上动、静脉夹在胰头与钩突之间，胰头癌因肿块压迫门静脉起始段，影响其血液回流，可出现腹水、脾肿大等症状。,胰体：位于胰头与胰尾之间，较长，占胰的大部分。胰体的前面隔网膜囊与胃相邻，故胃后壁的癌肿或溃疡穿孔常与胰粘连。,胰尾：较细，向左上方抵达脾门。外科或局解所指的胰颈，为位于胰头与胰体之间狭窄部分，长约2-2.5cm，胃幽门位于其前上方，肠系膜上静脉和脾静脉在其后方汇合呈门静脉。胰管：位于胰实质内，接近胰的后面，与胰长轴一致，从胰尾经胰体走向胰头，沿途接受许多小叶间导管，最后于十二指肠降部的壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。,平片：胰腺与周围脏器密度相同，缺乏天然对比，不能直接显示。低张十二指肠造影内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）：其适应症为怀疑胰腺癌或其他胰腺疾病及阻塞性黄疸的鉴别诊断。,CT,
