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1、下肢深静脉血栓治疗新进展,深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。,欧美国家发病率较高，仅美国每年发病500万人次。由于人种和生活习惯饮食习惯的不同，使我国的发病率少于欧美国家。 在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一。国外研究报道显示，55 60 的下肢深静脉血栓并发肺动脉栓塞，国内也报道为45 50 ，其中4 8 为致死性肺栓塞 。,一、病因病理,19世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：
2、静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往不足以致病，常常是两个或三个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。其中血液高凝状态是最重要的因素。,1.静脉血流滞缓,常见于肢体制动或长期卧床的病人。静脉血流瘀滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁的接触时间，容易引起血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。,左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。,2.静脉壁损伤,静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集功能，完整
3、的静脉内膜是防止深静脉血栓形成的前提。静脉壁因外伤如手术、创伤、电击或感染等使内膜遭到破坏，内膜下的胶原裸露，导致血小板粘附，并进一步发生聚集和释放反应，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚集，形成血小板血栓。,血栓形成的过程,3.血液高凝状态,常见于妊娠、产后或术后，创伤，肿瘤，长期服用避孕药等情况。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因，如骨折等。可由于血小板数增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓。,血栓形成后的转归,血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延；其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有时崩解断裂的血栓可成为栓子随血流进入肺动脉
4、引起肺栓塞；但血栓形成后常激发的炎症反应使血栓与静脉壁粘连并逐渐纤维机化最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉同时静脉瓣膜被破坏以至造成慢性深静脉功能不全下肢静脉血液逆流。,二、临床表现和分型,DVT（一）疼痛 是最早的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。大多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟区域，大多数病人主诉下肢疼痛性痉挛或紧张感，活动后加剧，卧床休息或抬高患肢可减轻。部分病人Homans征可呈阳性，即将足背屈曲使腓肠肌紧张，可激发疼痛。,(二) 肿胀,下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大
5、多数为单侧下肢肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定。,（三）浅静脉曲张,是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂股静脉血栓段，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,PE,肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状；重者1516个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者；肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，
6、是提示无效腔增加的唯一症状；慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。,肺栓塞的常见症状,无论是症状或体征对急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。（1）呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占84%90%，尤以活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难（气短）有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者。（2）
7、胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。,（3）咯血：是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。（4）惊恐
8、：发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。（5）咳嗽：约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%。（6）晕厥：约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。（7）腹痛：肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。虽90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困难和咯血者仅占28%。,PE肺梗死三联征（
9、胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状，氧饱和度下降。重症患者猝死。,下肢深静脉血栓形成的类型,(1)根据急性期血栓形成的解剖部位分：中央型，即髂-股静脉血栓形成。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。局限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。,混合型 即全下肢深静脉血栓形成，主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区
10、，腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽（如图）,股青肿,坏疽,（2）根据临床病程演变分型： 根据病程分为：闭塞型。病程早期，主要特征：深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。部分再通型。病程中期，主要特征：深静脉一闭塞为主，伴有早期再通。此时，肿胀减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，小腿远端可有色素沉着。,
11、再通型。病程后期，主要特征：深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢发性溃疡。再发型。主要特征为在再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。,三、辅助检查,彩色多普勒超声检查 可准确诊断出下肢DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。,影像检查,血管多普勒超声检查,下肢上行性静脉造影,磁共振、多排螺旋CT静脉造影,实验室检查,D-二聚体纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段。敏感性为100%。特异性比较差。但是，对DVT患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在发病前已处于高水平，只是
12、在血栓形成期进一步升高。患者D-二聚体水平可以作为DVT的诊断、严重程度、病情发展的非特异性指标。,诊断要点,高危人群。症状：疼痛，肿胀，浅静脉曲张。但大多数患者为无症状隐匿性患者。只有17有典型症状。D-二聚体监测的重要性。磁共振、多排螺旋CT静脉造影，明确诊断及病变部位和程度。,约2030患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8，故早期诊断十分重要。 1、血气分析 肺栓塞时存在低氧血症，动脉氧分压下降。 2、心电图 肺栓塞的心电图异常较为常见，但缺乏特异性。最常见的改变是V1V2导联的T波倒置和ST段压低（68%）。比较有意义的改变是I导联S波变深，
13、导联出现深的Q波和倒置的T波，即所谓类似于陈旧性心肌梗死的表现。,PE的诊断,3 胸片：肺栓塞诊断前瞻性研究发现12%的肺栓塞可表现为胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的诊断。（1）肺血管纹理稀疏、纤细：当较大的肺叶、段肺动脉栓塞时，显示阻塞区域纹理减少及局限性肺野透亮度增高。（2）肺动脉高压：肺门动脉增大是肺栓塞的一个主要征象。（3）肺内继发改变：由于肺出血、水肿以及肺泡表面活性物质因动脉栓塞少血或缺血而减少，造成肺泡塌陷。肺内可出现圆形或密度不均的片状浸润灶、纤维索条影以及盘状肺不张。（4）肺梗死征象：一般于栓塞后12小时1周出现楔状或截断的圆锥形阴影，位于肺的外周，底部与胸膜相连，顶
14、部指向肺门，以下肺肋膈角区多见。,4、胸部螺旋CT检查 急性肺动脉栓塞最可靠的征象是血管中心充盈缺损，周围有对比剂环绕，中心充盈缺损与血管壁呈锐角，急性肺栓塞偶可表现为血管突然完全截断，并伴血管扩张。慢性肺栓塞常常表现为充盈缺损，边缘光滑且与血管壁呈钝角。慢性小血管的肺栓塞可表现为管腔的闭塞。螺旋CT可直接显示栓塞的血管，尚可显示肺内对诊断肺栓塞有辅助价值的征象，如楔状、条带状和线状密度增高阴影或肺实变征。目前许多研究认为对临床怀疑为肺栓塞患者应该选择螺旋CT。,5、磁共振（MRI）MRI对肺栓塞的诊断有多方面的价值，MRI的优点还在于它能在一次检查中，同时检测肺动脉和下肢深静脉的栓塞。目前倾
15、向于将MRI作为肺栓塞检查二线方法。新近发展的MRI超快速成像和血管造影剂技术，能够迅速完成MRI的肺动脉三维血管造影，可望成为肺栓塞诊断的新方法。6、肺动脉造影 肺动脉造影常被认为是诊断肺栓塞的“最佳标准”，但那些仅在主要肺动脉内注入造影剂，而且只进行前后位摄片的肺动脉造影，并不足以排除大多数血栓。对较小或较远端的栓子，有时动脉造影同V/Q扫描一样也难以发现。因此，造影须以可明确排除栓子的方式进行，即多方位投摄，选择性注射造影剂及放大显像，明显的血管腔内充盈缺损、血管中断和局部血容量减小在造影中足以做出肺栓塞诊断。,7、超声检查 如以右室扩大、中度至重度三尖瓣反流、右室压力增高和室间隔反常运
16、动等4项反映右室负荷过重的超声指标中任何两项阳性作为诊断肺栓塞的标准。,治疗,治疗流程,药物治疗- 抗凝疗法,时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。低分子肝素：低分子量肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对a因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。其良好的组织吸收性、长半衰期，使用药方法变得简单，用药次数也较肝素减少。都是皮下注射为主， 5000IU,每12小时注射1次。,维生素K拮抗剂（VKA）华法林,华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。华法林在体内起效慢，一般在服药23天后开始起效，因此临床上常同时将它与肝素或低分子量肝素一起
17、使用，待华法林达到治疗作用时，停用肝素或低分子量肝素。使用方法：首日7.5mg口服1次，第2天改为5mg口服1次，第3天2.5mg/d，口服，此剂量根据凝血酶原时间（PT）调整。一般开始每周检测PT 2次，将INR值控制在23，后改为每周检测1次，逐步过渡到每月检测1次。,治疗疗程： LMWH至少应用5天，并在治疗第一天开始华法林，INR稳定且2.0时，停用肝素。下肢深静脉血栓病人华法林的用药时间一般至少2个月，如有过肺栓塞史，华法林用药时间可延长至1年。,INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的。INR中文称为国际标准化比值。采用INR使不同实验室和不同试剂
18、测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。 INR计算公式INR=ISIlgPTR ISI为国际敏感度指数，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性.PTR为所测PT的比值.,抗凝强度,INR：23小、中、大,溶栓治疗,关于溶栓的问题，一直在医学界存有争议。在我国，许多人听到“溶栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有很大的期望。其实，“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。最新的国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物
19、对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。当然，随着介入技术的发展，置管溶栓的开展可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。目前的临床结果来看，还是比较乐观。但要严格掌握指证。,适应证：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。 溶栓的时间窗： 越早越好，但14天仍可获益。溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h；注意事项
20、 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。,介入和外科治疗,导管抽吸（Forgaty导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治疗DVT ：对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。尤其是髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者。对于病情继续加重，或已出现股青肿征象者，即使病期延长，也应采用手术取栓力求挽救肢体。,手术步骤,穿刺股静脉，行下腔静脉和肺动脉造影在下腔静脉
21、下放置滤网Fogarty 导管取栓溶栓导管的放置溶栓药物的使用,腔静脉滤器,植入滤器的适应证：近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；肝素诱导的血小板减少症；植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。,TrapEaseTM永久性腔静脉滤器,可回收腔静脉滤器,滤网,股静脉切开Fogarty导管取栓术,通过右下肢大隐静脉分支，插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，充盈球囊阻断，以防栓子脱落进入肺动脉。从左下肢股静脉切开插入
22、第二根导管达血栓近侧充盈左侧第二根导管的球囊后，连同球囊，缓慢的拉出血栓。萎鳖第一根导管的球囊后拔除双侧导管，恢复血液回流。,Forgarty球囊取栓导管,国际标志通用颜色分别：2F紫色，3F绿色，4F红色，5F白色，6F蓝色，7F黄色球囊容积充盈量分别为：0.1ml，0.2ml，0.75ml， 1.5ml，2.0ml和2.5ml,急性肺栓塞的治疗,(1)急救措施：患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。 一般处理：使患者安静、保暖、吸氧；为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因；为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。 缓解迷走神经张力过高引起的肺血管
23、痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.51.0mg，如不缓解可每14小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次/h，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。 抗休克：合并休克者给予多巴胺510g/(kgmin)、多巴酚丁胺3.510g/(kgmin)或去甲肾上腺素0.22.0g(kg?min)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。改善呼吸：如并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明1020mg溶于5%10%葡萄糖100200ml内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通
24、气治疗。,(2)溶栓治疗：30年前急性肺栓塞溶栓疗法被介绍到医学界时是作为一项复杂的、英勇的、孤注一掷的最后治疗手段，需要巨大的人力、物力及财力支持。急性心肌梗死溶栓治疗的成功使肺栓塞溶栓疗法进行再检查，并随后的一系列临床试验已使肺栓塞当代的溶栓疗法变得比较安全、迅速、简便和更为有效。 溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血块；同时通过清除和灭活凝血因子、V和，干扰血液凝血作用，增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效应。常用的溶栓药有： 链激酶(streptokinase,SK)：是从丙组-溶血性链
25、球菌分离纯化的细菌蛋，与纤溶酶结合形成激活型复合物，使其他纤溶酶原转变成纤溶酶。链激酶具有抗原性，至少6个月内不能再应用，作为循环抗体可灭活药物和引起严重的过敏反应。 尿激酶(urokinase,VK)：是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所得，无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用。,急性肺栓塞溶栓治疗的适应证,大块肺栓塞(超过两个肺叶血管)；不管肺栓塞的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者；并发休克和体动脉低灌注即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降者；原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者；有症状的肺栓塞。 肺栓塞溶栓治疗的禁忌证： 绝对禁忌证有：近期活动性胃肠道大出血；两个月内的
26、脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。,(3)抗凝治疗：肺栓塞抗凝治疗是有效的，重要的。根据1组516例肺栓塞患者的统计，抗凝治疗组的生存率为92%，复发率为16%，而非抗凝治疗组分别为42%和55%，差别非常显著。抗凝治疗14周，肺动脉血块完全溶解者为 25%，4个月后为50%。常用的抗凝药物有肝素和华法林。,(4)手术治疗 1、肺动脉血栓治疗 肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收缩压低到100mmHg，中心静脉压增高，肾功能衰竭，内科治疗失败或不宜内科治疗者。在体外循环下手术，手术死亡率较高。 导管破碎肺栓塞：一般用特制的猪尾旋转导管破碎
27、伴休克的大块急性肺栓塞，也可同时合用局部溶栓。破碎后休克指数下降，48h肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。多用于溶栓和抗凝治疗禁忌的患者。 安装下腔静脉滤器：下腔静脉滤器主要用于已证实栓子来源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的复发。,预 防,改变生活方式 ： 避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。机械措施 穿加压弹力袜，气压靴等。药物 肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常710d，高危者30d) 、华法林 和 阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）。,弹 力 袜,DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜。 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。,感应抗血栓泵,Thank You !,
