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1、营养与痛风,安康营养大讲堂,概论: 一、什么是痛风 痛风是指遗传性或获得性病因致嘌呤代谢障碍、血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病，其发病的先决条件是血尿酸增高，尿酸为嘌呤代谢的最终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。80%的高尿酸血症者可终身无病症，称为无病症性高尿酸血症，少局部可开展为临床痛风。此病可发生于任何年龄，但以中年以上居多，不少患者有家族史。,痛风可因酗酒、饮食过多、疲劳、感染、局部受伤等诱发。主要临床特点是体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症以及反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关
2、节畸形等。上述表现可单独或以联合形式出现。痛风常累及肾脏而引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。,二、什么是高尿酸血症,尿酸是嘌呤代谢的终产物，腺嘌呤、鸟嘌呤、次黄嘌呤及黄嘌呤在体内通过一系列酶的作用均可产生尿酸。约80%的尿酸源于体内核苷酸或核蛋白的分解，20%的尿酸源于膳食中富含嘌呤的食物。尿酸主要由肾脏66%和肠道34%排出体外。尿酸的血中水平决定于尿酸产生排泄之间的平衡。,正常男性血尿酸高限为417微摩尔/升。98%临床痛风患者，血尿酸417微摩尔/升，而3%-4%女性痛风患者，血尿酸介于357-417微摩尔/升，所以女性痛风患者血尿酸高限定为357微摩尔/升。尿酸的上下还受种族、膳食习惯
3、、年龄、体质肥胖等因素影响。,三、痛风的易感人群,痛风是一种遗传缺陷性疾病，具有明显的遗传倾向，有痛风家族史者易患痛风。痛风的发生还有很多后天因素，如年龄、性别、职业、膳食及肾功能损害等，与痛风的发生有很大关系。经研究发现，肥胖和进食高嘌呤膳食过多的人易患痛风。40岁以上较肥胖的中年男性易患痛风，尤其是不爱运动、进食肉类和蛋白质较多、营养过剩的人。,流行病学调查的结果也显示，除了遗传这一重要患病因素外肥胖的人较瘦人易患痛风；营养过剩的人较营养一般的人易患痛风；年龄大的人比年轻的人易患痛风；男人比女人易患痛风；贪食肉类的人比素食的人易患痛风；酗酒的人比不饮酒的人易患痛风。可见，痛风的发生与多种致
4、病因素相关。,痛风的分类和发病机制,一、痛风的分类,从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。,一、原发性痛风,原发性者多由先天性嘌呤代谢紊乱引起，一局部遗传缺陷比较明确，一局部那么病因不明。多见于40岁以上男性或绝经期妇女，局部有家族史，属于常染色体多基因遗传。嘌呤合成途径中的有关酶如次黄嘌呤等活性增加可致嘌呤生成增多，产生高尿酸血症。并常伴有肥胖、高脂血症、冠心病、动脉硬化、糖尿病及甲状腺功能亢进等。但在发病机理上，并无证据说明彼此间关系。高嘌呤食物对于具有痛风素质者可成为发病的促进因素。,二、继发性痛风,1、继发伴发于其他先天性代谢紊乱性疾病，如糖原累积病型，可伴同嘌呤合成增加，尿酸生成过多
5、和排泄减少而发生高尿酸血症。,2、继发于其他疾病或药物。继发性痛风或高尿酸血症是继发于其它疾病过程中的一种临床表现，也可以由于某些药物所致。如骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病、慢性肾功能不全等等。此外，在饥饿、糖尿病酮症酸中毒、酒精性酮症、乳酸性中毒等，一些过多的有机酸如B-羟丁酸、游离脂肪酸、乳酸等，如肾小管分泌尿酸起竞争性抑制作用而使尿酸排泄减少。,二、痛风的发病机制,痛风的直接原因是高尿酸血症。高尿酸血症可以是尿酸产生过多75%，也可以是尿酸排泄过低25%。尿酸是嘌呤代谢最终产物，嘌呤存在于核酸中，参与DNA及蛋白质的合成。嘌呤来源于：内源性嘌呤合成增多，主要利用谷氨酸在肝内合成；内源性核
6、酸代谢不断更新，最后分解为尿酸。研究说明，体内尿酸80%为内源性；外源性摄取经食物分解产生只占20%。,因此，在高尿酸血症的发生中内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要，高嘌呤膳食并非痛风的原发病因，但高嘌呤膳食可使血尿酸水平升高，甚至到达相当于痛风患者的水平。,一尿酸生成过多型,痛风病人中由尿酸生成增多所致者仅占少数，一般不超过10%。主要见于继发性高尿酸血症、三磷酸腺苷ATP分解加速状态急性心肌堵塞、一次大量吸烟、癫痫持续状态与体力不相称的剧烈运动，均可使ATP大量分解成尿酸及极少数因酶缺陷的原发性高尿酸血症。,此外，在白血病淋巴瘤化疗和/或放疗过程中，由于大量细胞破坏，核酸代谢加速，导致高尿
7、酸血症及代偿性嘌呤合成增加。,二尿酸排泄减少型,90%以上的高尿酸血症或痛风属此型。但凡使肾小球滤过减少慢性肾功能不全、抑制肾小管分泌的因素，如体内有机酸增加，可竞争性抑制肾小球队尿酸的分泌，引起高尿酸血症如糖尿病酮症酸中毒、感染、休克等、增加肾小管对尿酸的重吸收如脱水状态等的因素均可使肾小管分泌降低引起尿排泄减少。利尿剂特别是噻嗪类利尿剂可使血尿酸增高。,三混合型,既有尿酸生成过多又有肾尿酸排泄减少，主要见于长期饮酒和葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者。酒类饮品本身即含高嘌呤物质，大量饮酒可促进肝脏内三磷酸腺苷ATP的降解，嘌呤分解加速，从而使尿酸生成增加；饮酒还可引起高乳酸血症后者可抑制肾小管对尿酸
8、的分泌，使尿酸排泄减少。,痛风的临床表现和诊断,一、痛风的临床表现痛风的临床特点是：高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作，在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠的结晶，痛风石形成，其严重者可导致关节炎活动障碍和畸形，肾尿酸结石及/或痛风性肾实质病变。,二、痛风的诊断标准,1、典型急性关节炎发作，可自行中止而进入无病症间歇期。同时证实有高尿酸血症；2、关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶；3、痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具有上述三项之一者即或确诊。,三、痛风与营养的关系,痛风是被认为是富贵病、酒肉病、尤其是在蛋白质膳食为主的西方国家高尿酸血症很常见。近30年来，由于经济的开展和膳食构造的改变，亚洲各
9、国痛风患病率也不断上升。,我国在80年代后期由于人民生活水平的大幅提高、高蛋白及高嘌呤膳食、饮酒及高血压或心脏病患者长期服用利尿剂等因素，痛风患者日益增多。除痛风本身外，痛风伴随病如肥胖、高脂血症、糖尿病和高血压等与膳食的关系也十分突出。,一肥胖,肥胖是痛风常见伴发病之一，体重平均超过标准体重的10%-30%。人群调查证明血尿酸值与体重指数BMI呈正相关关系。有的痛风患者经限制能量摄入后常可减少痛风急性发作数次，血和尿酸也会下降。肥胖似乎是糖尿病、高脂血症、高血压和动脉硬化共同发病因素之一。,二高脂血症,高脂血症在痛风中也十分突出，约75%-84%的痛风患者伴有高甘油三酯血症，82%的高甘油三
10、酯血症者伴有高尿酸血症。其中有的与饮酒有关，已发现饮酒的痛风患者较不饮酒者的血甘油三酯要高，但另一些那么与饮酒无关，说明膳食和尿酸排出减少是痛风患者高脂血症的重要因素。,三糖尿病,糖尿病合并高尿酸血症约占20%-50%，而痛风患者出现糖耐量异常为70%-74%，有人认为肥胖是痛风和糖尿病这三联征的中心。,四高血压,未治疗的高血压合并高尿酸血症约为22%-38%，显著高于普通人群，肾性高血压或应用利尿剂治疗的高血压者47%-67%合并高尿酸血症，高血压患者痛风患病率约为2%-12%。血尿酸与肾血流量和肾尿酸去除率呈负相关与肾血管阻力和总阻力呈正相关。高血压和高尿酸间的关系可能与高血压性肾病致肾血
11、流量下降有关。,超重和肥胖是高血压和高甘油三酯的可纠正病因，减轻体重可有效控制高血压和高尿酸血症总之，痛风常伴有肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病、这有一定的普遍性，虽发病的机制上并没有明确证据说明彼此间的联系。但膳食过于丰富无疑是它们共同的最重要的促发因素。,痛风的营养治疗,治疗的目的是尽快终止急性病症，预防急性关节炎的复发；减少并发症的产生或逆转并发症，阻止或逆转伴发病。因此，治疗上，一方面控制急性痛风性关节炎，另一方面促使尿酸排泄增加，调节饮食，防止过胖，控制高尿酸血症。,一、营养治疗原那么,减少外源性和内源性的尿酸生成，促进体内尿酸的排泄。限制膳食不仅可限制外源性嘌呤的摄入，而且可减少内
12、源性嘌呤的生成，从而使血尿酸下降，对痛风的各个阶段、各种病变均有辅助防治作用。,限制总能量：因患者多肥胖，应设法使到达理想体重或稍低于理想体重，能量每日供给平均25-30千卡/公斤体重，每日约1500-2000千卡。超体重者应减体重，否那么易导致酮症，因酮体与尿酸相互竞争排出，减少了尿酸的排出，痛风易急性发作。,限制蛋白质的摄入量：每日约供给0.8-1.0克/公斤体重50-70克。摄入高蛋白质膳食可增加嘌呤核苷酸从头合成所必需的氨基酸，使嘌呤核苷酸的合成增加，从而引起尿酸生成增加。以植物蛋白为主，动物蛋白可选用牛奶、奶酪和鸡蛋，因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，又含嘌呤甚少，但酸奶因含较多
13、的乳酸，对痛风病人不利，故不宜饮用。尽量不用动物的内脏，肉类也应少用，由于嘌呤易溶于汤中，各种肉汤嘌呤含量很高，可将瘦肉、禽类少量经煮沸后弃汤后食用。,限制脂肪摄入量：由于脂肪能提供较多的能量，又有阻碍肾脏排泄尿酸的作用，因此每日采用中等量或低量，约为50克左右。烹调方法多采用蒸、煮、炖、氽、卤等用油少的方法。,适量的碳水化合物：碳水化合物应占总能量的65%-70%。这样可减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排出，但应尽量减少蔗糖或甜菜糖，因为它们分解代谢后一半成为果糖，而果糖能增加尿酸生成通过ATP分解加速途径。蜂蜜含果糖较高，故不宜食用。,5 禁忌酒类：酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖异生障碍
14、，导致体内乳酸和酮体积聚，乳酸和酮体中B-羟丁酸能竞争性抑制尿酸的排出，故一次过量饮酒可使血尿酸增高，诱使痛风发作。因此应禁酒类。,多饮水：以促进尿酸的排出，一般病人每天液体的摄入叫量应到达2500-3000亳升。应选用白开水、茶水、矿泉水、果汁为饮料，而浓茶水、咖啡、可可有兴奋植物神经系统的作用，可能会引起痛风发作，故应尽量防止使用。,选用碱性食物：含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性化合物，如蔬菜、水果、牛奶等。碱性食物可降低血液和尿液的酸度，并可使尿液碱性化，从而增加尿酸在尿中的可溶性，故应鼓励病人多项选择择碱性食物，西瓜和冬瓜不但属于碱性食物，而且还具有明显的利尿作用
15、，故对痛风人更为有利。,限嘌呤：根据病情，限膳食中嘌呤含量。嘌呤多生成于富含优质蛋白质的食物中。为了维持营养平衡，只能禁用生成嘌呤较高的食品。应根据病情轻重适中选择食物。,注意食物烹调方法：合理的烹调方法可以减少食物中嘌呤的含量，如将肉类食物先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，因此应尽量防止使用。,二、食物选择,一食物嘌呤含量 根据食物嘌呤含量将食物分为四类：1类：含嘌呤最多的食物每100克含嘌呤150-1000毫克肝、脑、肾、牛羊肚、沙丁鱼、风尾鱼、鱼子、胰脏、浓肉汤、肉精、浓肉汁。,2类：含嘌呤较多的食物每100克含嘌呤7
16、5-150毫克扁豆、干豆类、干豌豆、鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、野鸡、鸽子、鸭、野鸭、鹌鹑、鹅、绵羊肉、兔、鹿肉、火鸡、鳗鱼、鳝鱼、淡鸡汤、淡肉汤、淡肝汤。,3类：含嘌呤较少的食物每100克含嘌呤75毫克 芦笋、菜花、龙须菜、四季豆、青豆、鲜豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、鲱鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、鳝鱼、螃蟹、牡蛎、鸡肉、火腿、羊肉、淡牛肉汤、花生、麦麸面包。,4类：含嘌呤很少的食物每100克含嘌呤30毫克 奶类、奶酪、蛋类、水果类、可可、咖啡、茶、海参、果汁饮料、豆浆、糖果、蜂蜜、精制谷类如富强粉、精磨稻米、玉米、蔬菜类如紫菜头、卷心菜
17、、胡萝卜、芹菜、山芋、莴笋、西红柿、葱头、白菜、南瓜、果酱。,以上食物嘌呤含量分类表多取材于经烹调的食物。,二急性痛风发作期时的食物选择：,痛风急性发作期只能采用牛奶、鸡蛋、精制面粉及含嘌呤少的蔬菜，多吃水果及大量饮水。禁食一切肉类及含嘌呤丰富的食物。禁用1、2、3类食物，任选4类食物。,例：病人标准体重为65-70公斤，一日食谱举例如下：早餐：牛奶250g，苏打饼干25g午餐：鸡蛋50g炒西红柿200g，素炒元白菜100g，精白稻米饭100g加餐：苹果200g晚餐：富强粉包子150g鸡蛋50g白菜200g，黄瓜蛋花汤晚加餐：牛奶250g,三慢性痛风时的食物选择,慢性期的病人可在全天蛋白质摄入
18、量范围内，牛奶鸡蛋清可不限量。全鸡蛋每日限用一个，瘦肉类、白色肉类鱼、鸡每日可选用二两100克，也可采用水煮肉类，弃其汤食其肉可减少嘌呤摄入，严禁一次吃过多的肉类及含嘌呤丰富的食物，如动物内脏类、浓肉汤类、沙丁鱼等，少用或不用含嘌呤多的蔬菜，如龙须菜、菠菜、蘑菇、鲜豌豆类等。禁用类食物，限量选用、类食物，任意选用类食物。,例：病人标准体重为6570公斤，一日食谱举例如下：早餐：牛奶250g，富强粉面包50g午餐：木须肉过水瘦肉25g、鸡蛋50g、黄瓜100g、木耳适量，炝芹菜150g，精白稻米饭150g加餐：梨200g 晚餐：西红柿100g鸡丝汤面富强粉100g，鸡丝50g弃汤，拌莴笋丝150g晚加餐：牛奶250g,骨质疏松,1蛋白质2钙、磷、镁3锌4钠5维生素D6维生素K7维生素A、维生素C8膳食纤维,骨质疏松营养防治,增加骨峰值加强锻炼控制能量蛋白质控制15%选择含钙食物低钠饮食戒烟限酒加强教育，更年期、老年人,案例：王大爷65岁，单独一人生活，别人说老年人最好吃得清淡，所以平时吃饭肉不敢吃得太多，经常吃蔬菜，可照样感觉身体一天不如一天，经常感冒， 还有轻微贫血和骨质疏松等病症。 请出王大爷存在的营养问题，并说明他的骨质疏松问题可能与哪些营养素缺乏或过量有关？并给膳食指导要点。,谢谢大家！,
