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1、以人为中心的全科医疗服务课件,医学应该是一门充满人文关怀的学问，这在全科医学服务中更显得重要。生了肿瘤的病人要求肿瘤外科医生的可能只是：“务望能尽可能地将肿瘤切除”、冠心病人指望心脏内科医生的也许只是：“务请将支架放得准确”。但全科医师处理的是尚未分化明确的疾病、心理层面或社会因素引发的健康问题或是慢性康复期的疾病，病人要求医生的自然是全面的身心照顾。所以医学的人文关怀在全科医学中更应该有充分的体现。,复习 全科医学定义： 面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型临床二级医学专科 其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官 系统以及各类疾病。 其主旨强调以人为
2、中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体。,全科医学学科特点 1、全科医学是一门综合性的临床专科 2、全科医学是一门独立的临床二级学科 3、是一个广度上的医学专科 4、全科医学具有不同的临床思维方法,全科医疗定义 是将全科医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的，是由全科医生提供的，以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗。 它是整合了其他许多学科领域内容的知识和技能一体化的临床专业服务，也是现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳服务提供模式。,全科医生的定义： 全科医生是接受过全科医学专门训练,能够
3、对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。其服务涵盖了不同的性别、年龄的对象及所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题；他应能在所有与健康相关的事务上，为每个服务对象当好健康代理人。,全科医学的基本原则和特点： 基层医疗保健 以人为中心的照顾 综合性(照顾)服务 连续性(照顾)服务 可及性(照顾)服务 协调性(照顾)服务 个体-群体一体化照顾（以家庭为单位的照顾 以社区为基础的照顾） 以生物-心理-社会模式为诊治基础 以预防为导向的服务 团队合作的工作方式,第五章以人为中心的健康照顾 (Person-centered ca
4、re)掌握: 以人为中心照顾的基本点 全科医师应诊的主要任务和问诊方式熟悉: 生物-心理-社会医学模式 生物医学模式了解： 了解以人为中心和以疾病为中心两个临床 关注中心的转变过程,第一节 病人与疾病：两个不同的关注中心 Two concert cores: patients and diseases 一、医师的关注中心 二、从医学模式的转变看病人和疾病 （一）、生物医学模式 （二）、生物-心理-社会医学模式,一、医师的关注中心案例1,男，48岁，工人。以“头晕1周”为主诉来诊。既往高血压病5年。查体：Bp170/100mmHg。曾在几家大医院就诊，间断地服用过降压药，血压控制的不稳定，未发现
5、有合并症。母亲有高血压病史。,问题：1.此病人血压为什么控制不好？ 2.全科医生应该如何管理这个病人？,全科医生在与王先生的谈话中发现他所在的企业效益不好，面临倒闭， 儿子正在读书，妻子是一个下岗工人，还有一个卧病在床的母亲需要他来抚养照顾，他的经济、压力很大。他知道高血压应该长期用药，但以往专科医生开的药多数价格比较贵，血压一旦降下来以后，他就把药停了。医生还发现了他没有低盐饮食的问题。这次就诊原因是他听说高血压的并发症如中风、心脏病等,思想负担很重，很想把血压控制住。,该全科医生获得了上述信息并做了体格检查后，做了以下几件事： 表示理解王先生的处境，并表示愿意尽力帮助他和他的家人。 用比较
6、通俗易懂的语言给王先生讲解了关于高血压的一些医学知识，强调连续服药的重要性。 针对他的具体情况，选择了两种价格较便宜的降压药。 预约了下一次复诊的时间，并邀请他的妻子和他一同到诊所来。,了解你的病人是什么样的人， 比了解他们患了什么病，要重要 得多。 - Hippocrates,病人 疾病,古代：侧重于“病人”,两个不同而又密切相关医生职责的两个重要范畴,近代：侧重于“疾病”,生物医学辉煌进展,医学模式的转变 医学模式是指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式 。适应社会发展、医学科学进步经历了多次转变 医生关注点 神灵主义医学模式自然哲学医学模式 机械论医学模式 生物医学模式 生物 -
7、心理 -社会医学模式,（一） 生物医学模式以疾病为中心 (disease-centered care),生物医学模式把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特有的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。它着重于识别疾病的特定病因、症状和体征，而且越来越依赖于高技术的特异性诊疗手段。 建立在生物科学基础上，反映病因、宿主、自然环境变化的方法论。,生物医学模式的优势： 1、以生物学为基础，具有客观性和科学性； 2、理论和方法简单、直观易于掌握； 3、辅助资料如实验室检查，可以得到科学方法的确认； 4、可以使医师治疗许多原来是致命的疾病并控制了许多尚不能治愈的疾患。以生物科学发展为基础，现代
8、科学技术相结合发展高科技的诊断、治疗、预防手段、为人类健康贡献巨大。,Defects of biomedicine mode,Engel (1980)： biomedical model neglects the whole because it excludes everything but biological factors. It is preoccupied with the body and disease at the expense of the patient as a person.modern allopathic medicine often fails to addr
9、ess the emotional and spiritual needs of those who suffer from infirmity,恩格尔指出:生物医学不完整,它只考虑了生物因素,而忽视了其他因素；它的注意力只放在身体和疾病上,而忽视了病人,现代医学的疾病观使其无法满足病人精神和情感需要。,（二）生物-心理-社会医学模式 以人为中心(person-centered care) 既把人看作“自然人”，又把人看成是社会人，既把疾病的发生发展看作是一种生物学状态的变化，更看作是心理状态和社会适应的变化。 人是包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成部分，从生物、心理、社会的水平来综合
10、考察人类的健康和疾病，并采取综合措施，来防治疾病，增进健康。,背景Background,Changing of disease PatternIncreasingly diversified demand for health Socialization of medicine Interior amalgamation and exterior intersection of medicine disciplines,疾病谱转变健康需求提高和多样化医学的社会化医学学科的内部融合与外部交叉发展,生物医学,病人的宏观世界与微观世界,宏观世界,微观世界,disease （疾病 ：生物学定位） il
11、lness （病患 ：有不适症状） sickness （患病 ：社会承认） ,就医目的、期望、情感,显微镜 细胞 disease 肉 眼 人 illness望远镜 背景 sickness,科学 + 艺术,满意,胜任,病人的范畴,全方位、立体思维,生物-心理-社会医学模式的优点：Benefits of Bio-psy-social medical model 第一，这种模式是生物医学模式的延续，而不仅仅是它的替代，这种新的模式是建立在生物医学成功的基础上。 第二，这种模式还强调了健康与疾病的关系，重视研究疾病对病人生活的影响，心理社会问题对与病人的健康以及对健康的影响。 第三，这种模式对于健康和
12、疾病的理解不再绝对，不再认为疾病纯基于生物医学功能的混乱。,第二节： 以人为中心的病人照顾 (person-centered patient care)定义: 2001年, 美国卫生保健质量委员会和国家医学研究 所提出 以病人为中心的照顾的定义: “提供的医疗保健服务应充分尊重每一病人,要对病人的偏好、需求和价值观作出回应，并确实做到根据病人的价值观念指导临床决策”。,一、以人为中心的病人照顾的指导原则 Guiding principles of person-centered patient care （一）、尊重病人的权利 （二）、关注患者胜于关注疾病 （三）、重视家庭与健康的相互影响 （
13、四）、突出社区为基础的服务 （五）、把握临床预防服务的优势 （六）、发挥团队合作的作用,尊重病人的权利是以人为中心的健康照顾的重要原则。我国现阶段病人享有以下基本权利：病人享有人格和尊严得到尊重的权利。病人享有必要的医疗和护理权利。病人有参与医疗和对疾病认知的权利。病人享有自主和知情同意的权利。病人享有拒绝治疗和实验的权利。病人享有医疗保密权。病人有监督自己医疗权利实现的权利,（一）尊重病人的权利 Respect the rights of patients,全科医疗重视人胜于疾病，将病人看做有生命、有感情、有权利和个性的人，而不是疾病的载体，不是一架需要修理的机器或药物反应的容器,其照顾的目
14、标不仅是寻找患病的器官和病因，更重要的是维护服务对象的整体健康。,（二）、关注病人胜于疾病 Concerned about patient than disease,以家庭为单位的照顾是全科医学的重要特征之一，也是以人为中心的照顾的重要指导原则。全科医疗服务的家庭是个人生活的重要背景。家庭先天的遗传及后天的培养，健康观的建立，对医疗的态度、家庭成员彼此的情感支持，家人患病和家庭所处的发展阶段等，都会给家庭成员的健康带来不同程度的影响。因此，只要可能，最有效的方法是对整个家庭也要提供医疗保健服务。,（三）重视家庭与健康的相互影响 Attention to the interaction betw
15、een family and health,全科医生立足社区，应该充分了解社区的情况，包括运用流行病学和社会学等方法，调查、分析、掌握社区的人口学、生命统计与疾病统计，环境影响因素以及各种卫生资源的分利用情况，并能协调社区各方面的卫生资源，对社区重点人群和重要的健康问题实施有针对性的干预。这不仅是全科医疗整体性与全局性的体现，而且也促进了全科医疗的科研工作。,（四）. 突出社区为基础的服务 Outstanding community-based services,全科医生在临床医疗服务的同时，一体化地提供预防保健等服务，是全科医疗综合性服务的要求。 能把与个人及其家庭的每一次接触都作为提供预防
16、保健服务的良机；作为教育与咨询者，他能有效地开展一级预防，包括健康教育与健康促进；能有针对性地提供个体化的临床预防保健，提高患者的依从性；疾病康复有较多机会实施疾病的二级预防，即“早发现、早诊断、早治疗”，还大量承担慢性病管理等三级预防工作。,（五）把握临床预防服务的优势Take advantage of clinical preventive services,以人为中心的健康照顾,需要为人提供全方位、多层面的卫生服务，这就需要发挥团队合作的功效。在各种类型的社区或全科家庭医疗服务组织中，全科医生都是其中的核心与组织者，他要同其他人员包括公共卫生医生、全科护士、医辅人员和社会工作者等充分合作
17、，只有发挥团队的优势，以共同的目标、良好的协调、互补的合作，才能提供优质高效集防、治、保、康一体化的服务。,（六）、发挥团队合作的功效 Team effectiveness,糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作,自测血糖：包教包会,营养师：病人的朋友,二、全科医生的应诊任务 （ GPs Consultation task),确认并处理现患疾病管理连续性的问题适时提供预防性照顾改善病人的就医遵医行为,Present problemContinue problem managementPreventive careImprovement of medical help-seeking behav
18、ior and medical compliance behavior Stott and Davis, 1979,现存问题就诊原因,分析,解剖,以生物心理社会医学模式（一）、确认现患问题 Confirm the present problem,以病人为中心的临床诊疗模式 （医患互动）,病人陈述其健康问题 ,医生了解两类同等重要的事项,为旧模式固有的 为新模式补充的,以生物-心理-社会医学模式制定处理计划 1、与病人达成对问题的共识 2、与病人协商处理计划细节 3、鼓励病人承担实施的责任 采用开放式问诊方法 1、问题发生的自然过程 2、所涉及的范围 3、人的因果观和健康信念模式 4、病人对医生
19、的期望和病人的需要,（二）、管理连续性问题Management continuity,全科医生对病人的健康负有长期、全面的责任，应诊的任务就不仅仅限于确认和处理现患问题，而要给予病人全面的、持续性的照顾。这种照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新旧或慢性的健康问题。,（三）、适时提供预防性照顾 Timely provide preventive care,全科医生利用各种与病人接触的机会，贯 彻其预防为导向的服务。,1、对不健康生活方式，给予科学指导2、 在遇见挫折时，给予支持3、 在取得成功时，给予鼓励4、 对各种危险因素，给予及时处置,（四）、改善病人的就医遵医行为 Improve
20、 the patients medical compliance behavior,医疗服务分四个层次：1.自我服务2.亲友帮助3.基层医师处理4.专科医师处理,教育病人： 什么情况下应该就医 什么情况下不该就医 什么情况下应该利用哪类医疗机构,三、全科医疗的问诊方式 (BATHE),B“背景”(background) 了解病人可能的心理或社会因素 “最近你过得怎样？” A“情感”(affect) 即情绪状态 “你心情怎么样？”T“烦恼”(trouble) 了解问题对病人影响程度 “什么事情令你感到烦恼？”H“处理”(handling) 了解病人自我管理能力 “你是如何处理那件事的？”E“移情
21、”(empathy) 对病人的不幸表示同情 “你可真不容易啊？”,第三节、健康信念与医患交流 Health belief and Communication between doctor-patient一、健康模型模型与就医行为 Health belief model and medical help-seeking behavior二、 体现以病人为中心的医患交流 Patient- centered patient-physician relationship,The Health belief ?,The Health Belief was a psychological model de
22、veloped by Rosenstock in the 1966 for studying and promoting the uptake of services offered by social psychologists. Originally, the model was designed to predict behavioral response to the treatment received by acutely or chronically ill patients, but in more recent years the model has been used to
23、 predict more general health behaviors.,健康信念模型四知觉 Four perceptions serve as main constructs of health model,Perceived susceptibility Perceived severity Perceived benefits Perceived barriers,知觉到疾病的易感性; 知觉自己已有可能成为该疾病或危险因素的受害者。知觉到疾病严重性;知觉到采取行动的益处;知觉到采取行动所遇到的障碍。,二、：体现以病人为中心的医患交流Patient- centered patient
24、-physician relationship 医患交流是建立良好医患关系的重要手段。医患关系建立在全科医生既要有良好的专业知识、专业技巧，又要有娴熟的人际关系沟通技巧的基础上实施全人模式的健康照顾。交流中应注意的几个要点： 1感情的交流 不要忽略“客套”，你所做的每一个努力都是关照病人的重要部分。 2、在交流中保持目光接触 目光接触是融洽的情感交流的一部分。同情、理解。 3坐姿和形体 4. 要善于倾听，不要看起来很急。,他们是谁？在开什么会？,案例2 思考下面这个案例，全科医生如何与病人进行交流，提供“以人为中心的” 的照顾模式？ 李女士, 36岁，是一个家庭主妇。她的丈夫经商，有一个9岁的
25、女儿，家经济条件好。全科医生注意到李女士的脸上总是带着一种忧愁的表情。她在最近两年里患了较严重的月经异常，表现为月经周期紊乱，经量增多，经期长短不一,有时月经淋漓不断持续半个月。此外，还有“肥胖”的问题。体格检查（包括妇科检查）没有发现异常体征。结婚10年，一直采用自然避孕法，没有肝病、血液病及甲状腺、肾上腺或垂体疾病史。基础体温测定呈单项，诊断性刮宫的结果是“子宫内膜简单型增生过长”，盆腔超声未见异常。,在以人为中心的健康照顾模式中，为病人做出生物医学的评价并着手解决病人的躯体问题是全科医生的一个首要任务。除了预防性访视以外，绝大多数到全科医生这里来的病人都是因为某种躯体问题，比如血压高、腹
26、泻、发热、咳嗽、外伤等等。全科医生具备全面的、综合的、更新的医学知识和医学技能，治愈病人的疾病或解除病人的躯体症状是为病人提供健康照顾的一个基本前提。,1、 生物医学评价解决躯体问题 Biomedical evaluation,案例2继续 全科医生根据检查结果给李女士做的生物医学评价是：1）无排卵性功能失调性子宫出血；2）肥胖。 无排卵性功能失调性子宫出血是一个妇科常见病，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。在这个案例中，肥胖也不是一个孤立的问题。临床上常见到肥胖妇女的月经紊乱发生率较消瘦妇女更高，这是因为肥胖妇女体内过多的脂肪增加了雌激
27、素的储存，同时，贮存在脂肪细胞内的雌激素又可不断地释放进入血流，持续作用于子宫内膜，造成“子宫内膜增生过长”，甚至发生癌变。所以，成年肥胖既易伴有月经异常，也是子宫内膜癌的危险因素。肥胖妇女发生月经紊乱，应慎用雌激素，可用孕激素止血，调整月经周期。,基于上述考虑全科医生给李女士的处置是：1）孕激素止血、调经：安宫黄体酮，每日10毫克，于月经周期第15天开始服用，连续10天；2）减肥：全科医生给她制订了一个运动加饮食的减肥计划。 在治疗的开始，孕激素很好地控制了她异常子宫出血的情况。但她的问题是停止了应用孕激素，月经紊乱的情况就又出现了，体重在头半年里也没有降下来，她说很难坚持医生给她制订的减肥
28、计划。 是否在“功能失调性子宫出血”和“肥胖”的背后还有一些会影响她神经内分泌问题的精神因素一直存在？,全科医生在面对一个病人时，一方面要考虑发生了什么样的病变、病变严重程度如何、疾病诊断是什么、如何治疗、治疗效果如何等生物医学评价；另一方面也要关注病人的心理需求与社会状况，也就是说要做出一个心理社会评价。病人的心理状态如焦虑、生活中发生的事件如生活的压力、家庭和工作中的问题以及社会的动荡变化等对病人的影响与组织和器官的器质性变化对病人的影响一样大。恰当的心理社会评价是全科医生提供以人为中心照顾的一个很重要的原则。,2、心理社会评价关注心理需求与社会状况Psycho-social assess
29、ment,医生考虑是否在“功能失调性子宫出血”和“肥胖”的背后存在着会影响李女士神经内分泌状况的心理因素？ 一次应诊中，在谈了疾病本身的问题后，全科医生问到她的家庭情况，尤其关心地问到她丈夫及他们夫妻关系这个问题。说到这的时候，她的眼睛马上红了，眼泪也止不住地流下来。她说她丈夫在经济方面对家庭还是满尽责任的，但最近这一、两年对她的态度却总是不理不睬的，更令她心情烦乱的是他似乎对性生活一点也提不起兴趣来，她感觉丈夫不象有外遇的样子，但就是对她冷淡这使得她的心情很糟，她心情不好的时候，就很想吃东西，所以坚持减肥计划很难。,关注病患与家庭间的相互影响是全科医生临床应诊的重要内容。因为家庭是一组在生命
30、上、情感上、伦理上有关联的人，家庭又是一个人重要的支持系统，另外，个人和家庭存在着相互作用、相互影响，家庭可以通过遗传、社会化、环境和情感反应等途径影响家庭成员的健康，甚至影响整个家庭的结构和功能。,（三）、家庭评价 Family assessment 关注病患与家庭间的相互影响,案例2继续 医生较深入的了解了李女士的病情，为了她的家庭，有必要见一见她的丈夫。在取得了李女士的同意后，给她的丈夫挂了一个电话，说很想和他谈一谈他妻子的健康问题，同时也想了解一下他的身体情况，他答应了。 在约定的面谈时间里，医生谈到了他妻子“月经紊乱”和“肥胖”的问题，说要根治这些问题，最重要的不是药物，而是精神状态
31、的调整和生活方式的改变，这需要做丈夫的支持和帮助。在接下去的谈话中，医生发现了他在最近两年的时间里，出现了多饮、多食、多尿和消瘦的问题，因为他没有什么不舒服的感觉并没有引起重视。医生怀疑他可能患了糖尿病，接下来的化验检查结果证实了他确实患了糖尿病。,糖尿病患者的一个慢性并发症有性功能障碍，看来，在这个家庭中，存在的不仅是妻子月经紊乱和肥胖的问题，也存在由于妻子肥胖使得丈夫对妻子的态度冷淡及由于丈夫的糖尿病造成的性功能障碍问题，所有的这些问题反过来加重了妻子的精神沮丧，使得她的月经紊乱一直得不到根治，减肥措施也迟迟不见效果。在这个家庭中，种种的问题已经形成了一个恶性循环，必须从某一个环节入手，打
32、破这个恶性循环。,案例2继续李女士和她的丈夫以后都成了这个全科医生的患者。医生帮助他们分析了他们所面临的一系列问题，他们表示愿意配合医生的治疗。 从这个案例2中，我们可以体会全科医生以病人为中心的照顾的重要性。有很多时候，在一个看上去简单的“躯体”问题的后面，隐含着一系列的心理、社会问题，全科医生只有通过有效的医患交流，全面地理解、关注这一系列问题，并帮助其解决这些问题，才可能给病人提供真正的以人为中心的照顾，赢得病人的信任。,1、用心倾听，并适当地反馈2、开放式的引导3、接受病人的症状和体验4、做详细的解释和必要的教育5、情感交流6、让病人扮演“决定者”的角色7、利用各种资源为病人服务,To cure a few很少治愈疾病To treat sometime时常治疗病人To comfort always永远照顾他人，增进健康,Family Doctor: 家庭的健康代理人,
