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1、胸腔镜下肺大泡切除术,1,适应症:肺大疱,2,疾 病 概 述,肺大泡继发于肺炎或肺脓肿者多见于婴幼儿,有单发的也有多发的。因有炎性病变,小支气管黏膜有水肿,造成管腔部分阻塞,产生活门作用,空气能进入肺泡而不易排出,肺泡内压力增高,肺泡间隔逐渐因泡内压力增加而破裂,乃形成巨大的含气囊腔,临床上称之为肺大泡,3,疾病概述,4,病理分型,型:狭颈肺大疱。突出于肺表面,并有一狭带与肺相连。因为支气管瘢痕组织形成的活瓣性阻塞,肺大疱体积增大系由于肺泡侧支通气和气体滞留。型肺大疱壁薄,常由胸膜和结缔组织形成,多发生于中叶或舌叶,也常见于肺上叶,可能由于该部位胸腔负压大,常规胸片即可发现肺大疱的存在。,5,
2、病理分型,型:宽基底部表浅肺大疱。位于肺表层,在脏层胸膜与气肿性肺组织之间。肺大疱腔内可见结缔组织间隔,但它不构成肺大疱的壁,可见于肺的任何部位。 型:宽基底部深位肺大疱。结构与型相似,但部位较深,周围均为气肿性肺组织,肺大疱可伸展至肺门,可见于任何肺叶。,6,临床表现,小的肺大疱本身不引起症状,单纯肺大疱的患者也常没有症状,有些肺大疱可经多年无改变,部分肺大疱可逐渐增大。肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱,可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状。巨大肺大疱可使患者感到胸闷、气短。肺大疱突然增大破裂,可产生自发性气胸,而引起严重呼吸困难,也可出现类似心绞痛的胸痛。,7,治疗,无症状的肺大疱不需
3、治疗,伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者,主要治疗原发病变。继发感染时,应用抗生素。 肺大疱体积大,占据一侧胸腔的70%100%,临床上有症状,而肺部无其它病变的患者,手术切除肺大疱可以使受压肺组织复张,患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。 手术中应尽可能多的保留健康肺组织,力争只作肺大疱切除缝合术,或局部肺组织楔形切除术,避免不必要的肺功能损失。,8,治疗,肺大疱破裂引起的自发性气胸,可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈,但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱。 合并血气胸的患者临床症状有时很重,常有胸痛、呼吸困难,同时也会有内出血的一系列表现,临床上应密切观
4、察病情变化,在短时间内采取非手术措施,如输血、胸穿等,症状无明显改善时,应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血,非手术治疗观察时间过长常常延误病情,预后不如手术止血好。,9,解 剖 知 识,肺位于胸腔内,膈肌的上方,纵隔的两侧,呈圆锥形。两肺外形不同: 右肺:宽而短 左肺:狭而长,10,肺呈圆锥形,有一尖、一底、两面、三缘 .肺尖:圆钝,伸向颈根部,高出锁骨内侧1/3上方2.5cm .肺底:又称膈面,稍向上凹。两面:肋面(外侧面)圆凸,贴近肋和肋间肌 .纵隔面(内侧面)中部有长圆形凹陷叫肺门.,解 剖 知 识,11,12,13,14,15,16,手术配合,术前一天到病房访视病人,对病人进
5、行病情评估和健康教育,做好心理护理。器械准备:手术衣、大敷料、胸单、中单、大盆、胸科器械包、腔镜单包、30度镜头一次性物品:吸引1套,45的圆针,45的角针,1.4.7.丝线,手套若干,注射器、导尿包,电刀,负极板,电钻套、敷贴,温生理盐水。仪器准备:吸引器、电刀车、胸腔镜摆放侧卧位物品,17,手术配合,手术当天,巡回护士、洗手护士、进入手术间,调节手术间合适的室温、准备物品,核对病人,核对无误,为患者建立有效的静脉通道,在做每项操作前向病人做好解释工作洗手护士提前30分钟洗手上台清点器械,巡回护士协助麻醉,与手术医生摆放体位,18,麻醉方式,全麻:气管内插入双腔气管导管,19,方法与步骤,一
6、、患者健侧卧90度二、两手臂向前伸展于双层托手架上三、 头下垫一软枕,上置头圈,腋下垫腋垫,距腋窝约10CM,防止上臂受压损伤腋神经,下臂三角肌群下要留有空隙,防止三角肌受压引起挤压综合征四、盆腔前后各置立方形软枕一块,置于耻骨联合和骶尾部,约束带固定与髋部,上垫方巾防皮肤受压,髋下垫啫哩垫五、下肢伸直、上肢屈曲60-70度,有利于固定,两腿之间夹一大枕头,保护膝部骨隆突处,踝部垫啫喱垫,保护骨隆突处六、约束带固定双上肢,下肢贴负极板,铺一中单,约束带固定七 眼部护理,男性病人避免压迫外生殖器,20,一、递海绵钳夹持碘付纱球消毒皮肤,铺单(中单对折铺身体两侧,铺四块切口巾,铺腹单,中单对折铺托
7、盘,治疗巾搭切口与托盘中间)二、准备胸腔镜物品,连接、检查及调节胸腔镜摄像系统,电切割系统和手术器械三、递尖刀片切开皮肤,递电刀止血,依次切开胸壁各层组织,在腋中线第8或第9肋间做一个12-15mm长切口,置入10mm穿刺套管四、递胸腔镜镜头于穿刺套管内观察胸腔五、递尖刀片切开皮肤,在内镜的监视下于腋前线第3或第4肋间做一切口,置入10mm穿刺套管,递胸腔镜用肺钳,经该套管置入肺钳,钳夹肺叶组织,21,六、递尖刀片切开皮肤,于肩胛线第6或第7肋间做一切口,置入5mm套管,经该套管放入胸腔镜操作器械七、根据胸腔镜探查结果,在肺大疱根部钳夹、结扎或缝扎,递直角钳钳夹肺大疱根部,递四号或七号丝线或套
8、索结扎,递推结器或用直线切割缝和器)八、彻底检查手术野,冲洗胸腔,递生理盐水冲洗胸腔,递冲洗吸引器头吸净胸腔内液体,清点物品数目九、50%高渗糖水行胸膜固定术,22,十、肺膨胀后于腋中线第8或第9肋间置入胸腔引流管,递胸腔引流管,大弯钳协助置管十一、固定胸腔引流管,递有齿镊,持针器夹持三角针7号丝线缝合切口并固定引流管,巡回护士在台下接好胸瓶,胸瓶内事先倒入500ml盐水,并用胶布写好贴于刻度处。十二、缝合覆盖切口,递有齿镊,持针器夹持45的圆针缝合皮下各层,三角针缝合皮肤,敷料覆盖切口做好手术间的术后整理工作,清洗腹腔镜器械。,23,注意事项,送病人出手术室,在手术床对接时,巡和护士应拿好胸瓶,胸瓶应低于胸管摆放位置,或者用钳子夹闭,以免换床时由于胸瓶还挂在原来的手术床上导致胸管拖出,给病人造成痛苦。,24,