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1、胸腔镜下肺大泡切除术,适应症：肺大疱,疾 病 概 述,肺大泡继发于肺炎或肺脓肿者多见于婴幼儿，有单发的也有多发的。因有炎性病变，小支气管黏膜有水肿，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气能进入肺泡而不易排出，肺泡内压力增高，肺泡间隔逐渐因泡内压力增加而破裂，乃形成巨大的含气囊腔，临床上称之为肺大泡,疾病概述,病理分型,型：狭颈肺大疱。突出于肺表面，并有一狭带与肺相连。因为支气管瘢痕组织形成的活瓣性阻塞，肺大疱体积增大系由于肺泡侧支通气和气体滞留。型肺大疱壁薄，常由胸膜和结缔组织形成，多发生于中叶或舌叶，也常见于肺上叶，可能由于该部位胸腔负压大，常规胸片即可发现肺大疱的存在。,病理分型,型：宽基底
2、部表浅肺大疱。位于肺表层，在脏层胸膜与气肿性肺组织之间。肺大疱腔内可见结缔组织间隔，但它不构成肺大疱的壁，可见于肺的任何部位。 型：宽基底部深位肺大疱。结构与型相似，但部位较深，周围均为气肿性肺组织，肺大疱可伸展至肺门，可见于任何肺叶。,临床表现,小的肺大疱本身不引起症状，单纯肺大疱的患者也常没有症状，有些肺大疱可经多年无改变，部分肺大疱可逐渐增大。肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状。巨大肺大疱可使患者感到胸闷、气短。肺大疱突然增大破裂，可产生自发性气胸，而引起严重呼吸困难，也可出现类似心绞痛的胸痛。,治疗,无症状的肺大疱不需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气
3、肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，应用抗生素。 肺大疱体积大，占据一侧胸腔的70%100%，临床上有症状，而肺部无其它病变的患者，手术切除肺大疱可以使受压肺组织复张，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。 手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大疱切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。,治疗,肺大疱破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱。 合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术
4、措施，如输血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血，非手术治疗观察时间过长常常延误病情，预后不如手术止血好。,解 剖 知 识,肺位于胸腔内，膈肌的上方，纵隔的两侧，呈圆锥形。两肺外形不同： 右肺：宽而短 左肺：狭而长,肺呈圆锥形，有一尖、一底、两面、三缘 .肺尖:圆钝,伸向颈根部,高出锁骨内侧1/3上方2.5cm .肺底：又称膈面，稍向上凹。两面：肋面（外侧面）圆凸，贴近肋和肋间肌 .纵隔面（内侧面）中部有长圆形凹陷叫肺门.,解 剖 知 识,术前准备,术前一天到病房访视病人，对病人进行病情评估和健康教育，做好心理护理。器械准备：腹腔镜器械、腹腔镜设备、手术衣、
5、泌外大布包、另备中单、治疗碗、开胸零件包一次性物品：吸引装置1套，11号刀片，胖圆针、三角针，1.4.7.丝线，手套若干、导尿包，电刀，负极板，一次性无菌保护套、敷贴，温生理盐水。仪器准备：胸腔镜、UPS摆放侧卧位物品,术前准备,手术当天，巡回护士、洗手护士、进入手术间，调节手术间合适的室温、准备物品，核对病人，核对无误，为患者建立有效的静脉通道，在做每项操作前向病人做好解释工作洗手护士提前30分钟洗手上台清点器械，巡回护士协助麻醉，与手术医生摆放体位,麻醉方式,全麻：气管内插入双腔气管导管,器械护士手术配合,(1)腔镜的准备。提前15-20分钟洗手、上台、准备用物，将器械各个关节、螺丝拧紧，
6、用干纱布擦干表面，与巡回护士常规清点器械与敷料，连接电刀、吸引管、光源、镜头，妥善固定于手术台，调节好监视器分辨率和清晰度待用。 (2)手术操作配合。根据手术步骤主动、及时、准确递送器械和物品，既要观察显示器掌握手术进度，又要机敏地提前准备好所需的器械，还要兼顾医生讨论的手术过程及时补充各种物品，熟练地、准确无误地将各种器械、材料平稳的送到术者手中，及时收回所用的器械擦净保持手术区周围的清洁、整齐。手术完毕，再次与巡回护士共同清点纱布、器械、缝针等，确保无误。,巡回护士的配合,(1)建立静脉通路。用静脉留置针建立静脉通路，协助麻醉医生诱导麻醉插双腔管。(2)调节手术间温度在2325度，给予小棉
7、被保暖，正确黏贴负极板，合理摆放体位，密切观察病人生命体征，患者体位均采用90健侧卧位抬高头部，妥善约束四肢及粘贴负极板。(3)术中观察。巡回护士注意力集中，严密观察患者生命体征，密切观察手术进程，确保显像系统的清晰度、正常运作，及时稳妥供给手术台所需器械及物品。,方法与步骤,一、患者健侧卧90度二、两手臂向前伸展于双层托手架上三、 头下垫一软枕，上置头圈，腋下垫腋垫，距腋窝约10CM，防止上臂受压损伤腋神经，下臂三角肌群下要留有空隙，防止三角肌受压引起挤压综合征四、盆腔前后各置立方形软枕一块，置于耻骨联合和骶尾部，约束带固定与髋部，上垫方巾防皮肤受压，髋下垫软垫五、下肢伸直、上肢屈曲60-7
8、0度，有利于固定，两腿之间夹一大枕头，保护膝部骨隆突处，踝部垫软垫，保护骨隆突处六、约束带固定双上肢，下肢贴负极板，铺一中单，约束带固定七 眼部护理，男性病人避免压迫外生殖器,手术步骤,一、递消毒钳碘付纱球消毒皮肤，铺单（中单对折铺身体两侧，铺四块切口巾，铺腹单，中单对折铺托盘，治疗巾搭切口与托盘中间）二、准备胸腔镜物品，连接、检查及调节胸腔镜摄像系统，电切割系统和手术器械三、递尖刀片切开皮肤，递电刀止血，依次切开胸壁各层组织，在腋中线第8或第9肋间做一个12-15mm长切口，置入10mm穿刺套管四、递胸腔镜镜头于穿刺套管内观察胸腔五、递尖刀片切开皮肤，在内镜的监视下于腋前线第3或第4肋间做一
9、切口，置入10mm穿刺套管，递胸腔镜用肺钳，经该套管置入肺钳，钳夹肺叶组织,六、递尖刀片切开皮肤，于肩胛线第6或第7肋间做一切口，置入5mm套管，经该套管放入胸腔镜操作器械七、根据胸腔镜探查结果，在肺大疱根部钳夹、结扎或缝扎，递直角钳钳夹肺大疱根部，递四号或七号丝线或套索结扎，递推结器或用直线切割缝和器）八、彻底检查手术野，冲洗胸腔，递生理盐水冲洗胸腔，递冲洗吸引器头吸净胸腔内液体，清点物品数目九、50%高渗糖水行胸膜固定术,十、肺膨胀后于腋中线第8或第9肋间置入胸腔引流管，递胸腔引流管，大弯钳协助置管十一、固定胸腔引流管，递有齿镊，持针器夹持三角针7号丝线缝合切口并固定引流管，巡回护士在台下接好胸瓶，胸瓶内事先倒入500ml盐水，并用胶布写好贴于刻度处。十二、缝合覆盖切口，递有齿镊，持针器夹持圆针缝合皮下各层，三角针缝合皮肤，敷料覆盖切口做好手术间的术后整理工作，清洗腹腔镜器械。,注意事项,送病人出手术室，在手术床对接时，巡和护士应拿好胸瓶，胸瓶应低于胸管摆放位置，或者用钳子夹闭，以免换床时由于胸瓶还挂在原来的手术床上导致胸管拖出，给病人造成痛苦。,
