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1、周围血管之介入治疗,动脉粥样硬化是系统性疾病,动脉粥样硬化累及全身多处血管冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡心脑血管共病率超过10防治涉及多学科,Lancet 1996;348:1329-1339,周围血管的定义,周围动脉疾病的介入治疗,流行病学情况发病部位: 颈动脉、椎动脉锁骨下动脉主动脉、肾动脉、髂动脉四肢中远端动脉,周围动脉疾病的介入治疗,病因病理机制和危险因素动脉粥样硬化大动脉炎、肌纤维发育不良等,颈动脉狭窄的诊断与治疗,颈动脉狭窄与脑卒中,30%的脑卒中由颈动脉病变引起 有症状颈动脉狭窄 1年脑卒中发生率为 10, 5年为 40 无症状颈动脉狭窄（
2、80%） 每年脑卒中发生率为 6 严重颈动脉狭窄, CABG围术期脑卒中发生率为20%,颈动脉狭窄与脑卒中风险,狭窄 70% - 第 1 年 1.3% 狭窄 70-79% - 第 1 年 11% 狭窄90% - 第 1 年 35%,NASCET 研究,颈动脉狭窄分为,无症状性颈动脉狭窄：可在狭窄侧闻及血管杂音而无缺血症状。症状性颈动脉狭窄：指在最近（180日内）发生过颈动脉狭窄侧的缺血事件。,颈动脉狭窄的治疗概况,药物治疗 （Medical Therapy）颈动脉内膜剥离术 （Carotid Endarterectomy, CEA） Standard？70年代以后，美国手术病例超过10万/年3
3、经皮颈动脉支架植入术 （Carotid Artery Stenting, CAS）,Carotidendarterectomy(CEA) is a surgical procedure removing plaque material from the lining of an artery,The procedure to remove plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has formed, and the artery is stitched c
4、losed.,Endarterectomy: researches 研究结果,North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)European Carotid Stenosis Trial (ECST) Results: Dramatic risk reduction with surgery for severe stenosis 结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性,NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST. Lancet 1991;337:1235-1
5、243,CEA欧美研究资料,随机临床研究症状性颈动脉狭窄NASCETECST无症状性颈动脉狭窄ACASACST,CEA,术者依赖性强：中风与死亡 5.6-16.8%禁忌症严格： 年龄 79岁患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足5年6个月内发生过心绞痛、心梗患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险1个月内有大手术史已做过该手术者,1977年，Gruenzig 经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形术 1980年，Kerbert 第一例经皮颈动脉成 形术 八十年代 经皮颈动脉支架植入术(CAS),颈动脉狭窄介入治疗的历史,Complication Learning Curve,Procedure Volume,Surv
6、ey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.Wholey,比较CEA和CAS的临床试验,介入手术中极易发生栓子脱落,血栓碎片包含多种成分:动脉粥样硬化斑块胆固醇结晶 泡沫细胞坏死组织血栓形成物质 血小板新鲜血栓组织凝块 手术过程中斑块脱落,使用保护装置使患者受益,SAPPHIRE 即时手术成功： 成功输送并回收保护伞随机支架组=95.6%注册组=91.6%保护装置对于衡量主要不良事件的发生率非常重要,Wholey M.H., Fifth update of Global Carotid Stent Registry and Update o
7、f Pittsburgh Vascular Institute, 2003 AET course,全球颈动脉支架注册试验,使用脑保护装置下CAS,并发症显著降低Mathias： 42以下（2002）Henry：52以下 （2002）,比较CEA和CAS的临床试验,目前还没有的证据表明CAS可以取代CEA，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在进行。CAS短期和长期疗效与CEA相当，而围手术期并发症显著低于后者，CAS具有更广阔的临床应用前景。,CAS的操作技术,CAS适应症 有症状病例,60狭窄 无症状病例,
8、70狭窄,The ten-steps of carotid artery stenting,1. Vascular Access血管入径2. Angiographic Evaluation血管造影3. Guiding Sheath Placement 指引鞘导入4. Crossing the stenosis with distal protection 远端保护装置置入5. Lesion Predilatation预扩张6. Stent Deployment 支架置入7. Postdilatation后扩张8. Removal of distal protection device远端保护装
9、置回收9. Finnal Angiographic Assessment 术后血管造影10. Sheath removal and hemostasis鞘管回收和止血,术前：术前3天阿司匹林0.1/Qd 及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂1天术中：IV/IA 肝素5000U，阿托品及阿拉明 术后: 阿司匹林0.1/Qd 及氯吡格雷75mg/Qd 4周，之后长期阿司匹林0.1/Qd,围手术期用药,造影管（Pigtail,JR4,Vitek 等） 导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝） 指引导管（78F MP，7F*90cm抗折鞘） 脑保护系统 球囊（小球囊、大球囊） 支架,操作
10、器械,7F/8F,颈动脉及颅内血管造影,Four-vessel angiography,6F Pigtail,主动脉弓分型（Myla 1996）,弓上线左颈总动脉线弓下线,Type I,经过弓顶端的水平线即弓上线分支血管起始部邻近弓上线,Type II,陡弓左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间,Type III,最陡弓-无名动脉开口 位于弓下线,主动脉弓造影,目的为超选择颈动脉作入径图发现弓上大动脉开口部位病变发现弓和弓上动脉的解剖变异发现弓和弓上动脉的迂曲和程度发现弓本身病变,主动脉弓造影,技术6F 猪尾巴导管置升主动脉，无名动脉开口近端左前斜位，45度,颈动脉造影JR4 技术,颈动脉造影VI
11、TEK 技术,颈动脉造影,颈动脉分叉：至少两个角度颅内血管：常规侧位汤氏位,颈动脉支架置入术（CAS）,指引鞘/导管的导入技术(1),指引鞘/导管的导入技术(2),Warning！,脑保护装置,远端球囊阻断装置,滤网装置,近端球囊阻断装置,远端球囊阻断装置,PercuSurge(GuardWire)Medtronic,滤网装置,Emboshield (MedNova) EPI (BSC),Angioguard (J&J),支架置入,支架置入,CAS并发症与防治,Dissection：少见 thanks to stent动脉痉挛：硝酸甘油/尼莫通 200g 心动过缓：1mg 阿托品,PTA 前5
12、分钟 iv.动脉瘤、出血、残留狭窄：介入、外科栓塞并发症：脑保护技术，溶栓术再灌注损伤，脑出血再狭窄：Reintervention,颈动脉造影,肾动脉介入诊疗,肾动脉,肾动脉的位置全身1/4的血液经心脏泵入肾脏左肾稍高于右肾 1 inch,肾动脉解剖,肾动脉起自主动脉,与主动脉成90或成“起飞”角度.,肾动脉病变,65-75% 肾血管病变是由动脉粥样硬化引起的动脉粥样硬化病人多为老年人纤维肌性发育不良病人多为年轻人,肾动脉病变,大多数病变( 2/3) 是偏心性的斑块病变可为单处或多处,单侧或双侧,动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉近端2 cm 处由于病变位于近端, 15 LAO 或 15 RAO
13、 能较好观察,肾动脉病变,周围动脉疾病的介入治疗,临床表现及诊断肾动脉狭窄：药物控制欠佳的顽固性高血压反复一过性的急性肺水肿发作进行性的肾功能不全肾动脉收缩期杂音血清 BUN、Cr升高肾动脉超声、MRA、CTA血管造影,有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄,高血压 (1) 女性30岁之前突发高血压 (2) 男性50岁之后突发高血压 (3) “顽固性”高血压：包括一种利尿剂在内的至少三种不同种类药物联合治疗不能控制,有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄,(4)“急进性”高血压(原先得以控制的高血压突然恶化)(5)“恶化性”高血压(合并靶器官损害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、视力或神经系统障碍、级视网膜病变)
14、,有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄,肾功能不全 (1) 不能解释的或ACEI应用后的氮质血症(2) 不能解释的低钾血症(3) 单侧肾缩小1.5cm(4) 动脉粥样硬化的危险因素,有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄,心脏紊乱综合征 (1) 一过性肺水肿(2) 不稳定型心绞痛,RAS 自然病程,RAS 为进展性病变（报道3940） 170 例 (295 动脉) 超声Doppler 随访结果 3Years 5Years Overall Progression (%) 35 51 60% DS at baseline (%) 49 CAPS MT ET AL. CIRCULATION 1998 ; 98:2
15、866-2872,PTA疗效,约1/3血清肌酐有改善近1/3肾功能恶化对肾功能的保护尚无定论,RAS介入与药物治疗的比较,肾动脉支架植入术 技术操作,血流动力学意义的RAS,肾动脉管腔狭窄70%血管造影示5070%的狭窄,为临界范围内狭窄, 以下检查具有补充价值测量跨病变压力阶差 5F导管，SBP20mmHg /m10mmHg,RAS的临床标准 I,高血压：进行性加重的高血压(以前控制良好的高血压突然恶化)；顽固性高血压(应用3种以上的不同种类降压药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂)；恶性高血压；对药物治疗不能耐受的高血压。,RAS的临床标准 II,挽救肾功能：不能解释的肾功能的突然恶化；继发
16、于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂；不能用其他原因解释的肾功损害。,RAS的临床标准 III,心脏功能紊乱综合征：反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例;存在显著的RAS情况下的不稳定性型心绞痛。,RAS排除标准,(1)严重氮质血症(Cr353.6 molL)，此时肾实质多已发生不可逆损伤；(2)肾活检提示肾单位已严重硬化；(3)患肾严重萎缩，肾脏长径70 cm。,肾动脉支架术Renal Artery Stenting, RAS,管腔直径5mm 开口处（5mm）狭窄，推荐支架治疗管腔直径5mm 的血管，支架置入仅限于球囊扩张术失败的病例对非开口处肾动
17、脉狭窄，应用支架术的资料很少纤维肌性增生不良的支架置入作为首选治疗？,常用的肾动脉支架植入术的器械,动脉鞘 ：6Fr / 7Fr / 8Fr造影管： 5Fr Sidewinder, Cobra Renal curve 测压（如20/10mmHg stenting) 6Fr JR4,常用的肾动脉支架植入术的器械,指引导管 8Fr RDC (I), RDC, MP, (0.088” 内腔). Cordis. 7Fr (0.079” 内腔) Medtronic.,常用的肾动脉支架植入术的器械,导丝（1）通过病变 0.035” X 150cm 泥鳅钢丝 (Teromo 等） 0.035” X 260c
18、m 普通钢丝 0.018” X 180-300cm 钢丝 (Cook, Cordis) 0.014” X 182cm PTCA 导丝（PT Graphic,BSC; BMW,Guidant)（2）加强支撑 0.035” X 260cm Amplaz (BSC),常用的肾动脉支架植入术的器械,球囊 5 mm - 7 mm X 2 cm 3.5 / 4.0 mmX2 cm PTCA 球囊 5 - 6mm X 2cm 最常用,常用的肾动脉支架植入术的器械,球囊扩张式支架CordisMedtronic,Renal Stent,Bridge Renal Plus Lengths10 mm & 17 mm
19、 Diameters 5, 6 and 7 mmBridge X 3 Lengths 17mmDiameter5, 6 and 7 mm,操作技术 #1: 7Fr / 8 Fr 导管系统,把指引导管挂在肾动脉开口上,Step 1,Technique: 7Fr or 8 Fr catheter system,0.018” 0.035” 钢丝通过病变并进入肾动脉远端,Step 2,Step 3,把球囊沿钢丝送入病变行预扩张,Technique:7Fr & 8Fr catheter system,把指引导管沿球囊导管跨过病变,保留钢丝的同时撤出球囊导管,Step 4,Step 5,Technique
20、: 7Fr & 8 Fr catheter system,把支架送至导管口后，回撤指引导管至肾动脉开口外,Step 6,Step 7,按照支架释放的标准方法释放支架,Technique #2: 5 Fr 导管系统,Step 1使用5Fr 导管 如 Sidewinder or Simmons 导管进入肾动脉,Technique #2: 5 Fr catheter system,Step 2:5Fr导管进入肾动脉并通过狭窄段,Step 3: 0.020” 导丝通过病变进入肾动脉,Step 4:抽出导管, 导丝还留在原位.,Step 5:PTA球囊进入并通过病变,进行预扩张.,Technique #
21、2: 5 Fr catheter system,Technique #2: 5 Fr catheter system,Step 6:预扩张后, 支架通过狭窄处.,Step 7:支架按照操作指导打开,注意: 通过猪尾巴导管注入造影剂可显影肾动脉入口,PTA成功标准,残余狭窄 20%压力差 10mmHg,RAS肾功能获益,肾功能改善，即sCr降低20以上。肾功能恶化，即sCr增加20以上。 两者之间可称为肾功能稳定。,PTA并发症,报道 1%-11% 血管痉挛血管闭塞Dissection破裂血栓与栓塞,Radilogy 2000;216:78N.Engl.J.Med.1997;336:459,Thank you!,
