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1、胎盘早剥,Placental abruption,1,了解胎盘早剥的病因、发病机理及临床表现熟悉胎盘早剥的诊断及处理原则了解胎盘早剥对母儿的危害,学习重点,2,概念,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，若处理不及时可危及母儿生命,3,病因,孕妇血管病变 机械性因素 子宫体积骤然缩小子宫静脉压突然升高其他：高龄、吸烟、可卡因、孕妇代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史,4,病因,血管病变 孕妇并发妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端
2、毛细血管缺血坏死以致破裂出血，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。机械性因素 外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。,5,病因,子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征。巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。,6,类型及病理变化,主要病理变化是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘自附着处剥离。按病理类型，
3、分为隐性、显性及混合性剥离,7,胎盘早剥类型及病理变化,显性剥离 隐性剥离 混合性剥离外出血 内出血 内、外均出血,8,类型及病理变化,显性剥离或外出血 底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，形成外出血隐性剥离或内出血 胎盘剥离后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间混合性出血 血液不外流，胎盘后血液越积越多，当出血达到一定程度，血液冲开胎盘边缘、胎膜而外流，出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水,9,类型及病理变化,子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿的压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，
4、子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著有时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢生发上皮下、阔韧带内。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血,10,病理生理改变,剥离处的胎盘绒毛和胎膜释放大量凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致DIC，肺肾等脏器的毛细血管内微血栓形成，造成脏器缺血及功能障碍胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物（ FDP ），引起继发纤溶亢进，发生胎盘早剥后，消耗大量凝血因子，并产生高浓度FDP，最终导致凝血功能障碍,11,临床表现,国外Sher将胎盘早剥分为I、度我国分为轻、重两型。轻型相当于度，重型包括、度主要表现
5、腹痛、腹胀、贫血、出血、胎动减少、胎心消失，子宫硬、严重者休克,12,临床表现,度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，轻度腹痛或无腹痛，贫血不明显腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹,13,临床表现,度：胎盘剥离面积1/3左右。突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查：子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,14,临床表现,度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2出现恶心、呕吐、面
6、色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与阴道流血量不成正比腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失a度：无凝血功能障碍b度：有凝血功能障碍,15,辅助检查,B型超声检查 正常胎盘B超图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，或胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。,16,辅助检查,化验检查 全血细胞计数与凝血功能检查、度胎盘早剥注意肾功能与二氧化碳结合力，并做DIC筛选试验筛选试验：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定纤溶确诊试验：凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝
7、试验纤维蛋白原250mg/L为异常，150mg/L有意义,17,诊断与鉴别断诊,依据病史、症状、体征与B型超声检查度胎盘早剥的症状不典型，与前置胎盘鉴别，B超检查有助于鉴别、度胎盘早剥的症状、体征典型，与先兆子宫破裂相鉴别,18,并发症,弥散性血管内凝血(DIC) 产后出血急性肾功能衰竭羊水栓塞,19,并发症,弥散性血管内凝血(DIC) 胎盘早剥是凝血功能障碍最常见的原因。表现为皮肤粘膜及注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至发生血尿、咯血及呕血产后出血 发生子宫胎盘卒（zu）中时，影响子宫肌层收缩导致产后出血；并发DIC产后出血的可能性更大且难以纠正，易发生休克、多脏器功能衰竭、垂体、
8、肾上腺皮质坏死,20,并发症,急性肾功能衰竭 大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。羊水栓塞 胎盘早剥时，羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞,21,对母儿影响,对孕妇影响：贫血、剖宫产率、产后出血、DIC发生率均高对胎儿及新生儿影响：胎儿急性缺氧、新生儿窒息、早产率升高；围产儿死亡率高,22,治疗,纠正休克 对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血、补充凝血因子及时终止妊娠 胎儿娩出前胎盘剥离可能继续加重，因此一旦确诊、度胎盘早剥，需及时终止妊娠。,23,治疗,阴道分娩外出血为主，
9、度患者，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩，可考虑经阴道分娩密切观察血压、脉搏、宫底高度、阴道出血量及胎儿宫内状况病情加重或胎儿窘迫行剖宫产术,24,处理,剖宫产 指征：度胎盘早剥、初产妇，不能在短时间内结束分娩者度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者破膜后产程无进展者,25,处理,剖宫产术后注意止血治疗宫缩剂并按摩子宫子宫胎盘卒中，除宫缩剂外，需按摩和湿热敷子宫子宫动脉上行支结扎，缝合卒中部位的浆肌层不能控制的出血或发生DIC，应行子宫切除,26,并发症的处理,凝血功能障碍 迅速终止妊娠、阻断促凝物质进入母血循环，积极纠正凝血功能障碍补充
10、凝血因子：输新鲜血、血小板、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，补充血容量及凝血因子肝素的应用：高凝阶段早期应用，有出血及纤溶亢进期禁用，必须慎重选择用药时机抗纤溶药物应用抑制剂：认为在肝素化与补充凝血因子的基础上用抗纤溶药物,27,并发症的处理,肾衰竭患者尿量30ml/h ，应及时补充血容量补足血容量后，尿量17ml/h ，可用甘露醇或呋塞米40-80mg静点，必要时重复使用，通常1-2日可以恢复。短期内尿量不增且血中尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，CO2结合力下降，提示肾衰竭，应及时血液透析治疗,28,并发症的处理,产后出血胎儿娩出后立即给子宫收缩药、人工剥离胎盘、持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，
11、或血不凝、凝血块较软，应快速输新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术,29,预防,建立健全孕产妇三级保健制度，积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行倒转行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水,30,思考题,胎盘早剥的诊断及处理原则,31,病例,27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，治疗5日未见显效。突然出现腹痛并逐渐加重，伴阴道流血，呈持续性.查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显、板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：诊断是什么？ 如何处理？ 病因是什么？,32,2022/12/7,33,.,
