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1、,分级及类型,评估方法,临床意义,概述,概述,Part 1,正常状态，脑底动脉间存在着血管性侧支循环通路:前交通动脉和后交通动脉颅外与颅内动脉分支间颅外动脉分支间颅内动脉分支间软脑膜内皮质之间皮质内深部穿支动脉间硬脑膜与软脑膜动脉间,侧支循环概述,在大脑前后循环、左右循环和各动脉间的血液压力平衡时，这些侧支通路和吻合血管处于关闭状态、不开放。一旦某支颅内外动脉重度狭窄或闭塞时，就会发生血流动力学障碍，即病变血管内的血流压力差明显增大。,侧支循环概述,此时，血管性侧支通路和吻合血管增粗开放，血流由邻近正常血管通过开放的侧支通路或吻合血管灌注到病变血管的供血区，使脑组织的缺血状态得到不同程度的代偿
2、，这种通过侧支的血液循环称侧支循环（collateral circulation).,侧支循环概述,分级及类型,Part 2,脑动脉侧支循环分级,解 剖 学,脑动脉侧支循环分级,一级侧支循环,也称初级侧枝循环。主要由Willis环上的前交通动脉侧支和后交通动脉侧支组成，是正常生理情况下潜在的大血管性侧枝循环通路。发生颅内外动脉重度狭窄或闭塞而导致血流动力学障碍时，可迅速开放使缺血区血流得到代偿，并且可以维持较长时间，有较好的稳定性。一级侧支循环代偿主要见于颈内动脉、颈总动脉和基底动脉等大动脉闭塞性改变。,脑动脉侧支循环分级,二级侧支循环,也称次级侧枝循环。包括颅外与颅内动脉分支间侧支、颅外动脉
3、分支间侧支、颅内动脉分支间侧支和一系列软脑膜吻合侧支。建立需要一定的时间，多在一级侧支不能满足代偿需要时开放，但有些大动脉闭塞不能启动一级侧支，只能依靠二级侧支代偿。软脑膜吻合侧支的代偿能力也较大，有大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉皮质支间的吻合侧支，小脑前下动脉、小脑后下动脉及小脑上动脉之间的吻合侧支。,脑动脉侧支循环分级,三级侧支循环,新生血管形成。在颅内大动脉（颈内动脉分叉部、大脑中动脉起始段）慢性进展的过程中，可有较多新生血管形成，起到一定的代偿作用。,脑动脉侧支循环类型,颅内动脉侧支循环颅外-颅内动脉侧支循环颅内-颅外动脉侧支循环颅外动脉窃血及侧支循环烟雾病侧支循环胚胎遗留血管对侧
4、支循环的影响,脑动脉侧支循环类型,颅内动脉侧支循环类型及途径,脑动脉侧支循环类型,颅内动脉侧支循环类型及途径,脑动脉侧支循环类型,颅外与颅内动脉侧支循环类型及途径,VA起始段TT和CT至VA侧支ACA侧支(TT-ACA-VA侧支) VA起始段DCA侧支(CcT- dca-va侧支) VA起始段VA-ASA-VA侧支 VA(一侧起始段，一侧V3、V4)ECA硬脑膜-软脑膜侧支 脑底大动脉广泛性闭塞颅内至颈外动脉侧支循|CA岩段侧支(C2-ECA侧支) ECA起始段环 CA海绵窦段侧支(CA4ECA侧支) ECA起始段LCA眼段侧支(C6OA-ECA侧支) ECA起始段注:ICA:颈内动脉；ECA
5、:颈外动脉；OA:眼动脉；OkA:枕动脉；VA:椎动脉；APA:咽升动脉；ACA:颈升动脉；TT:甲状颈于:DCA:颈深动CT:肋颈F:AsA:脊髓前动脉,影响侧支循环主要因素,1,血管变异性,Willis环上动脉发育不良或缺如影响一级侧支循环吻合血管数量减少、变异或发育不良影响二级侧支循环,影响侧支循环主要因素,2,血管狭窄程度,血管狭窄程度：狭窄程度越重，侧支循环出现率及开放级别越高。血管狭窄发展速度：慢性脑血管狭窄与脑组织耐受、血管生长因子增加等机制有关。,影响侧支循环主要因素,3,全身血压,影响血液压力差的大小和血流量从而影响缺血区血流的维持血压过低加重颅内循环的低灌注，影响侧支循环的
6、开放而导致脑梗死高血压对一级和二级侧支循环的开放均有促进作用,影响侧支循环主要因素,4,年龄因素,老年患者侧支代偿能力降低由于动脉粥样硬化导致参与侧支的血管发生狭窄或闭塞，阻力血管（脑小动脉、微动脉、毛细血管）反应性降低,影响侧支循环主要因素,5,侧支开放的启动时间,闭塞性病变的发生和发展时间与侧支循环开放密切相关急性闭塞，尤其是颈内动脉起始段闭塞，一级侧支可即刻开放慢性闭塞，可充分建立二级和三级侧支。,影响侧支循环主要因素,6,血脂,高脂血症是影响侧支循环的重要因素一级侧支循环血脂正常时开放较多，异常时开放较少二级侧支循环血脂正常时开放较少，异常时开放较多,影响侧支循环主要因素,7,吸烟,多
7、种机制损伤血管，不利于侧支循环建立血小板聚集血液高凝状态降低高密度脂蛋白脂质沉积、动脉硬化尼古丁、一氧化碳等血管内皮功能受损血管舒缩功能及大动脉弹性降低,影响侧支循环主要因素,8,纤维蛋白原,纤维蛋白原升高高凝状态纤维蛋白原降解产物动脉硬化、血栓形成纤维蛋白原斑块破裂狭窄及闭塞血管再通促进侧支循环建立,评估方法,Part 3,评估侧支循环方法,目前，临床常用的脑动脉侧支循环评估方法主要有三种方式：1.侧支血管的直接可视化成像。DSA、MRA、CTA。 2.脑血流动力学评估。TCD、TCCD。3.侧支循环灌注效果评估。MRP、CTP。,一、经颅多普勒超声（TCD、TCCD）主要通过血流速度、血流
8、方向、血流频谱等血流动力学改变及配合颈总动脉压迫实验评估侧支循环，具有较高的敏感性和特异性。局限性：对颅内深部穿支动脉侧支、脉络膜前动脉等侧支不能评估，对枕动脉与椎动脉之间以及颈深和颈升动脉与椎动脉之间的侧支吻合代偿评估的难度也较大。且容易受到颞骨穿透不良的限制。操作人员的技术水平也会对评估结果有较大影响。,二、磁共振血管成像（MRA)应用磁共振技术，通过血管形态学的改变评估侧支循环功能。优点是检查方便且无需注射血管造影剂，相关软件可自动重建血管。局限性：基于成像原理及解剖分辨率的限制，只能用于Willis环近端血管的评价。对眼动脉、脉络膜前动脉等小动脉显示不良，分辨率有限，不能显示血管的动态
9、过程。且对慢流速血流不敏感，由于角度、血管走形、血流缓慢及不规则的问题，有时会造成假阳性或假阴性结果。,三、CT血管成像（CTA、TI-CTA）是通过静脉注射碘化造影剂后，经螺旋CT扫描进行血管重建成像，其成像质量接近常规血管造影。优点是可形成类似造影的图像、可从不同角度显示血管结构、较直观的显示脑血流循环情况。且属于无创检测技术，方便易行、耗时少。局限性：虽能显示整条血管和骨性结构，但不能反映血流速度和血流量，显示颅内的细小血管不理想，不能分辨细小血管的血流方向，无法识别穿支动脉病变。,四：数字剪影血管造影（DSA)-金标准,脑血管造影在时间和空间分辨率上具有明显优势。造影图像可完整地反映代
10、偿途径，动态图像可反映解剖变异、血管结构调节、血流方向和血流代偿速度及范围。,ASIN/SIR侧支循环分级 Qureshi分级,ASIN/SIR侧支循环分支系统,急性缺血性卒中动脉溶栓试验时评估侧支循环的分级方法，分为5级；0级：缺血侧没有侧支血管；1级：缺血侧周围有缓慢侧支血流，但部分区域持续无血流；2级：缺血灶周围快速侧支血流，有部分持续无侧支血流，缺血灶 仅有部分血流；3级：在静脉期晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流；4级：通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区。,数字剪影血管造影（DSA)-金标准,临床意义,Part 4,评估脑动脉侧支循环的临床意义,临床评价和解释,1,评估脑动
11、脉侧支循环的临床意义,1,临床评价和解释,侧支循环与缺血症状及体征的关系 颅内外动脉重度狭窄和闭塞的患者是否出现缺血症状和体征，与侧支循环的代偿能力密切相关侧支循环与脑动脉狭窄程度和闭塞部位的关系 侧支循环建立强烈提示颅内外动脉存在重度狭窄或闭塞侧支循环与脑梗死部位和范围的关系 梗死面积与侧支代偿程度相关 急性闭塞梗死面积则较大，慢性闭塞可无或仅出现局灶的梗死灶,返回,评估脑动脉侧支循环的临床意义,1,临床评价和解释,侧支循环与缺血区血流灌注的关系 侧支循环代偿充足则缺血区血流灌注可，根据灌注相关检查 （MRP/CTP）检查可知缺血区实际血流灌注情况，从而评估侧支循环的代偿能力侧支循环与脑血管
12、储备能力的关系 脑储备包括结构储备（侧支循环）和脑血管储备/CVR 侧支循环代偿不足时，小动脉和毛细血管将扩张，脑血管储备开始发挥作用 (CVR是指在生理或病理状态下，机体通过小动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩维持稳定的脑血流能力。可通过TCD、PET、SPECT等评估。),返回,评估脑动脉侧支循环的临床意义,2,制定治疗策略和疗效评估,良好的侧支循环可以加强血管再通、改善病变血管下游的再灌注、减少核心梗死区和缺血损害的预后。侧支循环可以预测血管内治疗的疗效和脑梗死面积，以及出血转化的风险。准确而完整地评估侧支循环是决定缺血性卒中个体化治疗的重要前提。,评估脑动脉侧支循环的临床意义,3,颈动脉
13、围术期评估,颈动脉支架成形术颈动脉内膜剥脱术,评估脑动脉侧支循环的临床意义,4,药物疗效评估,主要改善二级、三级侧支循环，为改善侧支循环的药物或其他方法提供治疗缺血性卒中新靶点如：他汀类、尤瑞克林、丁苯酞、白蛋白等，但需临床和基础研究来证实。,评估脑动脉侧支循环的临床意义,5,卒中风险和预后评估,缺血性卒中发生后，侧支循环建立越好，脑梗死的数量和容积越少； 侧支代偿好的卒中复发风险小。大面积脑梗死伴丰富的侧支循环且治疗不当时，容易出现出血转化；,总之，侧支循环的评价是脑血管病诊疗过程中一个重要组成部分，侧支循环与预后有着密切的关系，也越来越受到临床医生的重视。但如何能够揭示侧支循环与脑实质病理变化的内在联系，提炼出可操作性强、更加量化的临床诊疗分级，将患者进行有效的风险分层，还需要深入的研究与总结，使其在制定个体化的诊疗策略、预测患者临床结局中发挥更大的作用。,总 结,谢谢！,
