《肿瘤相关性肾脏病课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤相关性肾脏病课件.ppt（49页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,肿瘤相关性肾脏病,2014-05-24,1879年Sutton尸检时 9例霍奇金病患者中5例有肾浸润1922年Galloway首次描写 肾外肿瘤与肾病综合征的关系,肿瘤相关性肾病（ tumor-associated nephropathy ）是指由肿瘤导致的肾脏损害，临床表现以蛋白尿或肾病综合征为主，大多发生在肿瘤之后或与肿瘤同时发现，也可在肿瘤诊断之前出现。,肿瘤的根治或缓解肾脏损害消失或好转肿瘤的复发和恶化 肾脏病又再现或加剧 说明肿瘤与肾脏损害有密切关系,1、血液系统肿瘤： 是伴发肾脏病的最常见肿瘤 多发性骨髓瘤 淋巴肉瘤 白血病 恶性组织细胞病 何杰金氏病,一组报道265例肺癌中，临
2、床发现肾转移者占13.2%； Olsson在尸检中：1/5肺癌有肾转移，其中60%为双侧其它：乳腺胃肠道泌尿生殖器皮肤,2、躯体和脏器肿瘤以肺癌多见,1肿瘤直接损害,肿瘤直接侵犯肾脏可导致肾损害，以血液系统肿瘤较常见。,肾小球内浸润者易与肾小球毛细血管内增生性病变混淆，细胞学或免疫组化染色有助于明确细胞性质。,间质浸润有以下特点：1.浸润细胞分布局限；2.肿瘤细胞种类单一；3.细胞形态不规则；4.虽挤压肾小管，但肾小管本身无破坏；5.肾小球内未见阳性的淋巴细胞。原发或继发性慢性肾脏病的肾间质浸润常散在分布、灶性聚集，浸润细胞的成分也很混杂，浆细胞是常见的细胞成分，“小管炎”十分常见。,肿瘤转移
3、至肾门，肾门淋巴结或腹主动脉旁淋巴结，压迫肾动脉，导致肾缺血或继发性高血压。,腹膜后淋巴结转移或淋巴结肿大可压迫输尿管引起尿路梗阻。,盆腔肿瘤特别是宫颈、直肠或乙状结肠的肿瘤、前列腺增生和累及膀胱三角区的膀胱癌，可能压迫输尿管，导致梗阻性肾病。,肿瘤转移时，癌细胞在微血管中形成癌栓，引起纤维蛋白、血小板和红细胞沉积，形成微血栓。红细胞通过纤维蛋白网时引起溶血性贫血。此外肿瘤分泌可促凝的粘液性物质，广泛沉积于微血管内，促进血栓形成。血管内皮细胞损伤可导致溶血性尿毒症综合征（HUS）或血栓形成血小板减少性紫癜（TTP），常见于胃癌（50%）、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌。,2 免 疫 介导,a肿
4、瘤相关抗原刺激宿主产生抗肿瘤抗体肿瘤抗原： 80%恶性肿瘤体内存在循环免疫复合物病毒抗原： 包含病毒抗原的免疫复合物胎儿抗原： 在肿瘤内及肾小球内重新表达自身抗原： 肿瘤坏死产生细胞核、细胞 质抗原 产生相应的抗核抗体、抗DNA抗体、抗乙酰胆碱抗体。 抗原抗体复合物在肾小球沉积而致病,b.细胞免疫,何杰金病并发微小病变型肾病：T淋巴细胞数量和功能紊乱表现为CD4+淋巴细胞数降低、CD8+淋巴细胞数上升导致两类T细胞亚群比例倒置。T细胞发生改变：淋巴因子分泌增多或异常至血管通透性增加和蛋白尿IL-6抗肿瘤作用同时参与肾小球肾炎的发生。,3肿瘤代谢异常损伤肾小管间质,肿瘤：可通过代谢紊乱间接造成肾
5、脏损害。肿瘤代谢异常引起肾损害，常见有副球蛋白血症、高钙血症、高尿酸血症和低钾血症。,直接转移,导致体内激素失衡,1）高钙血症,PTH增高：甲状旁腺癌、肺癌、胰腺癌PTH不高：多发性骨髓瘤、白血病、何杰金等 可能因1、肿瘤细胞溶骨性转移2、异位分泌维生素D样物质3、破骨细胞激活因子4、激素治疗高钙血症损伤肾脏,2）高尿酸血症,原因：肿瘤细胞加速生长、破坏，崩溃急淋（5倍）、急粒（2倍） 、霍杰金（2倍）多发性骨髓瘤、肺癌放化疗尿酸肾病导致RPRF,3）低钾血症,肿瘤伴ACTH，肾素，醛固酮分泌增多，尿排钾增多肠道肿瘤使钾由肠道丢失肿瘤晚期，钾摄入不足,持续性低血钾可致肾小管上皮细胞空泡变性和肾
6、间质损害。,低钾肾病损害肾脏,7.肿瘤治疗对肾脏的损伤(药物对肾脏的损害),a.化疗药物对肾脏直接损害：顺铂甲氨喋呤环磷酰胺长春新碱阿霉素,顺铂金属类络合物，对实体瘤，睾丸瘤，卵巢转移癌有显效。对肾损害十分严重，小管损伤为主，蛋白尿，尿酶增高，镁离子丢失尿酸化功能下降，甚至急性小管坏死,环磷酰胺可诱发膀胱癌和肾盂癌甲氨蝶呤主要由肾脏排泄，大剂量时肾毒性增加，可引起小球滤过率下降，近端肾小管坏死；白介素2（Il2）、干扰素（IFN）和集落刺激因子（CSF）可引起免疫复合物性肾小球疾病，大量蛋白尿。,8.肿瘤放疗并发肾损害,后腹膜淋巴瘤 盆腔肿瘤,肾区照射 放射性肾炎,潜伏期：6月-12月逐渐出现
7、高血压，肾损害、进行性肾功下降,肿瘤导致肾损害的机制和临床表现总结,ARF.急性肾功能衰竭；CRF慢性肾功能衰竭；HUS.溶血尿毒症综合征；DIC.弥漫性血管内溶血,肿瘤导致肾损害病理改变多样，与肿瘤性质有关，最常见的为膜性病变，但同一类型肿瘤也可导致多种病理改变，如肺癌可引起膜性病变，IgA肾病、新月体肾炎等。,骨髓瘤管型肾病，嗜曙红管型破裂为片状碎片，提示管型很脆弱。小管萎缩及扁平上皮，间质纤维化并点灶状淋巴细胞浸润。,多发性骨髓瘤管型肾病,图示单克隆免疫球蛋白沉积病弥漫性结节性肾小球硬化,多发性骨髓瘤单克隆免疫球蛋白沉积病,图示免疫荧光检查示肾小管基底膜免疫球蛋白轻链染色阳性（A），而轻
8、链染色阴性（B）。,电镜示明显增厚的基底膜将肾小管上皮细胞与基质分开，点状电子致密物浓集在基底膜基质侧。,多发性骨髓瘤系统性淀粉样变性,肾淀粉样变刚果红染色双折射。刚果红染色肾小球经偏振滤光片观察呈绿色双折射。,图示肾淀粉样变超微结构。淀粉样沉积呈长度不定的随机排列的直径10nM原纤维。,例1,收集某医院2007年6月至2009年6月28例原发性肺癌相关性肾损害患者的临床资料。肺癌病理类型：为腺癌10例（35.7）；鳞 癌3例（10.7）；小细胞肺癌1例（3.6），未定型14例（50.0）；期24例（85.7）；期4例（14.3）。,J Clin Res, Apr. 2012, Vol29,N
9、04,方法：记录患者的病理分型。TNM分期，肾损害情况，包括病史、尿常规、血生化、肾穿刺病理报告、诊断、治疗和预后。采用描述性方法加以分析。诊断标准：已确诊肺癌患者出现尿检异常两次以上及/或尿素氮、肌酐升高；肺癌相关性肾脏病诊断标准为上述标准。治疗：化疗23例、手术治疗5例，对原发灶或转移灶放疗8例。8例采取了降压、抗凝、改善微循环等治疗，未采用血液净化。,J Clin Res, Apr. 2012, Vol29,N04,肾损害情况：28例患者中表现为单纯性血尿4例（14.3）、蛋白尿4例（14.3）、肾炎综合征8例（28.6）、肾病综合征2例（7.1）和慢性肾衰10例（35.7），另 有 高
10、 钙 血 症2例、低 钾 血 症10例、高尿酸血症10例、低钠血症4例、高血压14例和低蛋白血症7例。肾损害出现在癌发现前6例，时间12年；与癌同时发现2例；癌发现后20例，时间17至年。8例肾损害得到正确诊断，其余漏诊。1例行肾穿刺活检，病理报告为膜性肾病。,J Clin Res, Apr. 2012, Vol29,N04,治疗结果：随着肿瘤的发展，全部患者的尿蛋白及或红细胞较前均有不同程度增多，其中18例由CKD3期进入CKD4期，8例自动出院，20例死亡。,例2,男，47岁，既往体检因胸痛、发热2月，发现血肌酐增高1天入院查体有胸壁压痛实验室检查：血细胞分析：HGB115h/L；生化：S
11、Cr350.48mmol/L、Ca3.15mmol/L；PTH：8.4pg/mL；尿蛋白-，尿潜血-；24h尿蛋白定量：11.07g；,进一步检查骨髓活检提示：骨髓瘤免疫固相电泳：LAM型M蛋白血症诊断：多发性骨髓瘤LAM型期治疗：PAD+T方案化疗治疗结果：生化：SCr148.48mmol/L、Ca1.91mmol/L；,寻找肾衰原因，治疗原发肿瘤治疗恶性肿瘤过程中，警惕肿瘤溶解综合征避免诱因需注意预防感染、出血、失水或电解质紊乱等治疗肾病,肿瘤溶解综合征在恶性肿瘤治疗过程中，由于肿瘤细胞快速破坏，引起以高尿酸血症、髙钾血症、高磷酸血症、急性肾功能衰竭为特点的一组代谢紊乱综合征，称为肿瘤溶解
12、综合征（tumor lysis syndrome），严重者可危及生命。,发病机制：肿瘤细胞溶解：细胞内核酸大量释放，在黄嘌呤氧化酶作用下转化为次黄嘌呤、黄嘌呤，最终生成尿酸，产生高尿酸血症，尿酸结晶沉积于肾小管以及肿瘤细胞肾浸润，导致肾功能不全。细胞破坏：细胞内钾离子释放，同时肾功能不全、钾离子排泄障碍导致髙钾血症。细胞内磷酸盐释放：产生高磷酸血症，继发磷酸钙沉积，导致肾功能不全。低钙血症：磷与钙结合以磷酸盐形式沉积，导致低钙血症，神经肌肉兴奋性增高、感觉迟钝。,临床表现高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，肌肉抽搐。皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾损
13、害髙钾血症：疲乏无力，肌肉酸痛、心率失常，甚至心脏骤停,上述表现可在化疗后6h-5d内出现，多数患者在1-3d发生，以骤然39-40高热起病。,预防和治疗：对于肿瘤溶解综合征高危患者，如治疗前乳酸脱氢酶、血尿酸水平较高，有脱水、血容量减少、少尿或酸性尿、肾功能不全者，可以先用小剂量化疗逐步降低肿瘤负荷，同时采取有效的预防措施以减少肿瘤溶解综合征的发生。如水化、碱化和利尿防治高尿酸血症。,1.水化、碱化和利尿：补液：3L（m2d）或200nl/（kgd），利尿：甘露醇0.5/kg或呋塞米0.5-1.0mg/kg（尿少或无尿时可加量至2-4mg/kg）维持尿量在100ml/（m2 h）以上碱化：口服碳酸氢钠或静脉滴注5%碳酸氢钠溶液。,2.纠正电解质紊乱：高磷酸盐血症：氢氧化铝凝胶15ml每6h口服1次。病情严重者可行血液净化治疗。低钙血症：葡萄糖酸钙10-100mg/kg静脉推注。髙钾血症：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉推注；25%葡萄糖（2ml/kg）+胰岛素0.1U/kg静脉滴注；血钾6.5mmol/L时进行血液净化治疗。,3.高尿酸血症：化疗前：口服别嘌醇（300-600mg/d）化疗或放疗同时：给予别嘌醇（300-600mg/d）鼓励患者大量饮水，以抑制尿酸产生、减少尿酸结晶沉积。必要时行血液净化治疗。,谢谢,
