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1、第十六章 腹部手术病人的护理,第一节 腹部手术病人的一般护理,1按急缓程度： 择期 限期 急诊,【腹部手术的分类】,2按手术范围,次全子宫-单纯子宫体切除，宫颈保留全子宫切除-子宫全部切除单纯附件切除-卵巢或输卵管子宫和附件的切除子宫根治术剖宫产术,【腹部手术的分类】,子宫本身病变或因附件病变不能保留子宫 附件病变如输卵管囊肿、卵巢囊肿 盆腔肿块 诊断不明的急腹症 经阴道分娩困难,【适应证】,1心理支持 担心手术效果和害怕疼痛 担心女性性征及性生活改变耐心解答，提供资料，情感支持,【术前准备】,2全身状况评估和护理 评估：营养状况，各脏器功能，术前合并症 护理：积极纠正患者的营养不良状况，处理
2、合并症，增强机体的耐受力,【术前准备】,2知识评估和指导评估：对手术了解程度、保健知识及术后注意事项，纠正不正确的认识指导：手术及麻醉情况，切除子宫与卵巢对生活的影响，术后并发症的预防,【术前准备】,1备皮：范围：上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，外阴部（注意肚脐）,【手术前一日护理】,【手术前一日护理】,2消化道准备：术前一天灌肠，根据需要进行清洁灌肠术前8小时禁食,术前4小时禁饮手术涉及肠道：术前3天进无渣半流饮食，肠道制菌剂，清洁灌肠,3镇静剂：手术前夜4其他：皮试，配血,【手术前一日护理】,1看望病人：生命体征，月经，情绪2膀胱准备：术前插留置导尿管3阴道准备：阴道冲洗，宫颈
3、做标记4备好麻醉床及术后用品5其他：假牙，首饰等,【手术日护理】,1床边交班2生命体征：每0.51小时观察并记录， 平稳后改为每4小时一次 手术热：一般不超过 383体位 全麻：清醒前去枕平卧,头偏向一侧 腰麻：去枕平卧12小时 硬膜外麻醉：去枕平卧68小时,【手术后护理】,次日晨半卧位,4尿量观察子宫动脉自外向内跨越输尿管前方术后尿量应50ml/h5缓解疼痛术后24小时内疼痛最明显止痛剂，体位，环境,【手术后护理】,【术后常见并发症及护理】,1腹胀早下床，多活动腹部热敷（伤口无渗血）生理盐水低位灌肠；1、2、3灌肠肛管排气穴位注射：足三里皮下注射新斯的明,2泌尿系感染预防尿潴留： 鼓励定期排
4、尿，增加液体入量，环境准备，导尿3 伤口血肿，感染，裂开,【术后常见并发症及护理】,【出院准备】,趋势：早期出院适当活动，避免负重性生活指导及时随诊,【急诊手术护理要点】,1提供安全环境2迅速术前准备3积极配合抢救,第一节 子宫颈癌 (cervical carcinoma ),【概述】,【病因】,多种因素综合高危因素:早婚,早育,多产,性乱史,宫颈慢性炎症,有高危性伴侣等病毒感染:人乳头瘤病毒,单纯疱疹病毒型,人巨细胞病毒等,【病因】,高危因素,【病 理】,部位:宫颈鳞柱状上皮交界处以鳞癌为主3个阶段,宫颈不典型增生,宫颈浸润癌,原位癌,移行带区：原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部之间的区域
5、鳞状上皮化生鳞状上皮化,【正常宫颈上皮生理】,宫颈上皮内瘤样病变 （cervical intraepithelial neoplasia, CIN）级：轻度不典型增生级：中度不典型增生 级：重度不典型增生+原位癌,【病 理】,宫颈浸润癌外生型：最常见，状如菜花内生型：向宫颈深部浸润溃疡型：坏死脱落颈管型：隐藏在宫颈管内,【病 理】,直接蔓延：最常见淋巴转移：与临床分期有关血行转移：晚期发生,【转移途径】,【临床表现】,接触性出血,早期：不典型晚期：阴道流血、排液，米汤样恶臭白带；疼痛；宫颈赘生物。,【临床表现】,外生型宫颈癌,晚期宫颈癌,根据患者年龄、临床分期和全身情况，综合分析后确定。手术治
6、疗：适于IaIIb的病人放射治疗：适用于各期患者手术和放射综合治疗化学治疗：晚期或复发转移者,【处理原则】,【护理评估】,1健康史： 注意高危因素，争取早发现、早诊断、早治疗2护理体检早期无自觉症状，随病程进展出现典型临床表现经历恶性肿瘤病人心理反应阶段,3辅助检查宫颈刮片细胞学检查巴氏分级：,【护理评估】,早期筛查主要方法,I级正常,II级炎症,III级可疑,IV级可疑阳性,V级阳性,在移行带区刮片,碘试验：碘不着色区为宫颈病变危险区阴道镜检查氮激光肿瘤固有荧光诊断法宫颈活组织检查：可确诊,【护理评估】,在鳞-柱状细胞交接处3、6、9、12点处活检,【常见的护理诊断】,疼痛：与广泛性子宫切除
7、术后创伤有关自我形象紊乱：与子宫切除术后影响性生活有关恐惧排尿障碍,【护理目标】,病人能够掌握缓解疼痛的技巧。病人能够适应术后生活方式。,1生活护理鼓励摄入足够营养维持个人卫生提供预防保健知识,【护理措施】,每l2年普查1次，30岁妇女门诊常规接受宫颈刮片检查,【护理措施】,3术前准备按腹部、会阴部手术护理内容手术前3天消毒宫颈及阴道有活动性出血者，消毒纱条填塞止血，按时取出或更换手术前夜做好清洁灌肠子宫颈癌合并妊娠者行剖宫产结束分娩,【护理措施】,4协助术后康复 记录生命体征及出入量保持导尿管、引流管通畅按医嘱术后4872小时去除引流管术后714天拔除尿管，防止尿潴留的发生指导病人进行床上肢
8、体活动需接受放疗、化疗者按有关内容进行护理,【护理措施】,【护理措施】,5心理护理6. 出院指导及随访手术病人见到病理报告单方可决定是否出院告知复诊时间饮食、锻炼、性生活指导,【护理措施】,7健康教育宣传教育增加防癌意识,【结果评价】,病人不因疼痛影响睡眠。病人主诉自己可以采取的保持自我形象的方法。,第二节 子宫肌瘤 (myoma of uterus ),女性生殖器官最常见的良性肿瘤多见于育龄妇女：3050岁,【概述】,确切病因尚不清楚雌激素长期刺激神经中枢活动遗传因素,【病 因】,巨检 球形实质性结节，假包膜，质硬，切面白色、螺旋状镜检 平滑肌纤维，纤维结缔组织变性 玻璃样变，囊性变，红色变
9、， 肉瘤变，钙化,【病 理】,子宫体部肌瘤(95%),子宫颈部肌瘤(5%),【分类】,按肌瘤生长部位分,【分类】,按肌瘤与子宫肌层的关系分,浆膜下肌瘤,粘膜下肌瘤,肌壁间肌瘤,【临床表现】,月经改变 贫血(经量过多/经期延长/周期缩短) 多见于粘膜下肌瘤,肌壁间大肌瘤,腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤,压迫症状白带增多腹痛，腰酸，下腹坠胀不孕/流产 体征：触及子宫不规则增大。,【临床表现】,根据患者年龄，肌瘤大小、数目、生长部位，症状、身体状况、生育需求选择治疗法案。,【处理原则】,1保守治疗随访观察:瘤小,症状轻,近绝经期, 36个月复查药物治疗:肌瘤妊2月,症状轻,近绝经,不能耐受手术雄激素:每
10、月300mg拮抗雌激素药物：三苯氧胺 黄体生成激素释放激素类似物,【处理原则】,2手术治疗肌瘤切除术：有生育需求，排除癌前病变子宫切除术：肌瘤孕10周子宫，症状明显，保守治疗效果不佳,【处理原则】,1健康史：月经史，生育史，治疗经过2护理体检：与肌瘤生长部位、大小、数目及并发症有关3辅助检查：妇科检查，B超等4. 心理社会评估,【护理评估】,【常见的护理诊断】,知识缺乏：缺乏子宫肌瘤相关知识焦虑：与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关活动无耐力 与月经量有关,【护理目标】,病人能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的诱因病人能确认可利用的资源及支持系统,【护理措施】,1生活护理2观察病情及对症护理出血多者
11、-观察生命体征,止血、补液、抗感染有压迫症状者-导尿，软化大便手术治疗者-腹部/阴道手术护理肿瘤脱出者-保持清洁，防止感染合并妊娠者-保守治疗/剖宫产,3. 手术护理4. 心理护理5. 出院指导明确随访时间，地点，目的用药名称,目的,剂量,方法,副反应及应对性生活，日常活动指导6. 健康教育,【护理措施】,【结果评价】,病人积极配合治疗病人能列举可利用的资源及支持系统,第三节 子宫内膜癌(carcinoma of endometrium),【概述】,女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一多见于老年妇女生长缓慢，转移较晚发病率有上升趋势,1长期持续的雌激素刺激2常与肥胖、高血压、糖尿病伴随 (子宫内膜癌
12、三联征) 3其他：月经紊乱、绝经迟、未婚、少育、未育、遗传等,【病 因】,巨检 弥漫型 局限型,镜检 腺癌：最常见 腺癌伴鳞状上皮分化 透明细胞癌 浆液性腺癌,【病理】,直接蔓延：累及生殖系统其他部位和盆腔器官 淋巴转移：主要途径血行转移：偶尔发生，至肺、肝和骨等处,【转移途径】,0期：原位癌期：局限于宫体 a：宫腔长度8cm b：宫腔长度8cm期：累及宫颈期：扩至子宫外，未超真骨盆期：蔓延至盆腔外/累及膀胱/直肠,【临床分期】,【临床表现】,阴道不规则出血：最常见症状阴道排液：浆液性/脓血性，有恶臭疼痛：晚期体征：早期无明显异常，随后可见子宫增大，质稍软。,绝经后阴道出血,手术为主，辅以激素
13、、放疗或化疗1手术：首选 子宫+双附件，双侧淋巴结清扫2保守治疗： 放射治疗 化学治疗 激素治疗：孕激素/抗雌激素,【处理原则】,1健康史：高危因素，诊疗经过2护理体检3辅助检查妇科检查：子宫增大，质软分段诊断性刮宫： 环刮宫颈管探宫腔搔刮宫腔内膜其他：细胞学检查、宫腔镜检查、B超等,【护理评估】,可确诊,【常见的护理诊断】,知识缺乏：缺乏术前准备、术后康复知识睡眠型态紊乱：与环境改变有关焦虑,【护理目标】,手术前病人能示范术后锻炼等方面的知识病人能叙述妨碍睡眠的因素，并列举应对措施,【护理措施】,1.生活护理（1）提供舒适的环境（2）选择合适体位（3）增加营养,2.协助病人配合治疗行手术治疗
14、者：执行腹部及阴道手术护理接受放疗/化疗者的护理孕激素治疗者：剂量大/周期长-耐心配合三苯氧胺治疗者：副反应类更年期综合征,【护理措施】,3. 出院指导定期随访：术后2年内，每36个月1次；术后35年内，每6个月到1年1次注意复发病灶性生活及体力劳动的指导,【护理措施】,【护理措施】,健康教育普及防癌知识，定期防癌检查注意高危因素，重视高危患者严格掌握雌激素的用药指征警惕绝经后阴道流血提供疾病知识，缓解焦虑,【结果评价】,病人主动参与治疗过程。病人睡眠时间充足，醒后无困倦感。,第四节 卵巢肿瘤(ovarian tumor),妇产科常见的恶性肿瘤之一组织学类型多，性质与形态不同死亡率高发病呈上升
15、趋势,【概述】,持续排卵学说家族遗传因素其他:高胆固醇/低VitA饮食、内分泌因素,初潮年龄早,绝经年龄晚,不育,未经过哺乳等,【病 因】,1上皮性肿瘤2生殖细胞肿瘤3性索间质肿瘤4转移瘤 5瘤样病变非赘生性肿瘤,【常见的卵巢肿瘤及病理】,浆液性囊腺瘤:良性.单侧,大小不等,单房或多房浆液性囊腺癌:恶性,双侧,半实性,预后差粘液性囊腺瘤:良性,单侧多房性, 胶冻样囊液-腹膜假粘液瘤粘液性囊腺癌:恶性,单侧,多实性,预后较差,卵巢上皮性肿瘤,成熟畸胎瘤: 良性,单侧,单房, 腔内有油质、毛发，可恶变，又叫皮样囊肿未成熟畸胎瘤:恶性,单侧实性，多发生于青少年无性细胞瘤:恶性,放疗效果好,5年存活率
16、高内胚窦瘤:高度恶性,早期转移,AFP检查,卵巢生殖细胞肿瘤,颗粒细胞瘤:低度恶性,功能性肿瘤.分泌雌激素卵泡膜细胞瘤：良性，分泌雌激素纤维瘤:良性.少数患者出现Meigs综合征(胸水和腹水)支持细胞-间质细胞瘤:良性.出现男性化卵巢转移性肿瘤： Krukenberg tumor,卵巢性索间质肿瘤,卵巢瘤样病变（非赘生性肿瘤）,卵泡囊肿黄体囊肿黄素囊肿多囊卵巢卵巢巧克力囊肿：子宫内膜异位,【转移途径】,直接蔓延腹腔种植淋巴转移血行转移,【临床表现】,与肿瘤的大小、位置、转移、并发症和组织学类型有关，出现症状时一般已到晚期。包块及压迫症状腹胀，腹水恶病质,【并发症】,蒂扭转：妇科常见急腹症破裂：
17、外伤性/自发性感染恶变,【处理原则】,积极手术治疗，辅以化疗或放疗随访观察：瘤样病变，直径5cm手术治疗：恶性肿瘤,范围取决于肿瘤性质,病变范围,患者情况辅以放疗、化疗,【护理评估】,1健康史：高危因素2护理体检：体积小的卵巢肿瘤不易早期诊断，注意恶性肿瘤临床特征3辅助检查妇科检查/B超/腹腔镜/细胞学检查/放射学/肿瘤标志物测定 4. 心理社会评估,【常见的护理诊断】,疼痛焦虑预感性悲哀营养失调,【护理目标】,病人能够采取有效措施保持自我形象病人能够诉说焦虑情绪,并主动寻求解除焦虑方法,【护理措施】,1心理护理：协助病人应对压力2观察病情，对症护理放腹水速度宜缓慢一次放腹水3000ml左右，不宜过多巨大肿瘤患者需准备沙袋腹部加压,【护理措施】,3协助患者接受各种检查和治疗（1）手术护理（2）放腹水的患者（3）腹腔化疗患者4. 心理护理,【护理措施】,5.出院指导和随访注意事项定期复查，坚持完成治疗计划6健康教育宣教教育开展普查普治：半年1年进行盆腔检查1次，同时结合B超，标志物检查。早期发现及处理,【结果评价】,病人在住院期间能主动与同室成员或护士交流, 减轻焦虑情绪病人能够采取有效措施保持自我形象,结 束,
