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1、妊娠合并肝衰竭的诊断和处理,背景,高危妊娠危重症孕产妇孕产妇死亡率孕产妇死亡原因： 直接产科因素 间接产科因素,概念,肝功能衰竭（hepatic failure ,HF)： 指多种因素引起的严重肝细胞损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生进行性加重的障碍直至失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 注：肝功能异常肝功能衰竭 一系列临床表现,相关概念,肝性脑病肝肾综合征低蛋白血症凝血功能异常电解质紊乱酸碱失衡,昏迷少尿、无尿腹水出血、休克、DIC（变化多端）碱中毒,分类,急性肝衰竭（AHF)：24周之内。 暴发性肝衰竭（10天之内）； 亚急性肝衰竭
2、（11-168天之内）。慢性肝衰竭（CHF）：24周以上。注：按病程进展速度。,病因,急性：肝炎病毒感染 药物或毒物中毒 免疫抑制因素 其他如妊娠急性脂肪肝慢性：失代偿性肝纤维化,肝脏功能,物质代谢： 蛋白质：摄取经过消化吸收及体内分解代谢产生的氨基酸，合成蛋白质。全部血浆白蛋白及部分、球蛋白均在肝内合成；肝还可将非氨基酸物质转化成蛋白质，对维持机体的蛋白质代谢平衡起重要作用。肝功能障碍时可引起血浆白蛋白浓度下降及蛋白成分比例变化等情况。,肝脏功能,物质代谢： 葡萄糖及肝糖原：肝脏有分解、合成肝糖原及糖原异生作用，即将非糖物质转变成糖原。当饭后血糖升高时，将葡萄糖迅速合成肝糖原贮存备用；饥饿时
3、又可将肝糖原分解成葡萄糖，输入血循环，以供组织之需。所以，在神经及内分泌因素的调节下，肝起着维持血糖稳定的作用。肝功能损伤时，可出现血糖降低现象。,肝脏功能,物质代谢： 脂肪：肝脏分泌的胆汁帮助脂肪的消化吸收，肝脏又是合成、贮存、分解及运转脂质的枢纽，其可合成胆固醇、胆固醇酯、磷脂、内源性甘油三酯及载脂蛋白，也是分解胆固醇的唯一场所。肝细胞损伤血浆胆固醇可以降低，胆固醇在评价肝脏功能方面具有重要作用。胆道梗阻，血浆胆固醇升高。,肝脏功能,物质代谢： 维生素代谢：肝能贮存多种维生素，即维生素、E、12， 主要贮存在肝脏，并以辅酶的形式参与物质代谢和神经调节。故当肝受损时可导致相关物质的代谢紊乱，
4、治疗过程中应该注意补充多种维生素；食谱中也要加强新鲜蔬菜和水果的合理摄入。,肝脏功能,物质代谢： 激素代谢：肝脏对胰岛素、甲状腺素、肾上腺素、肾上腺皮质激素等的作用时间和强度起调节控制作用。当肝受损时醛固酮在体内蓄积而导致水肿；雌激素水平过高致局部小动脉扩张，而出现肝掌和蜘蛛痣；肾上腺皮质激素异常可出现内分泌系统的紊乱。,肝脏功能,胆红素代谢： 肝细胞可从血浆中摄取未结合胆红素，在肝细胞中使其与葡萄糖醛酸结合成结合胆红素，并将其排入胆道。肝细胞损伤或胆道梗阻时，血中胆红素含量升高而出现黄疸。因此，可以利用血、尿及粪便中胆红素及其代谢产物作为检验肝脏功能的指标。,肝脏功能,胆汁酸代谢： 胆固醇在
5、肝细胞内的胆碱酯酶的作用下先形成初级胆汁酸，再进一步成为结合胆酸，以胆汁的形式排入肠道，其后又被小肠吸收重回肝脏，形成胆汁酸的肝肠循环。肝脏疾病时，可引起血中胆汁酸浓度升高，而肠道中胆汁酸减少，粪便颜色变浅。,肝脏功能,生物转化和排泄功能： 肝脏可以将一些内源性或外源性物质，如各种代谢产物、异物、各种药物或毒物等经生物转化解毒，并使之易于随胆汁或尿液排泄到体外。通过肝脏排泄的物质很多，如胆固醇、胆汁酸、碱性磷酸酶等正常成分及一些解毒作用产物。肝排泄功能障碍时，可因药物或毒物的蓄积而导致机体中毒。,肝脏功能,凝血因子合成： 大多数凝血因子与纤溶因子在肝内制造，具体为：、和纤维蛋白原。所以肝脏对维
6、持凝血与抗凝系统的平衡极为重要，而凝血功能也是评价肝脏功能的重要指标。严重肝脏疾病时可因凝血因子缺乏而有出血倾向，并迅速进入弥漫性血管内凝血状态。,妊娠期肝脏生理改变,解剖学改变： 妊娠期肝脏的体积并没有明显改变，但是在后期增大的子宫将肝脏推向腹腔的右、后、上方，故妊娠晚期如在肋下触及或 B超探及肝脏，均应视为肝脏增大。,妊娠期肝脏生理改变,血液动力学改变： 非孕期肝脏血流占心输出量的35%，孕期由于子宫胎盘分流，肝脏血流量降到28%，但循环血量增加40 - 45%，故正常妊娠肝脏血液动力学无明显改变。,妊娠期肝脏生理改变,物质代谢改变： 孕期蛋白质、脂肪和碳水化合物三大营养物质的合成代谢及分
7、解代谢均较非孕期增强，但蛋白质和糖原的分解大于合成；脂肪则相反。血浆蛋白中白蛋白和球蛋白的减少尤其明显，而、球蛋白及各种凝血因子则略有升高。,妊娠期肝脏生理改变,胆红素代谢改变： 虽然孕期胎儿可经胎盘将其体内的胆红素转移到母亲血液中，但由于妊娠期生理性血液稀释，正常妊娠不会出现显性黄疸。上海市1997年曾对孕期和非孕期育龄妇女的血清胆红素进行动态监测， 结果显示：差别无统计 学意义。,妊娠期肝脏生理改变,肝细胞相关血清酶改变： 妊娠期胎盘可以合成多种酶类物质，如碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等，但未见合成谷丙转氨酶和谷草转氨酶的报道，对近500例妊娠中、晚期孕妇监测的结果显示：平均值低于非孕期。提示：
8、孕期上述两种酶升高应考虑肝脏损害的存在。,妊娠期肝脏生理改变,凝血因子变化： 妊娠期凝血因子 、增加，因子、降低；纤维蛋白原含量较非孕期增加50%，表明血液处于高凝状态。纤溶酶原显著增加，优球蛋白溶解时间明显延长，表明血液处于纤溶活性降低状态。,妊娠期肝功能衰竭,发病率：1%。病 因：病毒性肝炎（40-60%）、妊娠急性脂肪肝（20-30%）、肝纤维化（10%）。死亡率：50-80%。概 念：指发生于妊娠期间的因各种致病因 素引起的严重肝细胞损害而导致的进行性加重的肝功能障碍直至衰竭的一种临床综合征。,临床表现,AHF：严重的消化道症状、肝嗅极度乏力进行性加重的黄疸意识障碍水肿、腹水少尿、无尿
9、皮肤粘膜出血倾向妊娠各期,AFLP：消化道症状、消渴、喜食冷饮轻度乏力进行性加重的黄疸皮肤粘膜明显出血倾向少尿、无尿水肿、腹水意识障碍妊娠晚期,临床表现,CHF：面色晦暗乏力、纳差水肿、腹水 贫血、出血倾向胎儿生长迟缓,物理检查内容,一般检查：注意皮肤、巩膜颜色；皮肤、粘膜出血倾向；肝掌、蜘蛛痣。 产科检查：腹部四步触诊，鉴别腹水。神经系统检查：扑翼震颤、踝振挛、腱反射。昏迷患者尚需检查：瞳孔形状、大小、对光反射；球结膜有无水肿；巩膜黄染程度及变化速度；睑结膜有无苍白等。,实验室检查,血常规：白细胞计数升高，15.0109 /L，中性粒细胞增多，其内有中毒颗粒。红细胞及血色素基本正常，合并出血
10、时显示为等细胞性贫血。血小板计数减少，或在动态观察时显示为进行性下降，在AHF提示有DIC可能；在 CHF提示有脾功能亢进可能，此时，白细胞计数结果就要结合分类结果综合分析。,实验室检查,尿生化：潜 血PH 值尿胆原胆红素蛋白质葡萄糖酮 体亚硝酸盐,尿比重：镜检：红细胞白细胞上皮细胞管型无机盐,实验室检查,便常规：色性状潜血,实验室检查,肝功能（动态观察，间隔1-3天）：肝酶：ALT、AST及ALT/AST。胆红素：T-BIL、D-BIL及D-BIL/T-BIL（30%为溶血性黄疸，30-70%为肝细胞性黄疸，70%为梗阻性黄疸）。血浆蛋白：数值及比例。胆碱酯酶：胆固醇：,实验室检查,凝血功能
11、：凝血酶原时间凝血酶原活动度凝血酶原国际标准化比率纤维蛋白原含量D2聚体检测凝血弹力图,实验室检查,血生化：电解质：K、Na、Cl、Ca、Mg、P等。 血糖：血脂：血浆蛋白：血气：,实验室检查,其他脏器功能：心脏：心肌酶谱。肾脏：肌苷、尿酸、2-微球蛋白。中枢神经系统：血氨。各型肝炎病毒标志：甲、乙、丙、丁、戊型及可以引起肝细胞损害的病毒CMV、EBV等。,实验室检查,其他实验室检查：肝纤维化检查：自身免疫抗体检查：血型：,辅助检查,心电图及超声心动图B超：肝、胆、脾、肾、胰，腹水； 胎儿、胎盘及羊水；胸部X光片胃镜脑电图检查及影像学检查肝穿活组织检查,诊断,基本诊断要点：全身情况极差，高度乏
12、力及明显消化道症状。进行性加深的黄疸，化验：T-BIL10mg/L（170mol/L）或每日增加3mg/L。迅速出现明显的出血倾向，化验：凝血酶原活动度40%。同时明确相关并发症。,主要并发症,中枢神经系统并发症： 肝性脑病、脑水肿和脑疝、颅内出血。心血管系统并发症： 心悸、胸闷、呼吸困难，心电图改变。呼吸系统并发症： 肺部感染、出血、水肿，胸水。消化系统并发症： 上消化道出血，肝性溃疡病。,主要并发症,泌尿系统并发症： 肝肾综合征，肾小管性酸中毒。水、电解质紊乱：酸碱失衡：继发感染：全身炎性反应综合征：多脏器功能障碍及多脏器功能衰竭：,治疗目的,肝功能衰竭的形成过程，实质上就是肝细胞以不同速
13、度发生大块或亚大块坏死的过程。所以，肝功能衰竭能否逆转，决定因素就是存活肝细胞数量的多寡。如果肝细胞坏死殆尽，则丧失肝细胞的再生基础，那么药物使肝功能逆转的机会极少。因此，必须在尚有相当数量存活肝细胞的早期即给予积极合理的治疗，才是救治成功的关键！,治疗原则,积极支持治疗：缺什么补什么，多什么去什么。尽快终止妊娠：既可减轻肝脏负担，挽救胎儿生命，亦可简化后续治疗。针对病因治疗。预防并发疾病。,内科治疗,补充液体：量出为入。营养支持：糖及胰岛素、维生素、微量元素，血浆蛋白；适当补充脂肪。短期应用皮质激素。必要时使用人工肝技术支持。 纠正电解质紊乱及酸碱失衡。预防感染及相关并发症。,产科治疗,终止
14、妊娠的时机： 凝血酶原活动度40%； 各脏器功能尚可； 妊娠晚期，胎儿有存活希望； 具备人员、血源、药品等抢救条件； 医院及家属理解。,产科治疗,终止妊娠的方法： 尽可能的缩短分娩过程，是作出选择的关键因素。 应该考虑到肝功衰竭会导致宫缩乏力，产程进展缓慢；凝血功能障碍，产时、产后出血；胎儿窘迫等情况。临产后应立即做好抢救及手术准备。,产科治疗,术前准备：常规内容：术前讨论：要求麻醉医师、院内专家、医务科成员参加，做好分工，做好记录。物品准备：备血（1000ml）、血浆（1000-1500ml）、凝血酶原及纤维蛋白原，必要时联系血小板。,产科治疗,术中注意事项：麻醉方式：硬腰联合、硬膜外、局麻
15、加静脉强化（产科医生与麻醉医生配合默契）、全身麻醉。 严格止血：外科操作的作用远远大于药物。注意解剖结构，防止节外生枝。生命体征平稳后离开手术室。,产科治疗,术后早期（24小时之内）：出血：原因是凝血功能障碍和宫缩 乏力，病因治疗是关键。肾功能衰竭：保护肾脏，控制液量。肝性脑病：维持内环境稳定。弥漫性血管内凝血：肝素加凝血因子。,产科治疗,术后治疗：全方位保肝治疗：营养支持、抗病毒治疗、调解免疫、抗纤维化、促进肝细胞再生，补充多种维生素。预防及治疗相关并发症：维持内环境稳定十分重要。 预防及抗感染治疗：联合使用抗生素。病房保持清洁，注意开放通道机会感染。,产科治疗,心理治疗： 肝脏衰竭导致内分
16、泌紊乱，失血影响垂体和肾上腺皮质功能，加之治疗费用，家庭负担，新生儿疾病等因素，均可引发产后抑郁症。心理疏导极为必要，疏导应尽早进行，浸入到日常的治疗及护理中，于无痕中完成，方可收到预期效果。,商榷问题,是否使用激素？优点：降低机体的应激反应，稳定生物膜；促进胆汁排泄等。缺点：近期可引起感染；远期可引起骨骼异常。 佑安医院经验：使用短效类激素，小剂量，短疗程，必要时可反复使用。,商榷问题,是否使用肝素？ 经典的病理生理学将 DIC分为高凝、低凝和纤溶亢进三个阶段，但事实上三种病理过程互相交叉，不能截然分开。目前国际学术界将其分为：非显性 DIC和显性DIC 两类。建议在其病因未去除之前，使用低
17、分子肝素，佐以各种凝血因子和抗纤溶药物（最好为新鲜冰冻血浆）；肝素治疗不必达到肝素化的程度。,商榷问题,是否使用纤维蛋白原？ 血液凝结呈“酶瀑布现象”，纤维蛋白原是最终的凝血物质，其含量多少决定着血栓的坚实程度，但仅有终末的坚实是不能起到有效作用的！鉴于目前该药紧俏现状，同时积极去除病因。 建议：1.优先考虑使用血浆； 2.尽量集中使用纤维蛋白原。,商榷问题,是否需要切除子宫？ 产科切除子宫的指征：子宫为病因所在。 妊娠合并肝功衰竭的出血，原因主要是凝血机制障碍和子宫收缩乏力，手术创伤、麻醉均会加重病情，增大创面，导致病情进一步恶化。尤其在药物治疗效果不明显的情况下，急于手术，后果难能尽如人意。,欢迎指正,
