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1、1,乙型肝炎肝功能衰竭的定义和特点,乙肝肝功能衰竭是由HBV感染引起的严重肝损伤,表现肝脏合成、代谢、排泄和解毒等功能严重障碍和失代偿。病情进展迅速和凶险,预后不良,病死率高,可达50-90。,中华医学会感染病分会、肝病分会肝功能衰竭与人工肝学组.肝功能衰竭诊疗指南.中华传染病杂志.2006,24:422,2,肝功能衰竭的病因及分类 由病毒(多为肝炎病毒)、药物、酒精、自身免疫、代谢病、寄生虫(日本血吸虫、华支睾吸虫)等引起。分类如下:,急性肝功能衰竭 急性起病,2周以内出现以度以上 肝性脑病为特征的肝功能衰竭。亚急性肝功能衰竭 起病较急,15日26周出现肝功能衰 竭的临床表现。慢加急性(亚急
2、性)在慢性肝病基础上,出现急性肝功能 肝功能衰竭 失代偿。慢性肝功能衰竭 在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失 代偿。,中华医学会感染病分会、肝病分会肝衰竭与人工肝学组.肝功能衰竭诊疗指南.中华传染病杂志.2006,24:422,3,乙型肝炎肝功能衰竭的分类,乙肝肝功能衰竭是由HBV感染引起的肝功能衰竭,在国内,约占各类肝功能衰竭的70-90。但以慢加急性(亚急性)肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭较常见,由HBV感染和其它肝炎病毒,尤其是与HEV重叠感染,核苷(酸)类似物不恰当停药后及耐药引起较多见。分类如下:急性乙肝肝功能衰竭 由HBV感染引起,急性起病,2周以内出现以度以上 肝性脑病为特征的肝功能衰
3、竭。亚急乙肝性肝功能衰竭 由HBV感染引起,起病较急,15日26周出现肝功能衰 竭的临床表现。慢加急性(亚急性)在慢性乙肝或慢性HBV携带者基础上,出现急性肝功能 乙肝肝功能衰竭 失代偿。慢性乙肝肝功能衰竭 在乙肝肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿。,4,肝功能失代偿的定义及表现,腹水 上消化道出血肝性脑病高胆红素血症低蛋白血症PTA明显降低(PTA 7,5,乙型肝炎肝功能衰竭的发病机制,NK细胞,HBV,T细胞,巨噬细胞,Th1细胞,CTL,IL2,IFN-,广泛肝细胞凋亡广泛肝细胞坏死,TNFIL1,IL12,内毒素,Gucciardi ME,Gut.2005,54:1024,Fas+Fa
4、s L,细胞溶解,6,抗HBV治疗乙型肝炎肝功能衰竭的理论依据,抗HBV治疗,抑制HBV复制,减轻和阻止肝细胞 免疫损伤,改善肝功能,减轻和防止肝细胞凋亡和坏死,缓解和阻断肝功能衰竭,7,急性和亚急性肝功能衰竭的抗病毒治疗,8,急性和亚急性肝功能衰竭的抗病毒治疗,急性和亚急性乙肝肝功能衰竭的发病机制尚不完全清楚,目前多认为是对HBV的超敏或过度免疫反应引起广泛肝细胞凋亡和坏死。病情凶险,发展迅速,病死率高。治疗应密切观察病情变化,采用包括抗病毒治疗的综合治疗,减轻和防止肝细胞凋亡及坏死,促进肝细胞再生,及时防治合并症。并应早期应用人工肝治疗。经上述治疗病情未能控制者,应及时作肝移植。,9,慢性
5、加急性(亚急性)乙肝肝功能衰竭的治疗,10,拉米夫定治疗121例早、中期慢性重肝的疗效(一),例数 好转()恶化()治疗组*56 30(53.6)26(46.4)P 0.01对照组*65 22(33.8)43(66.2),*治疗组:拉米夫定+综合治疗;对照组:综合治疗。疗程2个月,徐建中,等.大连大学学报.2006,27:24,11,拉米夫定治疗121例早、中期慢性重肝的疗效(二),例数 HBVDNA检测不出例数(%)TBi1.下降值 TNF下降值 TGF1下降值 mol/L ng/l mg/l治疗组 45 42(93.3)165 85 102 33 232 103对照组 43 0 105 1
6、05 78 38 176 116 P值 0.01 0.01 0.01 0.05,徐建中,等.大连大学学报.2006,27:24,12,慢性乙肝肝功能衰竭的抗病毒治疗,13,拉米夫定治疗慢性乙肝肝硬化失代偿期患者,14,拉米夫定治疗35例乙肝肝硬化失代偿期患者-HBV DNA及ALT的改善,0,3,6,9,Last visit,HBV DNA,ALT,血清HBV DNA(%阳性率),ALT(U/L),*与基线值比较p0.05,*,*,*,*,100,80,60,40,0,20,40,60,80,100,120,140,160,时间(月),Villeneuve et al.,Hepatology
7、2000,15,白蛋白及凝血酶原反应度的改善,20,24,28,32,36,40,0,3,6,9,LV,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,*,*,*,*,*,*,*,白蛋白(g/L),治疗时间(月),凝血酶原(INR),白蛋白,*与基线值比较p0.05,Villeneuve et al.,Hepatology 2000,凝血酶原,16,Child-Pugh 评分的改善,治疗时间(月)CP评分 0 10.3 3 9.5*6 8.2*12 7.8*末次随访(192月)7.5*与基线值比较 p0.05,Villeneuve et al.,Hepatology 2000,17,拉米夫定治疗乙肝肝
8、硬化失代偿期患者的疗效,疗 效 拉米夫定治疗组 对照组 P值 n=23 n=23CP计分下降(3分)率 60.9 0 0.0001需作肝移植 34.8 73.9 0.04(治疗后时间,中位数)3.5月 3.0月未作肝移植者病死人数 0 6 0.009,结论:拉米夫定治疗乙肝肝硬化失代偿期等待肝移植患者,可明显改善病情,减少和延缓肝移植,减低病死率。,Yao FY,Hepato1ogy.2001,34:41,18,阿德福韦治疗发生YMDD突变的慢性乙肝失代偿患者的临床研究(n=40),Perrillo et al,AASLD 2001:Abstract 708,19,ADV治疗48周对拉米夫定耐
9、药乙肝肝功能衰竭患者肝移植前、后的疗效,Schiff ER,Hepatology.2003,38:1419-1427,肝移植前 肝移植后 n=128 n=196,HBV DNA检测不出的比例(%)81 34(400拷贝/m1)HBV DNA下降值(1og10/m1)4.1 4.3ALT复常率(%)76 49ALB复常率(%)81 76TBi1复常率(%)50 75凝血酶时间复常率(%)83 201年病死率(%)84 93,20,乙型肝炎肝功能衰竭抗病毒治疗的原则和意见,在常规综合治疗的基础上使用抗病毒治疗,早期 应用人工肝治 疗,必要时及时作肝移植;应早期、及时应用强效、速效的抗病毒药,如ETV或LVD;对 LVD或ETV耐药者,可加用ADV;抗HBV治疗的指征:对HBV DNA 阳性的肝功能衰竭患者,应抗病 毒治疗;但对HBsAg(+)、HBV DNA检测不出患者,亦应考虑抗 病毒治疗;禁用干扰素治疗;对耐药的监测和防治:NA治疗每3-6月检测HBV DNA,对拉米夫 定耐药可加用ADV或改用ETV:ADV耐药可加用LVD或改用ETV;ETV耐药可加用ADV治疗。,Lok ASF,Chronic hepatitis B.Hepatology.2007,45:507-539,21,谢谢!,