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1、2型糖尿病的口服药物治疗,1,01,02,03,CONTENTS,2,1,2,3,早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖,3,4,中国糖代谢异常以餐后高血糖为主,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,单纯餐后高血糖,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,4,5,餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率,HbA1c达标（7.0%）,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,5,6,餐后血糖与心血管危险关系更为密切,(n=6,817),空腹血糖 (mmol/L)经2小时血糖校正,2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校
2、正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多变量风险率,DECODA研究,6,7,针对餐后血糖的药物可以减少血管事件,尽管降低HbA1c水平与格列本脲类似，瑞格列奈应用12个月可以减少IMT, 而且可以降低IL-6及CRP水平,Esposito K, et al. Circulation 2004; 110:214-219.,7,在2型糖尿病人中仅15%30%的病人开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准,一年后，这部分中的多
3、半病人必须在饮食治疗的基础上加上口服降糖药才能使血糖控制满意,这意味着2型糖尿病人在发病一年后，90%以上的病人必须使用口服降糖药,口服降糖药对糖尿病治疗的意义,8,01,02,03,CONTENTS,9,磺脲类,格列本脲（优降糖）格列齐特(达美康)格列吡嗪(美吡达)格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利）,格列奈类,瑞格列奈（诺和龙孚来迪）那格列奈（唐力）,双胍类,二甲双瓜（盐酸二甲双胍片迪化糖锭）二甲双胍缓释片（格华止倍顺） 苯乙双胍,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（拜糖平卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奥恬苹）,噻唑烷二酮类,罗格列酮（文迪雅太罗爱能）吡格列酮（艾汀卡司平瑞彤）,口服降糖药的分类
4、,10,11,口服降糖药的作用位点,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,-糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,11,12,常用磺脲类药物的临床特点,12,13,13,14,使用磺脲类药物的注意事项（1）,1. 超重或肥胖的2型糖尿病病人不宜首选或单独服用磺脲 类药物。 2. 磺脲类药物应从小剂量开始，避免发生低血糖。3. 磺脲类药物应在餐前半小时服用，但格列美脲可以在 餐时服用。4. 肝肾功能不全的病人慎用磺脲类药物，但格列喹酮可 用于肾功能不全者。5. 磺脲类药物普遍存在继发性失效的问
5、题，患者要定期 复查，及时调整治疗方案。,我科常用药：格列美脲 格列齐特,14,解热镇痛药：阿司匹林，保泰松，巴比妥类磺胺类药：磺胺嘧啶，磺胺苯吡唑其他：丙磺舒，异烟肼，对氨水杨酸钠，双香豆素,合用加强降糖作用,肾上腺皮质激素利尿剂雌激素及口服避孕药 肾上腺素，去甲肾上腺素，麻黄素等,合用降低降糖作用,使用磺脲类药物的注意事项（2）,15,16,瑞格列奈的药代动力学,起效时间：030分钟达峰时间：1小时半衰期： 1小时4-6小时被清除8经肾排出,16,低血糖（较轻微易纠正）,肝酶指标升高,视觉异常（暂时性）,皮肤过敏反应,胃肠道反应（腹泻，恶心，便秘）,格列奈类药物的不良反应,17,使用格列奈
6、类药物的注意事项,最好 餐前15 分钟内服,与奥曲肽，酒精 非甾体抗炎药 水杨酸盐有 协同作用,与 噻嗪类， 皮质激素， 口服避孕药， 达那唑有拮抗作用,配伍禁忌:酮康唑 红霉素， 氟康唑， 利福平,我科常用药：诺和龙 孚来迪,18,19,胰岛素促泌剂的代谢,19,20,双胍类药物作用机制,胰 腺,减少胰岛素分泌负担,控制血糖,减少肝糖输出,肝 脏,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,20,肝肾功能损害,乳酸性酸中毒,加重酮症酸中毒,01,02,03,04,双胍类药物不良反应,恶心 口干口苦 腹胀腹泻,21,普通片剂餐时或餐后整片吞服肠溶片餐前1530分钟服,造影检查前后48小时内暂停使用,血肌酐男1
7、.5mg/dl女1.4mg/dl停用,长期使用者应每年检查一次血象,各种原因导致脱水，尿量减少时应停用,服药时避免饮酒,使用双胍类药物的注意事项,我科常用药：格华止 盐酸二甲双胍片,22,23,糖苷酶抑制剂的作用机制,23,抑制酶的活性，延缓碳水化合物的降解，延缓单糖吸收,增加组织对胰岛素的敏感性,单独应用不会引起低血糖,不抑制蛋白质和脂肪吸收不增加体重,糖苷酶抑制剂的特点,24,胃肠胀气肠鸣音腹泻，腹痛,皮肤过敏,肝酶升高停用恢复正常,糖苷酶抑制剂的不良反应,25,使用阿卡波糖的注意事项,低血糖时应口服或静注葡萄糖,避免同服抗酸剂消化酶抑制剂,与碳水化合物同服过量，应在46小时内避免摄入碳水
8、化合物,与第一口碳水化合物类食物嚼服,我科常用药：拜糖平 阿卡波糖胶囊,26,27,噻唑烷二酮类药物的作用机制,高选择性激活PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体)增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组 织的合成不起作用增加外周组织对胰岛素的敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性,27,轻度至中度贫血和水肿,01,噻唑烷二酮类药物的不良反应,肝功 异常,02,体重 增加,03,28,使用噻唑烷二酮类药物的注意事项,不宜用于细胞功能衰竭者应在空腹或进餐时服用一般数周至数月才能发挥最大作用,用药前常规监测肝功用药期间定期监测肝功第一年每2个月复查,合并多囊卵巢综合征的病人有潜在
9、受孕的可能1、2级心功病人慎用,我科常用药：盐酸吡格列酮胶囊,29,01,02,03,CONTENTS,30,31,UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效,单用饮食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素HbA1c控制在7%以下的患者比率3年 25-53%6年 12-39%9年 9-28%结论： 单一药物治疗，血糖控制逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,31,改善糖代谢长期良好的控制血糖,保护细胞功能，延缓其衰竭,减轻胰岛素抵抗,延缓和减少并发症的发生和死亡,减少药物的不良反应,口服药联合应用的益处,32,33,早期联合治疗策略,7,6,9,8,HbA1c (%
10、),10,糖尿病病程,33,34,巧用OHA降糖机制差异，合理互补,34,35,诺和龙+吡格列酮,诺和龙+ 吡格列酮：降糖更迅速，更持久,平均HbA1c(%),平均FPG(mg/dL),瑞格列奈 吡格列酮 瑞格列奈/罗格列酮,10987,-5,0,5,10,15,20,25,周,-5,0,5,10,15,20,25,周,*,*,*,*,270250230210190170150,*,*,*,*,* P 0.05,35,2型糖尿病患者的胰岛素分泌特点为早相分泌消失，导致餐后高血糖,联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物,口服降糖药种类繁多，肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可
11、影响药物选择,总 结,36,2型糖尿病治疗的新希望,2型糖尿病发病和进展的一个重要原因是胰岛功能的进行性减退，包括细胞胰岛素分泌缺陷和细胞胰升糖素不适当的分泌增加造成的胰岛素：胰升糖素比例失调。 胰升糖素样肽1（GLP-1）是由肠道内分泌细胞合成分泌的肠促胰素，可以通过多个途径参与机体血糖稳态调节。但内源性GLP-1半衰期极短，迅速被二肽基肽酶（DPP-4)裂解而失活，不能达到治疗浓度。,37,2型糖尿病治疗的新希望,人工合成和修饰的不被DPP-4裂解的GLP-1类似物（又称GLP-1受体激动剂），具有较长的半衰期和生物活性；DPP-4抑制剂，可选择性抑制DPP-4活性，阻止内源性活性GLP-
12、1裂解，延长其半衰期，提高其血浆水平和效能。因此，GLP-1及其受体与DPP-4成为2型糖尿病新的治疗靶点。,38,GLP-1 相关药物的两种治疗机制,Drucker. Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87100; Ahrn. Curr Diab Rep 2003;3:36572,GLP-1释放,食物摄入,活性的GLP-1(7-36),DPP-4抑制剂,DPP-4,GLP-1受体激动剂,无活性的GLP-1 (9-36),39,已在中国上市的基于肠促胰素治疗代表性药物,DPP-IV抑制剂如：西格列汀 维格列汀 沙格列汀,人GLP-1类似物利拉鲁肽（每日一次注射）
13、,基于Exendin-4 的治疗艾塞那肽（每日两次注射）,40,肠促胰素治疗的优势,1.有效控制血糖，降低HbA1c,FPG和PPC。2.改善胰岛细胞和细胞功能，且不增加体重。3.极少出现低血糖，具有良好的安全性和耐受性。4.GLP-1受体激动剂对神经细胞、心肌细胞等有直 接的保护作用，还能够减少血管损伤后内膜的增厚 和平滑肌的增殖，有潜在的抗炎和抗动脉粥样硬化作用。,41,我科其他常用口服药,治疗糖尿病类：羟苯磺酸钙胶囊（治疗视网膜病变） 依帕司他片（神经病变），饭前口服。治疗骨质疏松：阿法骨化醇软胶囊 利塞膦酸钠片，餐前30分钟直立位清水（200ml）送服，服药后2h内避免食用高钙食品。治
14、疗甲亢：丙硫氧嘧啶片治疗甲减：优甲乐（早餐前半小时服用）治疗痛风：秋水仙碱 苯溴马隆片,42,我科其他常用口服药,降脂药：辛伐他汀片 阿托伐他汀钙片（立普妥）抗血小板聚集，预防血栓形成：双嘧达莫（潘生丁） 华法林 西洛他唑片治疗头痛，眩晕等：盐酸氟桂利嗪胶囊 甲磺酸倍他斯汀片（敏使朗）缓解支气管哮喘，抗支气管炎症：硫酸沙丁胺醇片 茶碱缓释片 复方甲氧那明胶囊（阿斯美）,43,我科其他常用口服药,治疗风湿，关节炎：双氯芬酸钠片（扶他林） 来氟米特 美洛西康片 洛索洛芬钠片（安普洛） 沙利度安片 塞来昔布胶囊治疗SLE：硫酸羟氯喹片治疗胃溃疡：兰索拉唑 法莫替丁 碳酸氢钠片治疗消化不良：多潘立酮（
15、饭前15-30分钟口服）多酶片调节肠道菌群失调：双歧杆菌（餐后口服）,44,我科其他常用口服药,地高辛：治疗高血压，房颤，房扑。 注意洋地黄中毒表现：胃肠道反应：一般较轻，常见纳差 恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 心律失常：室上性心动过速伴房室传导阻滞。 神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。 视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。,45,我科其他常用口服药,降压药美托洛尔片（倍他洛克）：治疗高血压，心绞痛。厄贝沙坦片（安博维）：原发性高血压，或合并2型糖尿病 肾病的治疗。苯磺酸氨氯地平片（络和喜）：治疗高血压，冠心病。盐酸特拉唑嗪（马沙尼）：治疗高血压，良性前列腺增生。吲达帕胺片：利尿，降压。注意与双胍类合用引起乳酸中毒其他：螺内酯（保钾利尿），非洛地平缓释片（波依定），盐酸贝那普利片，缬沙坦胶囊，氢氯噻嗪片等。,46,谢谢聆听,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,47,
