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1、如何合理应用抗生素,重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响,重症患者的特点,病情重且致病因素不单一并发症多病理生理过程复杂常涉及多器官功能障碍支持手段多，例CRRT,重症患者感染包括:,社区获得性重症感染重症患者的院内获得性感染,合理应用抗生素的复杂性,重症感染常见病原菌,大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌厌氧菌,严重或混合或多耐药菌感染,选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的 ？,ESBL、AmpC,MDR、PDR,MRSA/E,Kollefs group showed that adequat
2、e antibiotic therapy could decrease hospital mortality from 52% (inadequate therapy) to 12%.,Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474.,Getting therapy right f
3、irst time,不合适的抗感染治疗和高死亡率相关,血行感染,NP/VAP,Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.,1,2,3,重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义,覆盖致病微生物（微生物学 ）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素 Risk of influencing resistance
4、合理剂量和用法（药代/药效动力学 ）PK/PD较高的组织浓度时机（46h 内） Timing短疗程 Hit hard and stop early,Michel F et al. Chest 2005;127:588-597,尽快获得临床和细菌学疗效,Broad spectrum Dbl gm neg cover = Problem,某医学院附院07-1-1至07-10-30细菌耐药情况(R%),降低细菌耐药:降阶梯治疗,根据临床疗效和微生物结果再评价临床和实验室的关系根据评价结果调整抗感染方案降级换用窄谱抗生素短疗程减少抗生素的选择和诱导作用,入院后抗生素治疗前采集能够收集的标本进行病原微生
5、物检查标本要做细菌涂片和培养、真菌涂片和培养血培养(每次从不同部位取血，不同的静脉穿刺点或血管内导管，或两者各一，每个标本均应做好标签)影象学检查：胸片、CT、超声等,及时进行实验室检查,合理应用抗生素: 须全面了解药物的特性,药物的药代动力学1.吸收： 吸收半衰期(T1/2)、生物利用度(F)、 达峰时间(Tmax)、 血药峰浓度(Cmax)等。2.分布： 表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。3.代谢： 肝微粒体细胞色素P-450酶系统是药物生物转 化的主要酶系。4.排泄： 大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出 主要参数为：血浆消除半衰期(T1/2 ) 消除速率常数(Ke) 药物清除
6、率(CL)。,TMIC /T 2050-内酰胺类 、碳青霉烯类 大环内酯类,Cmax:MIC 510或AUC:MIC 50 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素B,AUC24:MIC 50万古霉素、氟康唑,PK/PD参数,药物浓度-时间曲线,-,Cmax/mic缩小（5）通过加大给药的单次剂量来增加疗效,药物浓度-时间曲线,提高疗效的方法,临床疗效=TMIC/T给药间隔*100%,单剂剂量不变24之内增加给药次数 q12hq8hq6h,抗菌药物的物理特性,Federico P et al. Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038,亲水性,-内酰胺酶类青
7、霉素头孢菌素卡巴培南类糖肽类，万古霉素氨基糖甙类,分布容积有限无法自由扩散通过生物膜和屏障对细胞内致病菌无活性通过肾脏代谢,亲脂性,大环内酯类氟喹诺酮类四环素类氯霉素利福平利奈唑胺,分布容积大可自由扩散以通过生物膜和屏障对细胞内致病菌有活性通常通过肝脏代谢,如何合理应用抗生素,重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染治疗中如何合理选择抗生素重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响,重症患者常见感染有哪些？,复杂皮肤软组织感染重度社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）腹腔感染血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）脓毒血症 （Sepsis）中枢神经系统感染,病种重：血
8、行感染、呼吸道、泌尿道、腹腔、中枢和皮肤软组织等的重度感染程度重：常伴感染性休克、多器官功能障碍等病种重 + 程度重,重锤猛击:如何选择锤子大小?,感染类型感染的病理生理过程宿主因素,药物选择,抗革兰氏阳性球菌，如全身中毒症状严重，有MRSA感染风险时，需应用糖肽类抗生素或利奈唑胺,病情严重程度评价,CURB-65评分系统PSI评分系统,Causative pathogens in 5,961 adults admitted to hospital with CAP identified in 26 prospective studies from 10 European countries,
9、S pneumoniae,C pneumoniae,Viral,Mycoplasma pneumoniae,Legionella sp,H influenzae,G-neg enterobacteria,C psittacii,Coxiella burnetii,Staph aureus,M catarrhalis,Other,Woodhead M. Chest 1998;183S-187S,中国成人CAP监测资料,Total 665 subjects enrolled, 11.5% mixed infection mainly atypical pathogen Incidence rate
10、 among all the subjects,Liu Youning etc。Chin J of Tubercul Lung Dis 2006；29（1） 3-8,CAP最常见病原体,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,IDSA/ATS CAP的经验治疗,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,IDSA/ATS CAP的经验治疗,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,Annals of Internal Medicine 20 6 Januar
11、y 2009,American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 111,HCAP:早期经验治疗需要覆盖MRSA和铜绿假单胞菌,HAP病原学,头孢哌酮/舒巴坦与美满霉素联合治疗PDR不动杆菌感染疗效优于其他治疗1,1泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。 协和医院 石岩 2006.2 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.3 Jay P Sanford.热病/桑福德抗微
12、生物治疗指南.,腹腔感染病原菌分布,International Journal of Antimicrobial Agent 30(2007）,亚太地区导致腹腔感染革兰阴性杆菌种类分布%(SMART,2002-2004),肠杆菌科82% (983/1198),共计 1082 名患者分离出1198株菌株亚洲 849名患者分离出928株菌株大洋洲 233名患者分离出270铢菌株,腹腔感染病原菌特点,容易出现菌群交替!,国家自然科学基金资助项目,雄性SD大鼠，对照组、烫伤组和脓毒症组背部30%总体表面积度烫伤后24h，间隔12h分两次腹腔注射内毒素（20 mg/kg）进行“二次打击”造成脓毒症模型。
13、烫伤及脓毒症各组大鼠于生理盐水或内毒素腹腔注射24h后给予头孢曲松（罗氏制药有限公司）治疗，头孢曲松剂量为120mg/kg/d，分2次间隔12h均分给予腹腔注射各组于治疗前及治疗3d和9d活杀大鼠，取胃、小肠、大肠内容物及结肠黏膜行细菌定量培养、菌种鉴定,脓毒症大鼠大肠内容物肠杆菌构成情况(n),舒普深,腹腔引流液：鲍曼氏不动(MDR),美罗培南甲硝唑,脂质体,WBC:32X109N:93.5%,药物的选择作用,斯沃,腹腔引流液、血：屎肠球菌,腹腔感染病原菌,早期以肠杆菌感染多见经广谱抗生素选择后出现非发酵菌感染后期则可出现肠球菌和念珠菌的交替,药物选择：早期以覆盖肠杆菌为主，中后期则应覆盖肠
14、球菌和念珠菌,医院获得血行感染发病率和病死率*,患者总数98例，血培养阳性率为17.35%; 其中G+: 31.25%; G55%; 念珠菌18.75%导管培养阳性率14.3%; 其中G+: 28.6%; G57.1%;念珠菌14.3%血培养阳性患者G+菌全部为MRSA; 导管培养阳性患者G+菌:50%为MRAS, 50%为粪肠球菌,2007年上海长征医院ICU重症感染患者血行感染情况,葡萄球菌:皮肤伤口、软组织、肺和中心静脉导管等肠球菌：腹腔感染、尿道和中心静脉导管等,血行感染经验治疗：广谱抗革兰氏阳性球菌和阴性菌抗生素强有力的覆盖！,如何合理应用抗生素,重症患者抗感染治疗概述重症患者抗感染
15、治疗中如何合理选择抗生素重症患者宿主因素对抗生素选择和治疗的影响,肝肾功能障碍时抗生素选择,尽量选用对肝、肾功能影响小的药物药物剂量调整根据药物说明书,Lipman et al Anesth Analg 2003,Under dosing,Creatinine clearance,On admission 17% of patients had high Creatinine Clearances rising up to 30% during 1st week of ICU.UP TO 30% of ICU ptshad high creatinine clearances!,CRRT时抗生
16、素剂量调整,CRRT时抗生素剂量调整,谢谢！,后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
