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1、Company Logo,儿童严重脓毒症和脓毒性休克治疗 国际指南解读 暨南大学医学院附属东莞医院 儿科,1,Company Logo,主 要 内 容,2,Company Logo,急诊医学关注的热点-脓毒症成人（三高） 患病率高：发病率每年上升1.5%-8.0% 病死率高：第10位的致死原因,病死率约为28%50 治疗费高：在美国，每例患者的平均治疗费用 约为2.2万美元，年耗资近200亿美元；欧洲年耗资近100亿美元。儿童 严重脓毒症是小儿死亡的常见原因 ，死亡率约为10%。,3,Company Logo,拯救全身脓毒症运动(surviving sepsis campaign，SSC),确
2、立目标,4,Company Logo,国际共识,国际儿科脓毒症共识会议2002年来自美国、英国、荷兰、法国、加拿大五个国家的20位国际知名的小儿、成人及临床研究方面的脓毒症专家，举行国际小儿脓毒症联席会议，制定了“小儿脓毒症及多器官功能障碍定义” 2004年第一届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该定义。并于2005年儿科危重症医学杂志(PCCM) 发表,5,Company Logo,6,Company Logo,一、定义,全身炎症反应综合征（SIRS）符合以下四项标准中至少二项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常1 、中心体温38.5或同年龄正常值+2SD以上（无外界刺激、长期服药、疼痛
3、刺激）、 无法解释的心率在0.54h内短期持续升高 心动过缓：同年龄正常值+2SD或者急性期机械通气（与神经肌肉疾病及全身麻醉无关）4、 白细胞计数较同年龄正常值升高或降低(除外白血病化疗后白细胞减少)或幼稚中性粒细胞10,7,Company Logo,一、定义,感染（infection)可疑的或已被证实的(培养、组织涂片或PCR阳性)任何病原体导致的感染。或临床症状高度怀疑感染感染的证据包括临床检查、影像学、实验室检查异常(如在正常情况下无白细胞的体液中发现白细胞、内脏穿刺、胸部放射影像学符合肺炎瘀点、紫癜样皮疹或暴发性紫癜),8,Company Logo,一、定义,9,Company Lo
4、go,严重脓毒症,脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍 因感染所致以下任意一项脓毒症所致低血压乳酸水平超过实验室检测正常水平上限即使给予足够的液体复苏，仍然尿量 2.0 mg/dL (176.8 mol/L)胆红素 2 mg/dL (34.2 mol/L)血小板计数 1.5),10,Company Logo,脓毒性休克（2006中国）,代偿期指征： 心动过速 肢端发凉 CRT延长 尿量减少1ml/(kgh) 代谢性酸中毒 末梢的脉搏要弱于中心的脉搏 血压正常,失代偿期指征：除外还有：意识改变,精神萎糜呼吸急促中央动脉搏动减弱血压降低 收缩压该年龄组第5百分位或该 年龄组正常值2个标准差） 新生
5、儿 60mmHg 婴儿70mmHg 1-10岁 70mmHg2年龄 10岁以上90mmHg,11,新概念,近年研究报道脓毒症中产生的致病因子对微循环大部分细胞组分都有影响，证实了微循环在脓毒症及脓毒性休克中所起的关节作用微循环和线粒体功能障碍综合征(microcirculatory and motochondrial distress syndrome，MMDS) 指当局部组织缺血缺氧不能及时纠正时，使组织细胞氧供不足，线粒体无法进行内呼吸，组织氧化障碍进一步加重循环功能障碍，从而导致器官功能障碍,12,Company Logo,二、休克,休克最主要的临床特点： 休克（Shock) 是多种病因
6、引起的有效循环血量急剧减少，组织灌注不足所导致的一种广泛的细胞低氧性急性循环衰竭全身组织低灌注重要脏器的功能障碍,13,Company Logo,二、休克,以终末器官灌注是否充足、机体的循环血 量能否满足组织的代谢需求为标准不以血压、脉搏的正常排除休克的存在,14,Company Logo,二、休克,15,Company Logo,二、休克,休克临床分型儿童可表现为低排高阻、低排低阻和高排低阻(1)暖休克 高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，CRT无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克（2）冷休克 低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，
7、脉搏快、细弱，CRT延长。儿科以冷休克为多,16,Company Logo,三、治疗,治疗,17,2012版指南,提出了初始复苏处理强调了液体复苏时等渗晶体液和白蛋白的使用，不再推荐羟乙基淀粉细化了抗感染措施降低了多巴胺的早期使用价值明确了皮质激素使用的指征明确了血制品的使用方案机械通气时建议使用肺保护性通气策略规范了镇静、镇痛的应用明确了血糖控制的水平对血液净化、营养、应激性溃疡预防等提出了建议,18,GRADE分级系统,推荐等级证据强度,19,证据强度分级A级(强) 高质量随机对照研究B级(中等) 中等质量随机对照或高质量观察性及队列研究C级(弱) 完成良好、设对照的观察性及队列研究D级(
8、极弱) 病例总结或专家意见,20,（一）提出了初始复苏处理,1、更强调稳定呼吸和心血管功能 对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿，给予面罩吸氧，必要时也可给予高流量鼻导管或CPAP 严重脓毒症的小婴儿和新生儿功能残气量少，需要及早插管支持,21,入量不足,血液分布异常,毛细血管渗漏,严重低血容量（乳酸高为组织灌注不足标志,分级2C）,2、容量复苏,22,Company Logo,2、容量复苏,强调容量复苏对循环的支持作用 适应症： 低血容量性休克+感染性休克,除心源性休克外，其它休克都对快速扩容反应较好,23,Company Logo,2、容量复苏,既往不常规推荐白蛋白作为复苏胶体液 Does al
9、bumin replacement improve outcome in critically ill patients with severe sepsis or septic shock.THE NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF INDIA . 2014，27（3） 新指南： 最初液体复苏以等渗晶体液或白蛋白开始，以 20ml/kg 不少于5-10 min内快速输注 明确不推荐羟乙基淀粉,24,2、容量复苏,25,2、容量复苏,强调液体复苏，同时避免盲目扩容 澳大利亚、美国、新西兰重症医学会的多中心随机对照试验报道：积极的液体复苏并不能降低早期脓毒性休克病人的死亡率
10、生理盐水快速扩容带来的高氯血症可导致胃黏膜灌注减少、肾血管收缩及肾小球滤过率降低，甚至可能增加患者死亡率 （Goal-Directed Resuscitation in Septic Shock，N Engl J Med. 2015 Jan 8;372(2):190-1. doi: 10.1056. ）,26,Company Logo,（二）血制品,27,Company Logo,血管活性药分类,（三）血管活性药物,28,低排和高阻BP正常：强心、扩血管首选多巴酚丁胺+磷酸二酯酶抑制剂,高排和低阻正性肌力、血管升压药：多巴酚丁胺+去甲肾上腺素,低排和低阻 正性肌力、血管升压药：多巴酚丁胺+去甲
11、肾上腺素,根据血流动力学变化：但可相互转换,29,新指南,多巴胺作为替代升压药，不再作为肾脏保护药,复苏的初始阶段，即便低血容量尚未完全纠正，也可外周静脉使用强心升压治疗来维持循环血压,30,Company Logo,（四）积极控制感染和清除病灶,1. 确诊严重脓毒症后 1 小时内给予经验性抗生素治疗 2. 应用克林霉素和抗毒素疗法治疗伴顽固性低血压的中毒性休克综合症 (2D)3. 早期、积极的感染源控制 (1D)4. 使用肠内抗生素治疗艰难梭菌肠炎。首选口服万古霉素治疗严重肠炎 (1A),31,有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗,32,早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这
12、些药物可以对抗所有的可能病原体 细菌和/或真菌或病毒，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中 (1B),33,抗生素疗程一般为 7 至 10 天；一旦明确致病病原体，应选择最合适的抗生素（对病原体敏感、安全、费用低)若临床表现改善不明显，某些真菌、病毒感染，免疫低下者可适当延长治疗时间(2C) 抗生素给药方案应每天进行评估，以逐渐降低药物使用强度，防止产生耐药性，减少对患者的毒性及降低患者的费用 (1B),34,建议检测PCT帮助判定何时停用经验性抗感染治疗(2C),35,（五）肾上腺皮质激素,1,2,3,4,儿童建议对儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑或证实肾上腺功能绝对不全的患儿及时
13、使用类固醇激素治疗(lA),不建议采用促肾上腺皮质激素刺激试验来判定是否需要给予氢化可的松治疗(2B),无休克的脓毒症患者不推荐使用类固醇激素(lD),低剂量的氢化可的松建议持续输注(2D)，而不是重复推注,36,（五）肾上腺皮质激素,37,（五）肾上腺皮质激素,初始治疗阶段氢化可的松以应激剂量50 mg(m224 h)输注；短期内逆转休克需要50 mg(kgd)持续输注,死亡多发生在脓毒症伴绝对肾上腺功能不全（约25的脓毒性休克）或发生脓毒性休克的8h内,38,（六）体外膜肺ECMO,新指南首次提出ECMO的支持治疗建议难治性脓毒性休克或伴有ARDS的休克患儿行 ECMO治疗(2C),39,
14、其他治疗1,推荐机械通气时使用镇静治疗（1B1D）,丙泊酚不应长时间用于3岁的婴幼儿,避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶,镇静、镇痛,40,其他治疗2,保证氧供及通气，应用NCPAP、机械通气以免呼吸肌疲劳 儿童肺保护策略与成人相似:成人推荐 小潮气量6 ml/kg通气(1A)， 适当MAP30 cm H20(1B) ，（维持潮气量和排CO2 ） 高PEEP(2C)，（以维持功能残气量及氧合） 难治性低氧血症时采用肺复张手法(2C)， Pa02/Fi02比值100 mmHg时采用俯卧位通气(2B) 床头抬高(1B). 保守的液体策略，不建议常规采用肺动脉置管,影响回心血量,41,其他治疗3,血
15、糖控制：新指南建议儿童血糖控制同成人标准(180 mg/dl)，而2008版指南未推荐成人推荐每12小时监测血糖，血糖和胰岛素输注达到稳定后4 h进行监测(1C)新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗(1C)，严密监测血糖以防止低血糖的发生，输液时葡萄糖的摄取糖速在46 mg(kgmin)，新生儿在68 mg(kgmin),42,其他治疗4,营养支持儿童： 若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养(2C)。 10Glu维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症 时糖的输送要求提高,43,Company Logo,其他治疗5,利尿及肾脏替代治疗（血液滤过或血液透析） 儿童建议在休克纠正
16、后使用利尿剂减轻液体过负荷，若无效，可使用持续静脉-静脉滤过治疗或间歇透析治疗除去10的过负荷液体(2C)应激性溃疡预防： 成人：质子泵抑制剂优于H2受体阻滞剂(2C) 无危险因素的患者无需预防(2B) 儿童：无推荐等级,44,Company Logo,流程图,2009脓毒性休克指南,45,Company Logo,（七）终点目标,治疗目标：为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压，以纠正当前缺氧和补偿既往氧债(1)毛细血管再充盈时间1 ml/(kgh),46,Company Logo,诊治中应注意的几个问题,休克误诊为心力衰竭而实施限制液体输入、应用强心利尿剂的错误治疗方案休克误诊为颅内感染重
17、视脱水治疗，忽视液体复苏将炎症性水肿误判断为液体超负荷复苏液量不足、血管活性药物使用时机不当、液体配置不当（含糖液）,47,Company Logo,小 结,1、早期识别与积极的复苏是休克救治成功的关键2、始终关注终末器官与组织的灌注3、进行持续、有效的血流动力学监测,48,Company Logo,Thanks!,49,Company Logo,血管活性药物用量,50,Company Logo,(五)肾上腺皮质激素,儿童建议对肾上腺皮质功能不全者采用氢化可的松治疗肾上腺功能不全的高危患儿包括重症脓毒性休克、紫癜、原应用激素治疗的慢性疾病、垂体或肾上腺功能障碍者绝对肾上腺功能不全： 儿茶酚胺抵
18、抗性脓毒性休克患者中皮质醇水平低于 18g/d1 (496 nmolL)相对肾上腺皮质功能不全 ： 给予促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验后3060 min内皮 质醇上升9g/d1 (248 nmolL),51,Company Logo,液体复苏方案,根据2006全国急救会制定(2006.9贵阳),52,Company Logo,（三）血管活性药物应用,在充分扩容的基础上再使用根据血液动力学正确选择药物儿茶酚胺类已逐步取代洋地黄类血容量恢复正常或基本正常,用药时机： 1. 充分扩容后 CVP 812cm PCWP 15mg MAP 正常 2. 积极扩容，血容量难以 迅速恢复 MAP正常 3. 血压虽正常，仍有内脏器官缺血、缺氧,53,Company Logo,2、容量复苏,Early peripheral perfusion-guided fluid therapy in patients with septic shock.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 191 Number 4 | February 15 2015,54,
