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1、2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南,山东省中医院ICU 范开亮,SSC,脓毒症定义,脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。,美国每年发生严重脓毒症人数750,000是ICU的首要致死原因,Definit
2、ion,SIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shock,Definition,SIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shock,The presence of 2 or more of the following:BT 38 C or 90/minRR 20/minWBC 10000 or 10,Definition,SIRS(systemic inflammatory response
3、 syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shock,Defined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection,Definition,SIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shock,Defined as sepsis with 1 sign of organ failureCardiovascularRenalRespiratoryHepat
4、icHematologicCNSMetabolic acidosis,Definition,SIRS(systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shock,Defined as sepsis with refractory hypotension,despite fluid resuscitation,and evidence of inadequate tissue perfusion,shock,SSC：巴塞罗那宣言,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力
5、争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。,将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的
6、死亡率减少25%。,Surviving Sepsis Campaign,2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。2008年更新根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订,国内指南,中华医学会重症医
7、学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006),新GRADE分级系统,推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）。,肠梗阻,高胆红素血症,毛细血管再充盈量减少或斑点,脓毒症的诊断标准,严重脓毒症的定义,脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）：,脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。,内 容,早期复苏 诊断抗生素治疗感染源控制感染预
8、防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素,血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养,第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,第三部分 小儿严重脓毒症治疗,第一部分 严重脓毒症的治疗,A.初始复苏,1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）：a）中心静脉
9、压（CVP）812 mm Hg b）平均动脉压（MAP）65 mm Hg c）尿量 0.5 mLkg时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。2.对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock,Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.,Rivers E,EGDT流程,中心静脉插管动脉插管,如果CVP8mmHg
10、，输注晶体液，直至CVP到812mmHg,如果MAP90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到6590mmHg,如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%,上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。,EGDT,Frank-Starling定律,EGDT,EarlyGoalDirectedTherapy,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0
11、mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,B.Screening for Sepsis and Performance ImprovementC.Diagnosis,D.Antimicrobial The
12、rapy,D.Antimicrobial Therapy,E.Source Control；F.Infection Prevention,SOD(选择性口咽去污)：Selective Oropharyngeal Decontamination.仅口咽部应用相同抗菌素。SDD（选择性消化道去污）:Selective Digestive Decontamination.头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。,SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见,G.Fluid Therapy of Severe Sepsis,1.Crystalloids as the initial fl
13、uid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock(grade 1B).2.Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock(grade 1B).3.Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amoun
14、ts of crystalloids(grade 2C).4.Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids(a portion of this may be albumin equivalent).More rapid administration and greater amounts of fluid may be needed
15、 in some patients(grade 1C).5.Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement either based on dynamic(eg,change in pulse pressure,stroke volume variation)or static(eg,arterial pressure,heart rate)variables(UG).,H.Vasopressors
16、,对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结,a 假定风险是各项研究中对照组的风险。对应风险（及其95%CI）建立在对照组假定风险和干预的相对效应（及其95%CI）的基础之上。CI=置信区间,I.Inotropic Therapy J.Corticosteroids,5.When hydrocortisone is given,use continuous flow(grade 2D).,5.When low-dose hydrocortisone is given,we suggest using continuous infusion rather than repetitive b
17、olus injections(grade 2D).给予氢化可的松时，我们建议连续输注，而不采用重复静推注射（等级：2D）。原理阐述。几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规模前瞻性研究表明，重复静推氢化可的松将显著增加血糖，而连续输注期间检测不到此峰值效应。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和/或察觉副作用的方法。,第二部分 严重脓毒症支持治疗 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE S
18、EPSIS,K.Blood Product Administration,In patients with severe sepsis,administer platelets prophylactically when counts are 10,000/mm3(10 x 109/L)in the absence of apparent bleeding.,L.ImmunoglobulinsM.SeleniumN.rhAPC,A history of the evolution of SSC recommendations as to rhAPC(no longer available)is
19、 provided.2011年发布的 PROWESS SHOCK 试验（1，696例患者）结果显示，rhAPC对脓毒性休克患者没有任何好处,大多数 IVIG 研究均是小规模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大规模研究（n=624）显示免疫球蛋白没有作用（210）。,硒补充不会显著影响新感染的发生（OR，0.81；95%CI，0.571.15），也不会影响6个月死亡率（OR，0.89；95%CI，0.621.29）。另外，硒也不会显著影响住院时长、抗生素使用天数以及改良的“序贯器官衰竭估计”分值（227）。本推荐意见不排除使用低剂量硒作为标准矿物质的一部分,O.Mechanical Ventila
20、tion of Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS),P.Sedation,Analgesia,and Neuromuscular Blockade in Sepsis,Q.Glucose Control,R.Renal Replacement TherapyS.Bicarbonate Therapy,T.Deep Vein Thrombosis Prophylaxis,Patients with severe sepsis receive daily pharmacoprophylaxis against venou
21、s thromboembolism(VTE)(grade 1B).This should be accomplished with daily subcutaneous low-molecular weight heparin(LMWH)(grade 1B versus twice daily UFH,grade 2C versus three times daily UFH).,U.Stress Ulcer Prophylaxis,V.Nutrition,W.Setting Goals of Care,1.Discuss goals of care and prognosis with pa
22、tients and families(grade 1B).2.Incorporate goals of care into treatment and end-of-life care planning,utilizing palliative care principles where appropriate(grade 1B).3.Address goals of care as early as feasible,but no later than within 72 hours of ICU admission(grade 2C).,SUMMARY AND FUTURE DIRECTIONS,总结和未来方向严重脓毒症和脓毒性休克的最佳治疗却是一个动态的、不断变化的过程。自2008年出版指南以来出现的额外证据让我们更加确定地对严重脓毒症进行检验；然而，还需要对脓毒症进一步进行纲领性的临床试验，这对优化这些循证医学推荐意见来讲至关重要。新的干预措施将被证实，而且已制定的干预措施可能需要修改。此次出版代表了一个持续过程。随着新干预措施的测试及其结果公布，拯救脓毒症运动和共识委员会成员致力于定期更新指南。,Thanks for listening!,
