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1、汇报人：熊猫办公时间：2019.08.08,外科学第九章 围术期处理,1,汇报人：熊猫办公时间：2019.08.08,目 录 Contents,第一节：概述,第二节：手术前准备,第三节：手术后处理,第四节：术后并发症的防治,2,汇报人：熊猫办公时间：2019.08.08,01,第一节 概 述,3,第一节 概 述,围术期是指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。,（1）定义,4,第一节 概 述,手术前期、手术中期、手术后期,（2）组成,5,第一节 概 述,（3）目的和意义手术前期：提高机体对手术和麻醉的耐受能手术中期：仔细操作、减少损伤手
2、术后期：提高机体的抗感染能力和修复能力，防止并发症，以利顺利康复。 严于术前，慎于术中，善于术后,6,第一节 概 述,（4）手术类型急诊手术：如外伤性肝、脾破裂，肠破裂，胸腹腔大血管 破裂；（时间紧迫，为抢救生命）需在最短时 间内进行必要的准备 后立即手术。,7,第一节 概 述,（4）手术类型限期手术：例如各种恶性肿瘤，时间可选择，但不宜延迟过久，应 在 尽可能短的时间内做好术前准备。择期手术：如胆囊结实，腹股沟疝修补等，充分准备，合适时机手术,8,汇报人：熊猫办公时间：2019.08.08,02,第二节 手术前准备,9,特殊准备-营养不良,营养状况的评估：病史、体征、食欲、营养 吸收、 体重
3、变化（体重下降20%，死亡率上升，术后感染率增加3倍）血浆白蛋白低于30g/L，血红蛋白低于80g/L，术前给予肠内营养及输血。,10,特殊准备-脑血管疾病,脑卒中一般发生率1%，心脏手术2%-5%；危险因素：老年、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟等处理：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2 周，最好6周,11,特殊准备-心血管疾病,高血压：继续口服降压药，不可中断 180/100mmHg必须降压，但不要求降至正常水平,12,特殊准备-心血管疾病, 平时血压 控制可，入手术室骤然升高者可与麻醉师共同处理，据情况决定是否延期。,13,特殊准备-肺功能障碍,危险因素：老年、 吸烟 肥胖、 COPD、
4、 急性呼吸系 统感染,14,特殊准备-肺功能障碍,处理：戒烟1-2周呼吸训练急性呼吸系统感染者，择期手术推迟至治愈后1-2周， 急诊手术加用抗生素COPD者需解痉平喘，改善肺功能,15,特殊准备肾脏疾病,危险因素： 老年 心衰 术中低血压 夹闭腹主动脉 脓毒 症 使用肾毒性药物等,16,特殊准备肾脏疾病,处理：*多学科（外科、麻醉、肾内）配合改善肾功*动态实验室检查，*避免使用肾毒性药物，*合并肾功衰者，术前24小时行透析治疗。,17,特殊准备-糖尿病,病人整个围手术期都处于应急状态，并发症发生率高，死亡率较无糖尿病者高50%，血糖控制不佳者，术后并发症及死亡率均显著升高。,18,特殊准备-糖
5、尿病,处理：1、饮食控制病情者无需特殊准备2、口服降糖者继续服至手术前晚，口服长效降糖药需术前2-3天停药3、平时用胰岛素者，手术当晨停药4、伴有酮症酸中毒需急诊手术者，尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质紊乱等（血糖控制在7.77-9.99mmol/L比 较理想）,19,特殊准备-凝血功能障碍,危险因素： 出血及血栓史 输血史 肝肾疾病史 不良饮食习惯（过量饮酒、阿司匹林、非甾体抗炎药） 抗凝治疗（房颤、静脉血栓、机械瓣膜）,20,特殊准备-凝血功能障碍,处理：术前1周停用阿司匹林 术前2-3天停用非甾体抗炎药 术前10天停用抗血小板药 有凝血障碍，术前应做相应治疗。 血小板5010E9/L
6、,输血小板,21,特殊准备-下肢深静脉血栓形成的预防,危险因素：年龄40岁，肥胖，有血栓形成史、静脉曲张、吸烟、大手术、长时间麻醉及凝血功能异常者,22,特殊准备-下肢深静脉血栓形成的预防,处理：预防性使用低分子肝素 术后尽早活动双下肢,23,汇报人：熊猫办公时间：2019.08.08,第三节 手术后处理,03,24,一、常规处理,*术后医嘱：医疗文件的书写，包括诊断，手术方式、监测方法、治疗措施（抗炎、止痛、补液、管道、引流物及引流量等）,25,一、常规处理,*监测：生命体征*静脉输液：生理需求量及丢失量 （晶体及胶体）*引流管：保持引流通常，防止脱落，量、颜色、性质等,26,二、卧位,（需
7、根据患者手术及麻醉方式决定患者体位，使患者既舒适又便于活动）按麻醉要求 全麻：平卧，头转向一侧 蛛网膜下腔阻滞麻醉：平卧或头低卧位12小时,27,二、卧位,按手术部位要求 头颅手术：15-30头高脚底斜坡卧位 颈胸手术：高半坐位卧式 腹部手术：低半坐位卧式/斜坡卧位 脊柱或臀部手术：俯卧或仰卧 休克：下肢抬高15-20，头部和躯干抬高20-30 肥胖：侧卧位利于呼吸和静脉回流,28,三、各种不适的处理,1、疼痛 各种止痛药物的使用 应区别病人疼痛来源：腹部切口还是腹腔内脏器疼痛,29,三、各种不适的处理,2、呃逆原因：神经中枢或膈肌直接受刺激所致。处理：术后早期：压迫眶上缘，短时间吸入CO2，
8、 胃肠 减压、镇静、解禁。上腹部手术后顽固性呃逆者需谨慎膈下积液或感染,30,三、各种不适的处理,3、胃肠道 剖腹术后胃肠蠕动减弱，胃蠕动较慢，易出现腹胀 右半结肠48小时， 左半结肠72小时； 胃空肠术后2-3天处理：上消化道梗阻及胃急性扩张者：留置胃管，营养管术后第二天滴入营养液,31,三、各种不适的处理,4、活动 早期床上活动，争取在短期内起床活动 （心衰、严重感染、出血、极度衰弱者除外）优点： 有利于增加肺活量，减少肺部并发症， 改善血循环， 促进切口愈合、 减少深静脉血栓，促进胃肠及膀胱 功能恢复,32,三、各种不适的处理 -缝线的拆除,33,三、各种不适的处理 -缝线的拆除,青少年
9、可缩短拆线时间 老年、营养不良延长拆线时间 电刀切口推迟1-2天,34,三、各种不适的处理,切口分类及愈合等级 清洁切口：I类切口分类 可能污染切口：II类切口 污染切口：III类切口 甲级：愈合优良，无不良反应 愈合 乙级：愈合处有炎症（红肿、硬结、积液）未化脓 等级 丙级：切口化脓，需切开引流 记录方式：I/甲，II/乙,35,汇报人：熊猫办公时间：2019.08.08,第四节 术后并发症的防治,4,36,第四节 术后并发症的防治,一、出 血 原因：术中止血不完善 创面渗血未完全控制 痉挛的小动脉断端舒张 结扎线脱落 凝血功能障碍 表现：腹腔手术后24小时内出现休克 胸腔手术后胸引管内持续
10、每小时引出100ml血液,37,第四节 术后并发症的防治,处理：超声及X片检查等证实后加快补液、输血，无法纠正时需迅速 手术止血。,38,第四节 术后并发症的防治,二、术后发热与低体温 发热：术后24小时体温39，考虑链球菌感染、吸入性肺炎或原已存在的感染非感染性发热：手术时间长、组织广泛损伤、术中输血、药物过敏、麻醉剂导致的肝中毒等38不处理， 38.5，予以降温，对症。低体温：保暖，液体加温后输入,39,第四节 术后并发症的防治,三、呼吸系统并发症 *肺膨胀不全：最常发生在术后48小时之内，如超过72小时，肺炎不可避免； 预防及治疗：叩击胸背部，嘱患者咳嗽和深呼吸，必要时予以雾化吸入支气管
11、扩张剂,40,第四节 术后并发症的防治,三、呼吸系统并发症* 术后肺炎：肺膨胀不全、异物吸入和大量分泌物、长期需辅助呼吸者危险性最高； 治疗： 加强抗感染、行痰培养、叩击胸背部，嘱患者咳嗽咳痰，予以雾化吸入支气管扩张剂,41,第四节 术后并发症的防治,三、呼吸系统并发症* 肺栓塞：内外源性的栓子堵塞肺动脉主干引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 治疗：监护、呼吸、循环支持、溶栓抗凝,42,第四节 术后并发症的防治,四、术后感染 *腹腔脓肿和腹膜炎 ：表现为发热、腹痛、腹部触 痛及白细胞升高； 可在超声 或CT引导下行脓肿穿刺引流 如表现为弥漫性腹膜炎则需急诊手术探查 *真菌感染：常发生在长期使
12、用抗生素的病人，持续发热 又找不到原 因,43,第四节 术后并发症的防治,五、切口并发症 *血肿、积血和血凝块：止血技术缺陷，凝血系统障碍；无菌技术下 排空血凝块，结扎出血血管，再次缝合伤口 * 血清肿：伤口的液体聚集而非血或脓液，与手术切除较多的淋巴管有关；空针抽吸，敷料压迫,44,第四节 术后并发症的防治,五、切口并发症* 伤口裂开：一层或全层，与病人营养、医师缝合技术及腹腔压力相关；及时缝合（必要时需手术室全麻下缝合）* 切口感染：切开清创、换药,45,第四节 术后并发症的防治,六、泌尿系统并发症 * 尿潴留原因：手术、不适应床上排尿治疗：安抚情绪、热敷下腹壁、导尿,46,第四节 术后并发症的防治,六、泌尿系统并发症* 泌尿道感染 原因：尿潴留、泌尿道操作预防：严格无菌操作，防止泌尿系统污染， 预防和迅 速处理尿 潴留 治疗：足量液体、膀胱彻底引流、针对性使用抗生素,47,小心使得万年船,48,汇报人：熊猫办公时间：2019.08.08,谢谢大家！,Thank you all!,49,
