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1、妇科常见疾病的超声检查,合肥市第二人民医院超声医学科,子宫位置及毗邻,正常子宫解剖,子宫壁由三层结构构成，由外向内为浆膜层（脏层腹膜），肌层（外纵、内环，中交叉）及黏膜层（功能层及基底层）。内膜厚度及回声随月经周期而变化。 子宫的血供：子宫主要由子宫动脉供血。子宫动脉起自髂内动脉，在子宫颈处分为向上的子宫体支及向下的阴道支，子宫体支发出分支进入子宫壁形成螺旋动脉，子宫动脉在子宫角处分出卵巢支和输卵管支，供应卵巢和输卵管。,正常卵巢解剖,正常卵巢切面呈圆形或卵圆形，位于子宫两侧外上方，髂内动脉内下方。卵巢外周为皮质，内含卵泡；中间为髓质，内有血管、神经及少量肌纤维。卵泡受垂体激素影响发生周期变化
2、，卵泡从生长卵泡到成熟卵泡，到排卵后即黄体、白体形成。,一、检查途径及方法,（一）.常规途径经腹部超声诊断经腔内超声诊断 （经阴道，经直肠）经会阴超声诊断,（二）.特殊途径宫腔超声超声声学造影超声引导下阴道、宫颈、宫腔探查术超声血管造影术腹腔镜超声,检查方法,经腹部检查：1.检查条件 膀胱适度充盈，程度以纵切面暴露子宫底部为标准。2.检查方法 患者取平卧位，暴露下腹部，涂上耦合剂，探头从耻骨联合开始向上横向、纵向或斜向多方向扫查。,经阴道检查：1.严格掌握适应症及禁忌症 禁忌症： 无性生活史；阴道畸形；阴道萎缩； 月经期及较多阴道出血；严重的阴道炎症。2. 检查方法 患者取平卧位，将探头置于阴
3、道顶端，行纵切、横切及多方位扫查。,阴道超声与腹部超声的比较,阴道超声频率高（7-10MHZ）扫描半径小分辨力高（穿透性差）不需膀胱充盈有一定适应证和禁忌证,腹部超声频率低（3-5MHZ）扫描半径大分辨力低（穿透性好）需膀胱适度充盈适应范围广,二、正常子宫及卵巢的超声表现,正常子宫超声表现浆膜层-线状肌层-中低回声内膜-随月经周期变化,前位子宫,后位子宫,平位子宫,正常卵巢超声表现包膜:线状实质:低回声,可含大小不等的无回声区(卵泡)髓质:回声稍高,卵泡生长的超声图像：多卵泡生长,卵泡生长的超声图像：生长卵泡,卵泡生长的超声图像：成熟卵泡,卵泡排出，黄体形成,三、妇科常见疾病,（一）子宫肌瘤
4、妇科最常见的良性肿瘤，临床特点：根据肌瘤数量、发生部位、大小可出现：经期延长，经量增多及子宫不规则增大为主要表现。 根据生长部位不同，分为 肌壁间、浆膜下、黏膜下；肌 瘤可单发也可多发。,浆膜下,肌壁间,粘膜下,子宫肌瘤声像图表现： 主要与肌瘤的位置、大小和有无继发变性等因素有关。其主要表现有：1.子宫体积增大或出现局限性隆起，致子宫形态失常，轮廓不规则。2.肌瘤结节呈圆形低回声或等回声以及分布不均的高回声区。无继发变性时回声较均匀；较大肌瘤内部回声可不均匀，后方回声可有衰减。,3.子宫内膜回声移位与变形 肌壁间肌瘤可压迫宫腔，造成内膜移位变形；黏膜下肌瘤则表现为子宫内膜回声增强、增宽或可显示
5、瘤体结构，宫腔线可有分离。4.膀胱产生压迹与变形 较大的肌瘤可使膀胱移位，变形和引起尿频、尿急、尿潴留。5.宫颈肌瘤 可见宫颈部有实性肿块图像。6.阔韧带肌瘤 多系有蒂的浆膜下肌瘤突入阔韧带间，超声显示子宫某一侧实质性肿块图像。,7.肌瘤继发变性声像图表现（1）：玻璃样变，肌瘤内部可出现无回声区，边界不甚清晰， 后方可出现增强效应。（2）：囊性变，多继发于玻璃样变。声像图上出现圆形无回声区，边界清晰，后方回声增强。（3）：钙化，可显示为强回声光团或弧形光带，后方伴声影。（4）：脂肪变，亦表现为强回声，但后方无声影。（5）：红色变，声像图与肌瘤液化类似，但与妊娠有关。（6）：肉瘤变，为恶性变，声
6、像图无明显特征性表现，当绝经后肌瘤增长迅速，内部回声不均匀，边界不规则或绝经后出现的肌瘤应考虑肉瘤变性可能。8.彩色多普勒超声表现： 肌瘤周围可见血流信号，呈环状或半环状，内部可见星状、条状或网状血流信号。肌瘤发生变性时，内部血流信号随之改变。,玻璃样变,肌瘤伴钙化,子宫肌瘤伴囊性变,子宫肌瘤伴肉瘤变,（二）子宫内膜异位症 系由具有功能的子宫内膜腺体细胞及间质细胞向肌层侵蚀，伴随子宫平滑肌细胞增生引起的良性病变。多发生于经产妇，约有50%合并子宫肌瘤，约15%合并附件部子宫内膜异位症。 临床表现： 进行性痛经，不孕症，大便坠痛，膀胱症状，腹壁伤口痛性病灶。 子宫内膜异位至子宫肌层内；也可发生在
7、其他部位，如卵巢、输卵管、 子宫韧带、阴道直肠膈、腹壁伤口瘢痕、宫颈、阴道、甚至手臂大腿。,声像图表现：1.子宫肌壁多呈均匀性增大，以后壁居多，轮廓线尚规则。2.子宫回声不均匀，有实质性低回声和强回声区，肿块边缘欠规则，无包膜回声，内部有时可见小的无回声区；宫腔线可出现移位。3. 多普勒超声一般无特异性表现。,腹壁伤口瘢痕异位病灶 逐渐长大 周期性肿大 疼痛 膀胱内异位病灶 膀胱内突出结节 子宫直肠窝 骶韧带 阴道直肠异位病灶,（三）子宫内膜息肉：子宫增大不明显宫腔内出现不规则（或规则）高回声区，边界清晰宫腔线分离彩超探及基底部血管分布,子宫内膜息肉,（四）子宫内膜增生症： 内膜增生是内膜腺体
8、和基质的异常增殖，分为：单纯性增生，腺瘤样增生，不典型增生。 单纯性增生最常见，属于良性病变，腺瘤样增生和不典型增生常发生于绝经期妇女，二者均是内膜癌的癌前病变。,子宫内膜不典型增生,声像图表现： 典型的内膜增生在TVS声像图的表现上表现为子宫内膜均匀性增厚。厚度达15-20mm，回声增强，呈椭圆形或圆形。囊性增生时，其内有大小不等的暗区，可呈蜂窝状，内膜回声与子宫肌层分界清晰。,（五）急性子宫穿孔、破裂1.临床表现： 常于人工流产、宫腔置环、疤痕子宫妊娠、诊断性刮宫、或恶性葡萄胎、绒毛膜癌等侵犯肌层导致子宫穿孔。表现为突发腹痛，若穿孔较大，出血量大者可出现血压下降甚至休克临床表现。,2.超声
9、检查： 子宫肌层局部连续性中断，或局部宫腔至浆膜层回声明显不均匀，边界不清，部分可直接显示破裂口，部分患者因血块或局部水肿破裂口不易显示；破裂口周边可见血肿所形成的包块。,置环后部分患者于破裂口处或肌层内见节育器声像，或者盆腹腔内探及节育器声像； 受癌肿侵犯者，可见相应癌肿超声表现，如恶性葡萄胎宫腔及肌层内见蜂窝样回声，彩超显示血供丰富并可检出低阻力血流频谱。,妊娠疤痕子宫破裂可见子宫肌层连续性中断等声像改变外，若破裂口较大，于宫腔外探及胎儿及其附属结构声像； 子宫穿孔破裂后盆腔内可见积液，出血量大者盆腔、腹腔见大量游离液性暗区。超声鉴别诊断： 需与异位妊娠、黄体破裂、急性盆腔炎等鉴别。,（六
10、）子宫内膜癌 子宫内膜癌发生在子宫体的内膜层，80%以上发生在50岁以上绝经期妇女。声像图表现：1.早期无明显异常表现。2.癌组织向肌层浸润，子宫体积增大，肌层回声不均匀，病灶局部回声较正常肌层减低，形态不规则，彩色多普勒显示扩张的血管，呈低阻力型。,3.子宫内膜弥漫性增厚，绝经期后子宫内膜厚度5mm,病灶所在处出现团块状回声，回声增强，形态不规则，与支持组织分界不清。4.病灶内部出现出血、坏死，呈不规则的无回声区，癌组织阻塞宫颈管时，宫腔可出现积液（血）。5.病变晚期，癌组织侵犯盆腔，宫旁可探及低回声肿块。,（七）卵巢非赘生性囊肿 包括黄体囊肿、滤泡囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢； 黄体囊肿：系黄
11、体形成过程中，黄体血肿液化所致，声像图表现为一侧卵巢内无回声区，直径一般为3cm，彩色多普勒可见周边血流信号。发生破裂时可产生急腹症表现。,滤泡囊肿，系卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡闭锁，持续增大，卵泡液潴留形成囊肿。一般直径1-3cm，最大不超过5cm，常为单发性。黄素囊肿，与滋养细胞伴发，如葡萄胎50-60%可伴发黄素囊肿，由于绒毛膜促性腺激素刺激卵泡过度黄素化所致，多呈双侧性。声像图表现为圆形无回声区，壁薄，边界清晰，内有多房性分隔光带。囊肿直径3-5cm。原发疾病治疗后，囊肿可自行消退。,黄素囊肿 黄体囊肿,多囊卵巢：多见于17-30岁妇女，系月经调节机制失常所致，与内分泌有关。声像图
12、表现：双侧卵巢呈均匀性增大；卵巢内可见数个大小不等的无回声区，直径多小于5mm，数目在12个以上；卵巢髓质面积大，卵泡位于卵巢周边，呈蜂窝状改变。,（八）卵巢囊性病变：1.单纯性囊肿：多为单侧，圆形或椭圆形，囊肿直径3-5cm，壁薄，内部为均匀无回声区。,2.卵巢巧克力囊肿多累及双侧卵巢，囊内含巧克力样陈旧性血液，直径一般为5-6cm，多与周围组织紧密粘连。声像图表现为圆形或椭圆形无回声区，其内可见细密光点，当内部出现血凝块时，回声可不均匀。彩色多普勒：周边可见血流信号，内部无血流信号。,3.卵巢囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤之一，肿瘤直径一般5-6cm。内容物由2-3个胚层的多种
13、成熟组织所形成。声像图表现：超声表现错综复杂，具有下列特异性征象：脂液分层征，面团征，瀑布征或垂柳征，星花状，壁立结节征，多囊征，杂乱结构征，线条征。,4.卵巢浆液性囊腺瘤 主要发生于生育年龄，囊肿大小不一，表面光滑，可分为单纯性及乳头状两种，前者囊壁光滑，多为单房，后者有乳头状物向囊内突起。单纯性浆液性囊腺瘤：肿瘤直径约5-10cm，呈球形，有光滑清晰的边界，囊壁纤薄，内呈无回声区，多房性内有光带。浆液性乳头状囊腺瘤：肿瘤呈圆形或椭圆形，可有单房或多房，囊壁光滑，囊壁内有大小不一的局限性光斑或乳头状光团结构向囊内突起，乳头状突起之间常有砂样钙化小体。,浆液性囊腺瘤,5.黏液性囊腺瘤： 多为单
14、侧多房性，囊肿表面光滑，内含黏液性液体，可见有乳头生长于囊壁处，一般囊肿体积均较大。 声像图表现：肿瘤体积较大，呈圆形或椭圆形无回声区，多为单侧性，囊壁呈均匀厚壁型，无回声区内可见细弱光点及分隔光带，呈多房结构，房腔大小不一，有乳头状物生长时，可见局限性光团凸向囊腔内。,（九）卵巢癌 声像图表现：肿瘤形态多不规则，轮廓模糊，边缘回声不整，内部回声强弱不等，呈杂乱光点或融合呈光团，或均匀性回声内出现不规则的无回声区，后方可有轻度衰减，常伴有腹水征。彩色多普勒检查，肿瘤部位血流信号丰富，血管分布不规则，血流具有高速低阻特征。,患者，女，36岁，因不规则阴道出血就诊超声检查发现盆腔右侧囊实性包块，约
15、61*52*46mm，内可见不规则的无回声区。CDFI:包块内可见血流信号。术后病理：卵巢浆液性交界性肿瘤伴局部恶变。,（十）黄体破裂临床表现： 其症状与异位妊娠酷似，但患者无停经史，腹痛常发生于月经前，不一定有阴道出血，妊娠试验阴性。,超声检查： 子宫大小正常，宫内无妊娠囊声像；于一侧探及肿块声像，不规则，边界不清晰，部分内部可见不规则无回声区；部分患者不一定可探及肿块声像，仅表现盆腔积液，依出血量多少盆腔局部少量液性暗区至盆、腹腔较明显液性暗区；部分患者可于卵巢一侧探及塌陷囊状无回声区，其连续性不完整。超声鉴别诊断：需与异位妊娠、炎性包块等相鉴别。,（十一）卵巢肿块蒂扭转临床表现： 表现为
16、一侧腹部突发疼痛，腹肌紧张，妇科检查可触及包块，触痛。超声检查： 盆腔一侧可探及中等大小无回声团块，囊壁厚薄不一，完全扭转时由于出血坏死所致，无回声区内可见细小点状回声或絮状回声，透声较差，由于扭转后囊肿张力大，大多呈圆球状，加压后不变形，彩超显示囊肿壁无明显血流信号（扭转后血运障碍）。部分患者可在囊肿一侧探及条状或长团块状回声，为扭转的蒂部。,超声鉴别诊断： 需与异位妊娠、炎性包块等相鉴别。在进行超声检查时，扭转的蒂部回声常常杂乱无法辨识，但结合临床，根据急腹症及附件区高张力囊肿可提示囊肿扭转，彩超可观察囊壁血运情况更具有诊断价值。,（十二）急性盆腔炎1.临床表现： 病人有明显感染症状，下腹
17、部疼痛，腹肌紧张，压痛，阴道分泌物增多，白细胞增高。脓肿形成时可发热，局部穿刺可抽出脓液。,2.二维超声图像：（1）、急性子宫内膜炎、子宫肌炎：多见于产后，不全流产或宫腔操作后，部分可见于子宫内膜癌伴感染。 轻度：子宫无改变或略增大，内膜回声略增高。重者：子宫增大，壁厚，宫腔内少量积液。伴有附件炎和盆腔积液的表现。,（2）、急性附件炎：轻度：经腹超声无明显变化，阴道超声可见输卵管轻度增厚。重度：双侧输卵管增粗，管壁回声增强增厚。卵巢增大，盆腔可有积液。（3）、盆腔积脓：盆腔内可见不规则的不均质包块，内部可有囊实混合回声，后方回声增高，子宫可显示不清。,输卵管积水,输卵管卵巢脓肿,慢性输卵管卵巢炎,彩色血流显示 急性炎症期，子宫及炎块血供丰富、静脉扩张而彩色显示丰富，动脉阻力明显下降。 需与恶性病变相鉴别。,患者，女性，42岁，系因体检发现盆腔包块1+周入院，超声检查：盆腔右侧探及大小为98*66mm的混合回声区。术后病理显示炎性包块。,谢谢！,
