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1、新生儿坏死性小肠结肠炎,1,概述,新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）为一种获得性疾病，由于多种原因引起的肠黏膜损害，使之缺血、缺氧的因素，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。主要在早产儿、低体重儿及患病的新生儿中发生，以腹胀，便血为主要症状，其特征为肠黏膜甚至为肠深层的坏死，最常发生在回肠远端和结肠近端，小肠很少受累，腹部X线平片部分肠壁囊样积气为特点，本症是新生儿消化系统极为严重的疾病。,2,病因,1、胃肠道功能不成熟主要发生于早产儿及低体重儿，发育未成熟的胃肠道分泌胃液及胰液降低，使得细菌在胃肠道内繁殖，早产儿肠蠕动减慢有延长细菌在肠道内繁殖的时间，加重了细菌感染引发的炎症。,3,
2、病因,2.肠道供血不足如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等。3.饮食因素如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠黏膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气。4.细菌感染如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠黏膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。,4,危险因素,早产围产期窒息呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症,贫血交换输血先天性胃肠道畸形慢性腹泻非母乳的配方奶鼻-空肠喂养高渗配方乳喂养量过多增加过快流行期间住院坏死性细菌肠道移位,5,临床表现,男婴
3、多于女婴，以散发病例为主，无明显季节性，出生后胎粪正常，常在生后23周内发病，以210天为高峰，在新生儿腹泻流行时NEC也可呈小流行，流行时无性别，年龄和季节的差别。1.腹胀和肠鸣音减弱患儿先有胃排空延迟，胃潴留，随后出现腹胀，轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱，甚至消失，早产儿NEC腹胀不典型，腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症状，对高危患儿要随时观察腹胀和肠鸣音次数的变化。,6,7,临床表现,2.呕吐患儿常出现呕吐，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁，部分患儿无呕吐，但胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。3.腹泻和血便开始时为水样便，每天56次至10余次不等，12天后为血样便，
4、可为鲜血，果酱样或黑便，有些病例可无腹泻和肉眼血便，仅有大便隐血阳性。,8,临床表现,4.全身症状NEC患儿常有反应差，神萎，拒食，严重者面色苍白或青灰，四肢厥冷，休克，酸中毒，黄疸加重，早产儿易发生反复呼吸暂停，心律减慢，体温正常或有低热，或体温不升。,9,辅助检查,1.周围血象白细胞计数增高，分类核左移，血小板减少。2.血气分析和电解质测定可了解电解质紊乱和酸中毒程度，指导液体和静脉营养液的治疗。3.粪便检查外观色深，隐血阳性，镜检下有数量不等的白细胞和红细胞，大便细菌培养以大肠埃希杆菌，克雷白杆菌和铜绿假单胞菌多见。,10,辅助检查,4.血培养如培养出的细菌与粪培养一致，对诊断NEC的病
5、因有意义。5.腹部X线平片检查X线平片显示部分肠壁囊样积气对诊断NEC有非常大的价值，要多次随访检查，观察动态变化。,11,12,诊断,存在引起本病危险因素的小儿，一旦出现相关的临床表现及X线检查改变，即可做出较肯定的诊断。,13,治疗,治疗上以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、供给营养及对症为主。近年来由于广泛应用全静脉营养，加强支持疗法，使本病的预后大大改善。1.禁食（1）禁食时间 一旦确诊应立即禁食，轻者510天，重者1015天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。（2）恢复进食标准 腹胀消失，大便潜血转阴，腹部X线平片正常，一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状，则需再次禁食。（3
6、）喂养品 开始进食时，先试喂5%糖水，23次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。,14,治疗,2.静脉补充液体及维持营养禁食期间必须静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，供给营养。（1）液量 根据日龄每日总液量为100150ml/kg。（2）热卡 病初保证每日209.2kJ/kg（50kcal/kg），以后逐渐增加至418.4502.1kJ/kg（100120kcal/kg）。其中40%50%由碳水化合物提供，45%50%由脂肪提供，10%15%由氨基酸提供。（3）碳水化合物 一般用葡萄糖周围静脉输注。（4）蛋白质 输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下，有利于蛋白质
7、的合成。（5）脂肪 常用10%脂肪乳注射液输注。（6）电解质 应监测血电解质浓度，随时调整。（7）其他 各种微量元素及维生素,15,治疗,3.抗感染常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素，也可根据培养药敏选择抗生素。4.对症治疗病情严重伴休克者应及时治疗，扩容除用2：1含钠液外，还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。5.外科治疗指征肠穿孔、腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。,16,1护理要点,(1)对禁食714d，恢复喂养从水开始逐渐增加奶量及浓度。(2)促进患儿的舒适，防止腹胀、维持水电解质平衡、预防感染。(3)做好并发症的观察，及时发现早期征象。(4)做好病情解释，
8、使家长积极配合治疗。,17,2护理措施,针对患儿可能出现的护理问题，采取相应的护理措施。(1)感染的预防：维持患儿体温正常，无坏死性肠炎的症状和体征，如：胃引流液增多、严重腹胀、呼吸暂停、昏睡、苍白或休克症状、血糖不稳定、大便隐血或肉眼血便等。,18,2护理措施,将患儿安置在适宜的床单元，保持室温在2224，相对湿度55%65%。密切观察体温变化，4h测量体温1次，并记录体温曲线。体温高于38，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。每个班次测量腹围1次，观察有无腹胀及有无肠鸣音；观察胃液残留量及引流液的性状。,19,2护理措施,腹胀明显者行胃肠减压，插胃管进行间歇性低压抽吸。 遵医嘱禁食714d，
9、胃肠减压期间做好口腔护理；腹泻患儿注意臀部护理，每次便后用温水洗净臀部，涂护臀霜等，减少大便对皮肤的刺激，保持臀部皮肤的完整性，预防臀红。 遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染。 严格记录患儿24h液体出入量。 持续心电监护，每小时评估小儿皮肤颜色，注意观察患儿有无苍白、昏睡及休克的症状及体征。,20,2护理措施,监测有关的实验室检查，血、便常规、大便隐血试验、血气、血糖等异常情况及时汇报医生。因存在严重败血症的危险，故密切观察病情变化，及时采取适当的干预措施。,21,(2)促进患儿的舒适感：住院期间患儿腹胀不明显，疼痛可以忍受，常处于安静状态。仔细观察患儿腹部饱满度，腹胀消退情况及引流物的颜色、性
10、状和量，以及小儿的精神反应。对烦躁哭闹的患儿给予镇静药。如患儿腹胀明显立即行胃肠减压，做好胃肠减压护理。注意避免拥抱婴儿及触摸腹部，腹胀时不要包尿布或让患儿俯卧，避免碰压腹部，可取侧卧位。保持室内安静，护理操作集中进行，避免不必要的操作，尽量减少对患儿的刺激。,22,(3)维持水及电解质平衡：由于禁食、胃肠引流、液体丢失过多及补充不足可导致水及电解质紊乱，住院期间保持患儿出入量平衡，体重稳定。严格记录患儿24h出入量：准确记录出入量，称量尿布重量、测引流量和呕吐物的量；按医嘱输液，合理安排补液速度和预估补液量，保证出入量平衡。监测体重变化：每天同一时间同一体重秤测量体重，在体温单上绘制体重曲线
11、，体重下降每天最多不超过体重的1%2%，早产儿最多不下降体重的15%20%，足月儿最多不下降体重的5%10%。评估患儿不显性失水的情况，例如早产儿、光疗的患儿、辐射暖箱的患儿、体温升高的患儿不显性失水明显增加，遵医嘱补液量一般酌情增加，例如光疗的患儿一般增加20%30%，辐射暖箱的患儿一般增加20%50%。,23,减少患儿不显性失水的方法：保持适宜的环境温度2224，相对湿度55%65%；使用新生儿暖箱，防护罩，或用保鲜膜覆盖在辐射式暖箱上，保持局部环境的适宜湿度；防止蒸发、辐射、传导、对流造成的水分丢失。监测大便情况,仔细观察，记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时，正确留取
12、大便标本送检。观察尿量和尿的颜色，监测尿的比重：每天尿量不少于13mlkg，尿比重为1.0081.012。每24h观察皮肤黏膜及囟门：保持皮肤弹性好，黏膜湿润，囟门张力正常。补液的护理：建立良好的静脉通路，保持药物及液体及时进入，并根据病情调节点滴速度。,24,2护理措施,(4)加强营养支持：满足机体需要量，体重保持稳定或增加(每天增加1530g)，能耐受静脉补充必要的营养。禁食期间给予静脉补充必要的营养，监测血电解质及有关的生化指标。测定胃液引流量，监测肠鸣音，并按医嘱进行补充。每天监测体重变化，每天同一时间用同一体重秤测量体重。过早进食可使症状复发。恢复期特别要注意食物的种类和性质，从流质
13、逐渐过渡到正常饮食。新生儿患者恢复喂养从水开始，再喂稀释的奶，逐渐增加奶量和浓度。禁食较久者在控制败血症的基础上给予静脉高营养液。,25,2护理措施,(5)预防并发症：腹膜炎、肠穿孔，减轻消化道负担，促进其恢复正常功能，住院期间不发生严重的并发症。密切观察病情，及时发现肠梗阻、肠穿孔、肠出血的早期症状：发现有严重腹胀、引流液增多、血便、频发呼吸暂停等症状或体征时，应立即与医生取得联系。当患儿面色苍白或有休克的症状及体征，心率过快或过缓、血压下降、末梢循环衰竭时，立即通知医生组织抢救，应迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。观察患儿有无凝血障碍的表现：皮肤是否有瘀斑、注射部位是否有渗血、有无呕血、便血、血尿等凝血障碍等表现；监测凝血因子的实验室检查结果，有异常时及时汇报医生。监测腹膜炎的症状和体征：如腹肌紧张、心动过缓、体温过低,26,预防,1.预防早产。2.提倡母乳喂养，必须人工喂养的患儿采用每次少量增乳量的喂养方案以降低发生NEC的风险。预后新生儿坏死性小肠结肠炎预后差，其死亡率高，约在10%30%的范围不等。肠道狭窄的发生率为20%25%。,27,
